南通卫生局关于慢病管理Word格式文档下载.docx

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1．开展慢病发病登记报告工作，建立健全本单位登记报告管理组织与登记报告制度；

2．及时、准确、完整地填写报告卡，指定专门部门或人员审核并按程序报告；

3．协助疾病预防控制机构开展登记报告工作的质量控制和相关调查；

4.发现监测工作中存在的问题，及时反馈给当地疾病预防控制机构。

（三）基层医疗卫生机构

1.社区卫生服务中心（中心卫生院、乡镇医院）

（1）开展辖区内慢病发病登记报告工作，建立健全本单位登记报告管理组织与登记报告制度；

（2）及时、准确、完整地填写报告卡，指定专门部门或人员审核并按程序报告；

2、乡镇卫生所

（1）负责辖区内慢病登记报告信息的收集、整理和汇总，按时上报县级疾控机构。

（2）开展多种形式的质量控制，对辖区内报告工作进行培训和指导，定期检查所管辖村医的工作质量；

（3）对县级疾病预防控制机构要求核实的病例进行入户或电话调查；

（4）发现监测工作中存在的问题，及时反馈给县级疾病预防控制机构。

3.社区卫生服务站

（1）收集辖区内新发慢病个案信息，上报社区卫生服务中心或乡镇卫生院；

（2）协助社区卫生服务中心（乡镇卫生院）对需要核实的病例进行入户或电话调查。

（四）疾病预防控制机构

1．市疾病预防控制中心

（1）制定、修订辖区慢病发病登记报告实施方案和计划；

（2）协助卫生行政部门进行全市慢病发病登记报告工作的组织实施；

（3）在辖区内组织开展登记报告工作培训，提供技术指导；

（4）定期对辖区各县（市、区）报告工作进行现场督导和质量控制；

（5）协助卫生行政部门开展辖区内慢病登记报告工作的考核和评估；

（6）负责全市慢病登记报告信息的收集、汇总、分析、报告和反馈，撰写年度分析报告，并报上级疾控机构和同级卫生行政部门。

3．县级疾病预防控制机构

（1）制定本辖区慢病登记报告工作计划和实施方案，指导辖区内各级医疗卫生机构开展登记报告工作；

（2）建立健全相关制度，包括例会制度、质量管理制度、档案管理制度等；

（3）定期对报告机构和报告人员开展技术培训；

（4）对辖区报告单位的工作进行督导检查，定期开展居民漏报调查和医院漏报调查，及时反馈质量控制结果；

（5）负责辖区发病登记报告资料的审核、整理、汇总，按时上报各类统计报表和数据库，并对各种原始资料进行管理；

（6）协助卫生行政部门对报告单位进行考核和评价；

（7）做好本辖区登记报告数据的统计分析，撰写年度分析报告，并报上级疾控机构和同级卫生行政部门。

二、信息登记报告

（一）报告内容

1．报告病种和对象

我市慢病发病登记报告的病种为国际疾病分类第十版（ICD-10）所规定的高血压、糖尿病、恶性肿瘤及中枢神经系统良性肿瘤、冠心病和脑卒中；

报告对象为我市户籍人口中的新发病例。

2.报告单位和报告人

各级医疗卫生机构均为报告单位，各级医疗卫生机构医务人员为报告人。

（二）报告方法

慢病新发病例在就诊或死亡时报告单位应使用《江苏省慢病病例登记报告卡》（附录1，以下简称报告卡）进行登记报告，报告卡填写说明要求和填写要求见附录2，高血压病人因为数量较多可以不填《报告卡》，只填写登记簿。

1.新发病例报告

（1）县及县以上医疗机构

对于在本医疗机构就诊的慢病初诊病人（我市户籍人口），首诊医师应详细填写报告卡，并在病人病历、门诊日志或病史首页上注明“XX病新发已报”。

发现在其他医疗机构已经确诊但尚未报告，在本医疗机构初次就诊的慢病病人，首诊医师也应填写报告卡。

一人患多种疾病时应分别报告。

医疗机构负责登记报告的部门应指定专人负责每个工作日收集报告卡，收集报告卡后逐张检查填写质量，不合格者应立即退回补填，填写合格者应登记入《南通市县及县以上医疗机构慢性非传染性疾病发病报告登记表》（附表1），并在每月10日之前将上月所有报卡和《南通市慢性非传染性疾病统计月报表》（附表4）报送所在县（市、区）的疾病预防控制机构。

