静脉治疗管理Word文档格式.docx

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不得在置有静脉输液导管的一侧肢体上端使用血压袖带和止血带，但可以在中长导管所处位置远心端使用。

对接受了乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫、或带有瘘管病人的患侧上肢或对具有其它输液禁忌症病人进行静脉置管，在实施上肢结扎止血带操作前应咨询医生并遵医嘱执行。

（九）外周静脉短导管、中长导管、中心静脉导管和钢针都应采取防止针刺伤的安全防护措施，如使用安全型导管、禁止双手回套针帽、按要求处理医疗锐器等。

（十）应采用剪刀或电动剪毛器剃除毛发，不应使用刮毛刀、脱毛剂。

（十一）实施外周静脉置管操作的护士必须持有护士执照；

实施PICC导管（50cm~70cm）置管操作的必须是PICC专科护士，经股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉入路行中心静脉导管操作、植入式输液港操作均应由执业医师完成。

（十二）实施静脉置管的护士必须经过专门培训，全面理解解剖、生理和血管评估技术，并掌握穿刺工具的使用方法及合理选择。

（十三）中心静脉导管置入后应班班评估交接，评估内容包括导管外露长度、穿刺点局部有无渗血渗液、导管是否通畅、敷料是否完整无卷曲脱落等，如有异常，应及时联系团队中的其他人员共同处理，并在护理记录单中详细记录全过程。

三、穿刺部位选择和输液工具评估

（一）静脉治疗护士应根据患者身体状况、年龄、诊断、血管条件、输液工具使用史及治疗类型等选择穿刺部位及输液工具。

穿刺部位评估包括对既往静脉穿刺和相应的静脉损伤的评估。

（二）静脉输液使用钢针时，宜用于单次或短期给药，腐蚀性及强刺激性药物不宜使用钢针输注。

（三）外周静脉短导管（小于或等于7.5cm）用于外周静脉输液，留置时间为72~96h。

持续腐蚀性药物治疗、肠外营养、pH值低于5或高于9的液体和药物、血管活性药以及渗透压大于600mosm/1的液体、大剂量补钾、危重病人抢救外周静脉条件不好、难以维持输液的患者，应采用PICC或CVC，必要时采用短导管一次性使用。

（四）下肢静脉不应作为成年人选择穿刺血管的常规部位（因有发生血栓和血栓性静脉炎的风险），穿刺部位应常规首选上肢远端部位，避开肢体弯曲部位，再次穿刺应位于上次穿刺点近心端。

穿刺部位应避开肢体弯曲部位，当穿刺部位在肢体弯曲部位或靠近弯曲部位时，应加用外固定，以利液体的正常输入。

因患者意识原因引起躁动，需行物理制动执行输液治疗时，实施物理制动保护性措施后要保证肢体正常的血液循环，并且不影响输液方式、速度、导管的固定。

护理记录应包括制动原因、制动种类和部位，制动引发并发症和患者反应。

（五）对接受了乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫，或带有瘘管病人的患侧上肢或对具有其它输液禁忌症病人，在其上肢放置短导管、中长导管、PICC导管前要咨询医生并按医嘱执行。

（六）在满足治疗方案、持续时间、护士能力前提下，应选择管径最细、长度最短，内径规格与血管匹配的导管，所有导管均应为不透X射线的，以便查明导管位置，导管插入长度应在护理病历中记录。

（七）放置PICC导管穿刺部位常规选择贵要静脉，肘正中静脉、头静脉。

完成穿刺位置最初准备后，在PICC导管置管操作前，应更换无菌的无粉手套。

（八）穿刺时局部麻醉的使用应建立在护士对患者详细评估的基础上。

（九）置入导管前护士应检查导管的完整性，一根导管只能尝试一次置管，中心静脉导管尖端应放置于上腔静脉下三分之一段到上腔静脉与右心房的连线处，经股静脉路径置入的中心静脉导管尖端应放置于胸部的下腔静脉之内，高于膈肌水平的位置。