（2）社区卫生服务中心（中心卫生院、乡镇医院）

在社区卫生服务中心或乡镇卫生院初诊的慢病病人（我市户籍人口），或发现在其他医疗保健机构已经确诊但尚未报告的慢病病人，首诊医师应填写报告卡，并在病人病历、门诊日志或病史首页上注明“XX病新发已报”，表示病例已报。

社区卫生服务中心或乡镇卫生院的预防保健部门负责定期收集本院和辖区内各社区卫生服务站（村卫生室）慢病新发病例的报告卡，整理核实后填写《南通市乡（镇）街道医疗单位慢性非传染性疾病发病报告登记表》（附表2），于每月10日前将报告卡和《南通市慢性非传染性疾病统计月报表》（附表4）寄送县（市、区）疾病预防控制机构。

（3）社区卫生服务站（村卫生室）

社区卫生服务站（村卫生室）的医生发现辖区内慢病病例应立即同保存的已有病人名单进行核对，发现未报的病例需进行调查，核实诊断后填写发病报告卡，并在每月5日前将报卡寄、送至所属社区卫生服务中心。

2．更正诊断报告

报告单位医师在发现病人原先诊断需要修改或更正时，应重新填写报告卡报告病人现在诊断情况，并在报告卡上的“订正卡”处打“√”。

3．死亡病例报告

（1）医疗机构死亡病例

对于在医疗机构内死亡，根本死因为慢病的病例，经治医师除填写《居民死亡医学证明书》外，还需填写报告卡相关内容。

未报发病的死亡病例：

若死者以前曾经被诊断为慢病但没有报告，或者在初诊时就因慢病而死亡（如心血管事件、糖尿病急性并发症抢救无效），经治医师应详细填写发病报告卡的有关内容，包括病人最初诊断名称、诊断时间和诊断单位等（如初诊即死亡者则填写本次就诊信息），同时填写死亡时间和死亡原因，并在报告卡上的“发病卡”和“死亡卡”处同时打“√”。

已报发病的死亡病例：

对于确定已经报告过慢病发病的死者，经治医师只需填写病人的基本信息以及本次诊断名称、死亡时间和死亡原因等信息，并在报告卡上的“死亡卡”处打“√”。

（2）家中死亡病例

对于家中死亡者，所在地社区卫生服务站或村卫生室的医生在上门核实信息填写死亡原因调查表时，如果发现死者曾经被诊断为慢病而没有报告时，则应该详细询问家属诊断时间、诊断名称、诊断依据和诊断单位等信息，填写在报告卡上，同时填写死亡时间，并在报告卡上的“发病卡”和“死亡卡”处同时打“√”后上报所属社区卫生服务中心或乡镇卫生院。

对于确定已经报告过慢病发病的死者，社区卫生服务站（村卫生室）的医生不需再填写慢病报告卡，而由社区卫生服务中心（乡镇/街道卫生院）的医生根据死亡原因调查表判定根本死因，填写死者的基本信息、死亡时间和死亡原因，并在报告卡上的“死亡卡”处打“√”后报区（县）疾病预防控制机构。

（3）死亡病例补充发病报告

对死因登记系统中根本死因为慢病，而没有发病报告信息的病例，应进行补充报告。

社区卫生服务中心（乡镇卫生院、所）防保医生和县（市、区）疾病预防控制机构每季度至少一次将辖区死因登记信息系统中根本死亡原因为慢病的病例和发病登记报告资料进行核对，如发现根本死因为慢病并且在1年内死亡者，无发病报告信息者，应填写《南通市慢病死亡病例补充发病报告数据核对表》（附表5），并通知社区医生或村医生上门调查了解情况，补填慢病报告卡。

如果死者发病信息实在无法获得，应根据《居民死亡医学证明书》的内容使用报告卡进行死亡补发病报告，并在诊断依据“死亡补发病”处打“√”，死亡补发病时诊断时间和死亡时间相同。

（三）疾病编码

报告卡的疾病编码统一使用《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本》（ICD-10），肿瘤病例可同时使用ICD-O进行编码。

报告卡由县及县以上医疗机构和县级疾病预防控制机构统一编码，其他具备编码能力的医疗机构也可自行编码。

（四）信息反馈和交换

县级疾病预防控制机构每个月收集报告卡后应及时进行整理，对辖区内跨区报告病例或外地病例报告卡使用《南通市慢性非传染性疾病登记病例反馈表》（附表3）进行反馈或交换。

1.本辖区内跨乡镇/街道报告病例信息和数据库应及时反馈至其住址所在地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院；

2.对于户籍在我市其他县（市、区），且非本地常住人口病例，反馈表、报告卡和数据库应定期交换至其户籍所在的县（市、区）疾病预防控制机构。

（五）重复报告处理

1.重复报告判断标准

因慢病病人常重复就诊，容易出现重复报告的现象。

如经核实的同一患者有两张或两张以上报告卡，疾病诊断完全一致，并且可以排除新发疾病（如急性心肌梗死和脑卒中28天以内的多次发作），恶性肿瘤的继发，即可认为是重复卡。

重复报告判定标准及处置详见附录3。

2.重复报卡处理

经核实确为重复报卡应先检查原有信息是否需要补充或修改，然后在重复卡上写上原报告卡卡号，注明“重复”字样另行保存。

3．查重

（1）各级医疗机构每季度对本单位的慢病报告数据库进行一次查重工作，对于按照判断标准确定为重复报卡者可直接在系统中进行合并修改或删除；

社区卫生服务中心（乡镇卫生医院）查到可疑重复卡，应通知患者所在地区社区卫生服务站或村卫生室进行核实。

（2）县（市、区）疾病预防控制机构每季度对慢病报告数据库进行一次查重工作，确定为重复报卡者可直接在系统中进行合并修改或删除；

如为可疑重复卡，应通知患者所在地区社区卫生服务中心或乡镇卫生院进行核实，确认重复后再行处理。

（六）报告流程及时间

慢病发病登记报告采取逐级上报的方式：

1.医疗机构、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）每月10日前向县（市、区）疾病预防控制机构上报上一月的发病登记月表报、报告卡和原始数据库；

2.县级疾病预防控制机构在每月20日前将月报表（附表4）和数据库报市疾病预防控制中心，并在每年2月1日前将上一年度数据库报送市疾病预防控制中心。

3.市疾病预防控制中心按省疾病预防控制中心要求及时上报有关报表和数据。

三、信息管理

各报告单位和县（市、区）疾病预防控制机构应制定报告资料信息管理制度，并指定专人负责慢病发病登记报告信息管理工作，要确保报告信息资料安全。

（一）资料交接与反馈

1.报告卡交接

县级疾病预防控制中心应与辖区各报告单位间应建立报告卡交接的签收审核制度，每次交接时由专人对所接收报告卡的数量和填写质量进行检查核对，并填写交接登记表。

2.反馈及交换

对于县（市、区）辖区内跨乡镇/街道报告的病例，县级疾病预防控制机构应及时将病例信息和数据库反馈至病例常住地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院。

外地病例报告卡和数据库应交换至其常住地疾病预防控制机构，并做好反馈和交换记录。

患者户籍迁出原乡镇或本县的，应将发病数据及时反馈或交换。

（二）资料保存

各报告单位和县（市、区）疾病预防控制中心，应妥善保存慢病发病登记报告相关资料。

报告卡和各种报表需有序放置，便于检索和核对。

报告卡、登记簿和报表等原始资料需按档案管理要求长期保存。

（三）信息利用及发布

慢病发病死亡报告资料实行辖区内共享的原则，辖区内各相关医疗单位、肿瘤防治部门、疾控中心等可以信息互通，相互验证、补充，实行资源共享。

慢病发病登记报告信息管理和使用必须遵守国家有关法律、法规以及当地卫生行政部门有关规定，不得擅自对外提供个案信息资料和发布有关数据。

其它部门或机构查询发病登记资料，须经卫生行政部门书面批准，同时注明使用目的、查询范围、时段和类别。

四、质量控制

（一）过程质量控制

1．各地应根据本规范制定本地区登记报告计划和具体实施方案；

2.卫生行政部门将发病报告纳入工作考核范围，定期组织考核评估；

3.疾病预防控制机构和各报告单位建立健全登记报告制度、资料管理制度、质量控制、信息交流和反馈制度；

4．定期组织对辖区内登记报告单位和报告人员进行技术培训，每年至少开展培训1次；

5．各报告单位和县级疾病预防控制中心定期对登记报告结果进行抽样复核，抽取一定比例的登记报告对象资料进行重复调查，对报告结果进行逻辑性校验，每年抽取比例不低于5%；