（十）置管过程使用导入鞘、钢针和导丝导入导管时，不可将导管和导丝从钢针内退出，防止出现导管被切断或被穿破的情况。

（十一）为单个病人置管时的穿刺次数不应超过2次，以避免因多次不成功的穿刺造成对患者不必要的损伤和将来血管选择的有限性。

（十二）置入中心导管应将过程记录在护理病历中，包括置管日期、导管的长度、穿刺点的解剖位置和X片下导管尖端定位、操作者的身份等。

（十三）患者诉说与导管置入有关不适或疼痛，应对患者的治疗方案做出评估或拔除导管。

患者的主诉和随后的处置以及护理干预措施应记录在护理病历中，并通知医生。

四、消毒剂的使用

（一）可用于穿刺部位皮肤消毒剂：

酒精、碘酊的单方或合成制剂、洗必泰，可单用或合并使用。

优先选择含酒精和洗必泰或碘的配方消毒剂，如安尔碘。

（二）使用碘消毒必须用酒精脱碘，皮肤消毒之后应等待消毒液完全自然风干后进行血管穿刺。

五、穿刺部位的护理与维护

（一）外周静脉短导管、外周静脉中长导管不应常规用于采血。

（二）导管置入后或出现下列状态下均应立即在X线下确认导管尖端所处的位置：

如导管置入后患者感到疼痛或不适、冲管困难、导丝抽出困难、导丝抽出过程中打折或发现导管移位。

（三）接受化学药物治疗的患者，再次使用中心导管前应进行X线检查，明确导管的尖端位置并做记录，当发现尖端位置不在腔静脉时应通知医疗团体中其他人员，以取得合作。

（四）导管的固定：

最好使用导管固定器，定时取下消毒，严格执行无菌操作，观察穿刺点及皮肤的完整性，使用无菌胶带只能将其粘贴在导管的针座上，不能将其直接粘贴在导管与皮肤的接合处。

再次固定之前向外脱出的导管部分不应重新送入。

（五）敷料要求：

应使用高潮气通透率的半透膜敷料持续覆盖，至少每7d更换一次。

如敷料的完整性受到破坏，应立即更换。

纱布敷料及常规24-48h更换一次，如敷料的完整性受到破坏，应立即更换；

如纱布敷料与透明的半透膜一起，则应被视为纱布敷料每24-48h更换一次，敷料上的标记需注明的内容应包括置管深度、日期和时间、更换敷料的护士签名。

（六）输液装置的更换：

输液器应每隔24h更换一次，附加装置，如延长管与输液器一并更换。

有污染、输液产品或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换。

输全血或成份血时，无论先输注哪一个，都应在每一个单位全血和成份血输入后或每4小时更换一次输血装置和附加过滤器。

（七）冲管与封管：

定期予正压冲管、不相溶药物和液体前后应用0.9%氯化钠注射液冲洗导管。

最少量应为导管和附加装置容量的2倍。

中心静脉导管冲管注射器容器规格应大于10ml。

给药和输入液体前，如果遇到阻力或者抽吸无回血，护士应进一步确认导管的通畅性，不应强行冲洗导管。

（八）导管的拔除：

外周短导管应至少每72h更换，如疑有污染、出现并发症或中断治疗时应立即拔除。

导管拔除后应检查导管的完整性、长度和穿刺部位皮肤情况，并应用指压法压迫穿刺点直到止血，然后在穿刺点覆盖无菌敷料。

拔除外周-中长导管后，应贴无菌伤口敷料，并且每24小时评估穿刺点直到该部位上皮形成。

六、静脉输液相关并发症管理

（一）静脉炎：

是指静脉的炎症。

1、应采用国际标准量表来评判静脉炎的级别和严重性，并加以记录。

临床标准：

0级：

没有症状；

一级：

发红；

二级：

疼痛伴有发红；

三级：

疼痛伴有发红，条索状物形成、条索状的静脉；

四级：

疼痛伴有发红，条索状物形成，大于2.5cm，有脓液流出。

2、评为静脉炎发生后，应将治疗、护理措施及患者宣教记录在护理病历中。

3、静脉炎一旦发现应暂停输液，与医疗团队小组合作处理，必要时拔除输液通道。

4、外周短期导管撤除后应观察穿刺部位24小时，以便发现有无输液后静脉炎的发生。

如果患者出院，应给患者有关静脉炎发生的症状和体征宣教，并告知发生静脉炎后的处理流程。

（二）外渗与渗出：

是指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性或腐蚀性的药物或溶液进入周围组织。

1、应采用国际标准量表来评判外渗、渗出的级别和严重性，并加以记录。

1级：

皮肤发白，水肿范围的最大处直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛；

2级：

皮肤发白，水肿范围的最大处直径在2.5cm到15cm之间，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛；

3级：

皮肤发白、半透明状，水肿范围最小处直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感；

4级：

皮肤发白、半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色、有淤伤、肿胀，水肿范围的最小处直径大于15cm，可凹性水肿。

2、评为外渗或渗出后，应将治疗、护理措施及患者宣教记录在患者护理病历中。

包括活动、感觉、肢端血液循环情况等。

3、外渗一旦发现应暂停输液，与医疗团队小组合作处理，拔除通路。

安全输液操作规范

一、完善输液管理制度，提高操作安全性

常见的输液管理制度包括：

医疗安全不良事件上报制度、操作并发症处理流程、过敏性休克抢救流程、输液输血查对制度。

二、加强给药和药品管理，提高用药规范

（一）严格查对制度：

操作中严格执行三查七对和病人双向核对制作；

加强溶液质量检查，确保用药安全。

（二）药品管理：

药品分类存放及保管，并定期检查，避免药品失效或管制药品流失。

三、建立风险预警系统，提高对护理风险的预防能力

（一）加强护理人员理论及技能培训，提高专业技术水平。

（二）增强护理人员医德修养，提高服务意识。

（三）加强风险教育、正确认识病人与护士双方的权利义务：

护士在做任何操作前，应为病人提供必要的充分的信息，如操作的目的、可能出现的风险、需要配合的方法等。

（四）建立临床督导制度，加强临床护理质量监控。

（五）加强设备维修管理，定时巡检，及时发现安全隐患，

（六）建立职业化管理队伍，加强对临床一线的风险管理，及时了解政策环境变化，采取积极应对措施等，以积极预防风险事件的发生。

四、完善证据系统管理，提高输液操作中法律意识

护士在严格执行操作规程的同时要加强对相关护理证据的收集与管理，如：

护理记录、各类同意书，各类有护士签名的治疗执行单等。

五、选择合适的输液导管，确保患者安全

目前医院常用的临床输液的精密输液器中含有PVC（塑化剂），一方面，严重影响了药物的疗效，如乳剂、化疗药物、三升袋、肠内肠外营养液、特殊药物（如：

替硝唑、氯丙嗪和异丙嗪、胰岛素、安定、地塞米松、硝酸甘油、环孢素A、尿激酶、紫衫醇等）、血制品等；

另一方面，对儿童、妇女及哺乳期妇女等人群具有潜在的危害。

因此，针对性地使用精密输液仪器，可减少患者损伤。

静脉用药配制与使用操作规范

一、治疗室环境整洁，光线适宜

二、规范执行输液医嘱

根据病情合理安排输液计划，每瓶溶液内加入的药物应合理分配，并注意药物之间的配伍禁忌。

医生开具的医嘱有配伍禁忌的、超剂量的，应及时与医生联系，经更正无疑问后方可配制。

三、严格执行查对制度，输液医嘱及药物确保核对无误后方可配制

核对药物瓶签：

对药名、浓度、剂量和时间；

检查药液质量：

查药液是否过期、瓶盖有无松动、瓶身有无裂痕；

将输液瓶上下摇动2次，对光检查药液有无浑浊、沉淀及絮状物等。

四、配制药液使用的注射器等，使用前应检查其质量，包括生产批号、包装是否完好，是否在有效期内。

五、抗生素类及危害药物（包括抗肿瘤药物、免疫抑制剂等）的配制和肠道外营养及普通药物的配置应分开

肠道外营养药物等多种药物混合的静脉药物要严格按规定的加药顺序进行配置，不得随意改变。

需避光的药物必须加避光罩并使用避光输液器。

六、在配制过程中，应防止药液喷溅、渗漏引起的交叉污染。

配制化疗药物时应使用生物制台，必要时佩戴护目镜，备有化疗药物溢出包。

七、操作台面一次只放一位患者的液体，多瓶液体之间有明显的分隔，防止药品混淆。

八、配制过程中出现异常反应需立即停止配制，待查明原因后再行配制，配制好的药液应检查其外观，有异物者、出现沉淀变色等异常现象者不得使用。

输注刺激性药物规范

一、准确评估引起外渗的危险因素

（一）药物因素

1、种类：

根据外渗后对组织的损伤程度，可分为三类：

（1）发疱剂：

外渗后引起局部组织坏死的药物，如阿霉素、柔红霉素、更生霉素、氮芥、长春新碱等。