6．各报告单位和县级疾病预防控制中心定期对登记报告数据录入情况进行审核，每年抽取比例不低于10%；

7.县级疾病预防控制中心定期抽取报告卡进行ICD编码检查，及时发现存在的编码逻辑错误，每年抽取比例不低于10%；

8.县级疾病预防控制中心定期对报告单位开展技术指导和漏报调查工作，对报告单位技术指导和漏报调查每年不少于2次，居民漏报调查每3年至少进行一次；

9.市疾病预防控制中心定期对所属县（市、区）登记报告工作进行督导检查，每年不少于1次；

10.各级疾病预防控制机构每年需对辖区上年度登记报告工作情况进行总结，并收集当年人口信息等基础数据分析年度资料，撰写年度分析报告报上级疾控机构和同级卫生行政部门。

（二）资料质量控制

1.慢病报告发病率不低于同期死因监测系统相应病种报告死亡率；

2.报告卡、月报表及数据库按报告时限要求及时率达到95%以上；

36.%塞____________________________________________________________________________________________________________________________1．报告卡审核率大于95％，报告卡填写错误或不完整、诊断填写不规范或有逻辑错误者比例不超过5％；

4.录入及时率和录入正确率大于95％；

5.疾病分类编码错误比例不超过5%；

6．数据库报告卡重复率不高于5%。

五、附件

附录1主要慢病发病报告技术流程

附录2慢病病例登记报告卡；

附录3报告卡填报要求和说明；

附录4重复报告卡判断标准及处置原则

附录5相关表格

表1南通市县及县以上医疗机构慢性非传染性疾病发病报告登记表

表2南通市乡（镇）街道医疗单位慢性非传染性疾病发病报告登记表

表3南通市慢性非传染性疾病登记病例反馈表

表4南通市慢性非传染性疾病统计月报表

表5南通市慢病死亡病例补充发病报告数据核对表

附录1：

主要慢病发病报告技术流程图

县级及以上医院

发现初诊病例

防保部门收集报告卡，

及时审核、登记、汇总

临床医生填写

慢病发病报告卡

※

其他医院漏报病例

社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）发现初诊病例

县级疾控中心审核、反馈、汇总、分析、交换

主管医生填写

防保医生收集报告卡，及时审核、登记、汇总

※

省疾控中心

质量控制、

汇总、分析

市疾控中心

社区服务站、村卫生室发现病例

防保医生核实、填写

报告卡、汇总、录入

当地社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）

居民漏报调查

发现漏报病例

所属县（区）疾控中心

非本辖区卡片

县级疾控中心核对死

因系统发现的漏报病例

街道、镇卫生院（社区卫生服务中心）数据、核实

防保医生面访核实、修改数据库及卡片

※防保医师审核慢病发病报告卡时发现的不符合填写要求的卡片应退回；

在收集、审核《居民死亡医学证明书》时，发现需要报告的慢病（目前暂时定为肿瘤）导致死亡的病例，如未报发病的，应及时与主管医师联系，对满足报病条件的要求补报。

附录2：

慢病登记报告卡样式

备注：

报告新发病例，高血压按血压值分级

附录3：

报告卡填报要求和说明

1．报告病种：

高血压、糖尿病、恶性肿瘤及中枢神经系统良性肿瘤、冠心病和脑卒中。

2．报告对象：

南通市户籍人口和常住人口（居住1年以上）的新发慢病病例。

3.填写要求：

（1）按报告卡项目逐项完整、正确填写，病史能提供的信息均不得漏项；

（2）字迹整洁清楚，易于辨认；

4.填报说明：

（1）对于新发生（新发现）的慢病病人，填写时应在报告卡“发病卡”空格处打勾；

报告死亡时须填写死亡日期和死亡原因，并在报告卡“死亡卡”处打勾；

如新发病例在报告时已死亡，请在报告卡“发病卡”和“死亡卡”处同时打勾。

（2）“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚年龄减二岁，已过生日者为虚年龄减一岁，未满一岁者填写0岁。