（2）非发疱剂：

无明显发症或刺激作用的药物，如环磷酰胺、噻替派、甲氨喋呤、阿糖胞苷、VP16、VM-26。

（3）刺激剂：

外渗后可引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物。

2、浓度和速度：

药物的浓度，输注的速度若超过血管缓冲应激能力，均可使血管内膜受刺激。

3、pH值：

药物偏酸、偏碱都可以干扰血管内膜的正常代谢和机能。

（二）理化因素

1、包括物理因素、环境温度、溶液中不溶性微粒的危险、液体输入量、速度、时间、压力、针头对血管的刺激等。

2、短期反复多次穿刺使血管壁变薄，弹性下降，脆性增加，静脉萎缩变细，易引起药物外渗。

（三）个体因素

1、解剖因素：

肘窝、手腕等关节处感觉迟钝，早期渗漏不易及时发现；

指间细小血管壁薄，耐受性差，易渗出；

下肢静脉栓塞，一般不宜化疗输液。

2、血管因素：

反复多次化疗使血管壁变薄、弹性下降，脆性增加，静脉萎缩变细，易引起药物外渗。

3、年龄因素：

年老体弱的患者、血管硬化、脆性大、管腔小、血流缓慢易致局部药物浓度升高，刺激血管内膜，引起外渗。

二、掌握正确的输注方法

（一）静脉的选择：

应选用直且弹性好、不易滑动的外周静脉，如贵要静脉、头静脉、手足背浅静脉，对于刺激性较强的药物最好选用中心静脉置管。

（二）输注的方法：

先用生理盐水做引导注射，确定针头在血管内再输注刺激性较强的药物，并妥善固定，定时巡视并记录，一般每30~60min巡视一次；

静脉推注过程中，注意随时回抽，观察局部情况，重视患者的主诉，可疑有外渗应立即停止静推，输注完毕再用生理盐水冲管后拔针，压迫方法正确。

（三）观察：

输注刺激性药物后应定时观察局部有无烧灼感、肿痛、回血及固定不妥等情况。

若患者主诉注射部位有烧灼感或急性疼痛、局部可看到肿胀或硬化，或无回血等证实已发生渗漏时，必须立即采用急救处理。

三、尽早发现化疗药外渗

（一）皮肤软组织损伤为主

1、水肿型：

以皮肤软组织损伤为主要表现，消肿后完全恢复正常。

2、水疱型：

水泡下真皮组织红润，可自行愈合，愈合后局部早期色素改变，弹性稍差，数周至数月后可逐渐消退。

3、焦痂坏死型：

出现水肿，皮肤苍白或灰暗，数日后变黑，并逐渐出现栓塞网状血管。

小面积焦痂，可自行愈合，但有瘢痕形成；

焦痂面积大于1~1.5cm2，有肉芽形成，需植皮方可愈合。

（二）神经损伤为主

1、损伤机理：

（1）药物注入神经干直接损伤。

（2）药物对神经周围肌肉的损伤形成纤维带而压迫损伤神经。

（3）针刺致神经内血肿或神经周围血肿压迫神经。

2、损伤部位：

（1）肘前静脉注射——正中神经损伤

（2）臀部肌肉注射——坐骨神经损伤

四、及早处理外渗情况

（一）一旦发生渗漏，立即夹闭输液导管或停止推注刺激性药物。

若渗漏较多，可保留原针头，在无菌操作下接注射器进行多方向抽吸渗漏于皮下的药液，后接注射器行局部皮下封闭。

封闭药物可酌情选用5%碳酸氢钠、利多卡因、地塞米松等，拔针后予24h冰袋冷敷，50%MgSO4湿敷或中药外敷（金黄散）。

抬高患肢并制动24~48h，长春新碱、鬼臼乙叉甙等刺激性药物禁止冷敷或局部使用激素。

（二）药物刺激性或外渗量较大时，应请外科医生采用手术治疗。

1、切开引流、冲洗：

在局麻下于外渗局部作一长3~5cm的切口，用蚊式血管钳在外渗范围内，外渗组织平面上作潜行分离，用大量生理盐水（或/和）拮抗剂反复注入冲洗，尽量使外渗液体排出，以减少或阻断药物对组织的进一步损害，切口缝合1针或不缝合。

2、坏死组织切除及植皮术

（三）常用刺激性药物的拮抗剂

氮芥——硫代硫酸钠长春新碱、柔红霉素——5%碳酸氢钠

长春新碱、鬼臼乙叉甙——透明质酸酶+温敷更生霉素——VitC

丝裂霉素——VitB6阿霉素、柔红霉素——二甲亚矾

五、输注刺激性药物的相关注意事项

（一）输注刺激性药物前应告知患者及家属相关注意事项以取得配合，若输注时出现局部疼痛、肿胀、输注不畅等应立即告知护士进行处理。

（二）严格执行输液巡视制度，30~60min巡视一次，注意观察输注局部有无肿胀、疼痛，有无回血，滴液是否通畅，并于输液卡上作好记录。

（三）加强交接班制度，输注有刺激性药物的患者应床旁交接，接班者对当日使用刺激性药物的患者，应做到心中有数。

（四）输注刺激性药物一般应由有经验的护理人员执行，实习生原则上不宜进行操作。

（五）若有渗漏可疑者，应立即更换注射部位，切不可勉强输注。

（六）输注刺激性药物前应做好一切准备工作，如排便、体位、输注时间较长者可由护士协助做被动活动。

（七）如果发生刺激性药物外渗，应立即向护士及护理部汇报，并详并详细记录局部皮肤变化和治愈情况。

周围静脉置管的操作细则

【目的】为患者建立静脉通道，便于抢救，适用于长期输液的患者。

【操作者】外周静脉留置针穿刺需由具有注册护士资格的护士执行。

【备物】一次性输液器、消毒液、棉签、不同规格的留置针、透明贴膜、胶布、止血带、一次性治疗巾、弯盘、药液、生理盐水、5ml注射器、弯盘（必要时备夹板、绷带）

【适用范围】

1、输液时间长、输液量较多的患者。

2、老人、儿童、躁动不安的患者。

3、输注全血或血液制品的患者。

4、需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者。

【操作流程】

【操作步骤】

操

作

步

骤

1.评估病人状况，解释该项操作的目的、输入药物名称、作用。

2.评估穿刺部位的皮肤和血管（首选前臂/手背静脉，血管粗直、弹性好、血流丰富、避开关节和静脉瓣），必要时协助病人取舒适体位并协病人人排尿。

3.核对医嘱，转抄打印输液卡，检查用物。

护士洗手（六步洗手法）、戴口罩。

4.核对药液，检查溶液。

5.根据医嘱按无菌原则配药并在溶液瓶上注明签字。

6.将输液器针头插入瓶塞至根部，关闭调节器。

7.备齐用物携至病人床旁，核对病人床号、姓名，核对患者。

8.将输液瓶挂于输液架上，排尽气体（首次排气原则不滴出药液），检查管内有无空气。

9.备胶布，在穿刺部位下方铺治疗巾。

10.在穿刺点上方10cm处扎上止血带（时间不超过2分钟），以穿刺点为中心消毒皮肤，范围大于8×

8cm，待干。