（3）“工作单位”应填报患病前从事上述具体工种所在的单位全称；

（4）填写具体职务时须注明单位性质和工种类别，不能只填写工人或干部等。

如工人，需写上具体从事织布、油漆、通下水道、修理汽车等工作；

如曾从事不止一项工作，以时间长、影响大的为准；

学生需说明是大、中、小学生。

（5）“诊断日期”是患者指第一次被医生诊断为所报病种的日期。

（6）“诊断依据”可依据患者的检查情况多选，在相应诊断依据旁的处打勾即可。

（7）如果已经报告的病例需要更正诊断，需重新填写报告卡，并在“订正卡”空格处打勾。

（8）ICD-10编码或ICD-O编码由各地疾病预防控制机构决定由报告者填写或是统一编码。

附录4：

重复报告卡判断标准及处置原则

一、重复报告卡判断标准

发现可疑重复报告卡时应着重核实患者的基本信息和疾病诊断，特别是姓名完全相同或音同字不同的病例。

如果无法判断是否为重复报告卡，则应上门或电话进行核实；

如果同时符合下列两项条件者即可认定为重复报卡。

1.基本信息相同：

患者的姓名、性别、出生或死亡日期、地址等信息均相同；

2.疾病诊断相同，但需注意的是：

（1）急性心肌梗死及脑卒中判定新发期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第二次急性发作均不作再次新发病例，如28天后有新发展或急性发作则需重新报告；

（2）肿瘤患者需原发部位相同，并排除肿瘤继发、转移，或多部位原发方可认为重复报告。

（多部位原发肿瘤病例定义：

同一患者不同部位/器官的两个或更多的独立原发肿瘤，而不是扩散、复发或转移的，并排除系统性/全身性或多灶性肿瘤（如淋巴瘤、白血病、卡波氏肉瘤、膀胱多灶性肿瘤）。

二、重复报告卡处置原则

（一）未录入计算机的重复报告卡

1.确认为同一患者的在重复报告卡上写上“重复”字样，并注明原报告卡号后另行存放；

2.如重复报卡和原报卡内容略有不同，则需在计算机系统中进行对原有信息进行修改和合并，修改原则为：

（1）原报卡没有而重复报卡有的信息需对原有数据进行补充；

（2）原卡和重复卡都有的信息则保留最详细的信息，如疾病诊断或病理类型；

（3）诊断时间不同时保留最早一次诊断日期；

（4）诊断依据不同时保留最高级别的诊断依据；

（5）疾病分期不同时保留最早期的分期，因为可能为疾病发展而致；

（二）数据库中的重复报卡

各级疾病预防控制机构和报告单位应定期在（每季度至少一次）计算机信息系统中进行区域内的查重剔重工作，按照重复报卡判断标准确定为重复者可直接在计算机系统中进行合并、修改或删除（原则同上）；

附录5.相关表格

表1：

南通市县及县以上医疗机构慢性非传染性疾病发病报告登记表

______年_____月

___________县（市、区）___________医院

编号

患者姓名

性别

出生日期

地址

门诊号/

住院号

诊断名称

诊断

依据#

诊断日期

报告科室

报告医师

报告日期

备注

注：

#“诊断依据”填写以下序号：

1.临床；

2.X线、超声波、内窥镜、CT；

3.手术、尸检（无病理）；

4.生化、免疫；

5.细胞学、血片；

6.病理（继发）；

7.病理（原发）；

8.尸检（有病理）；

9.不详；

0.死亡补发病。

表2：

南通市乡（镇）街道医疗单位慢性非传染性疾病发病报告登记表

___________县（市、区）___________乡（镇）街道___________

诊断医院

（非本院诊断时填写）

诊断结果

报告人

#“诊断依据”填写以下序号（可填写多个）：

2.X线；

3.心电图；

4.超声波；

5.内镜；

6.CT、MRI；

7.手术；

8.生化、免疫；

9.病理；

10.细胞（骨髓片）；

11.尸检（有病理）；

12.死亡补发病；

13.其他（请注明）；

14.不详

表3：

南通市慢性非传染性疾病登记病例反馈表

反馈地区：

______________________________________