11.打开留置针（满足治疗的前提下选择最小型号、最短）外包装，将输液器的头皮针直接插入肝素帽内，一手固定导管座,一手垂直向上轻轻除去护针帽,排气。

12.检查管内有无空气，左右转动针芯。

13.再次核对患者。

14.左手绷紧皮肤，右手拇指、示指固定针柄，与皮肤成15-30度角进针，直刺静脉，见回血后，压低角度，将穿刺针再推进0.2cm。

15.一手固定针芯，一手拇指与示指将外套管全部送入血管后三松。

16.询问患者感受，观察滴速，穿刺成功，撤出针芯。

17.用无菌透明膜作无张力塑形固定。

18.在敷贴边框上的标签标注穿刺日期、时间和操作者姓名，标签塑形覆盖在隔离塞上方，再以胶布固定（胶带塑形固定在肝素帽下方，延长管U型固定，肝素帽要高于导管尖端）。

19.根据患者的病情、年龄、药物性质调节滴速。

再次核对患者。

20.取下治疗巾和止血带，整理床单位，放置呼叫器于患者可及位置，并向患者交代注意事项。

21.整理用物，洗手后记录、签名等。

22.加强巡视，观察患者情况及有无输液反应。

23.对患者进行正确指导和良好沟通。

【注意事项】

1、穿刺前应充分评估血管条件，了解静脉走向，避免在关节部位、已变硬或曲张静脉部位，曾有渗漏、静脉炎、感染及血肿发生以及手术同侧肢体和患侧肢体等部位穿刺。

2、在满足治疗的情况下，尽可能选择管径最细、最短的导管。

3、操作前应向患者及其家属做好解释工作，取得配合。

4、穿刺成功后使用无菌透明敷贴妥善固定，但不宜过紧，以免引起患者不适。

5、冲管及封管：

穿刺部位，分离头皮针与肝素帽，采用脉冲式推注生理盐水或肝素稀释液边推边退，推注至0.2ml时正压封管，拔除夹管。

6、拔管：

（1）一般每72小时更换一次，若怀疑被污染，出现并发症或中断治疗时应立即拔除。

（2）拔除导管时，应用手指尽力压迫穿刺点直至止血，然后在穿刺点覆盖干燥的无菌敷料。

（3）拔管后确认导管的完整性。

【并发症及不良反应处理】

表现为输液部位发红，伴有或不伴有疼痛，局部肿胀，沿穿刺静脉走向出现红、热、痛、水肿或条索状改变，由明显的束缚感。

分为机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎和血栓性静脉炎。

1、分级：

级别临床症状

0级无临床表现

1级穿刺点发红，有/无疼痛

2级疼痛发红，有/无水肿

3级疼痛发红，静脉条索状发硬，条索状长度约2.5厘米

4级红、肿、痛，静脉条索状发硬，长度大于2.5厘米，并有脓液。

2、处理

（1）静脉炎发生后即停止输液并拔管，并嘱患者抬高患肢。

根据静脉炎的分级不同，进行不同的护理干预。

（2）Ⅰ、Ⅱ级静脉炎采用50%的硫酸镁湿敷，红外线灯照射疗法，每日2次，每次20-30分钟。

（3）Ⅲ、Ⅳ级静脉炎