放射科质量管理记录册文档格式.docx

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11、科室季度医疗安全教育记录

12、论文（杂志及会议）登记

13、年终管理工作总结

科室人员基本情况

姓名

性别

出生年月

职称

职务

何年何月何校毕业

学历

备注（是否学会委员、重点专科）

科室质量与安全管理小组名单

科室质量小组管理职责：

1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划

2、负责制定科室质量与安全管理目标

3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实

4、负责制定不合格医疗结果的纠正措施和具体落实、改进

职责

组长

领导、组织、责任人、科室文件管理

副组长

医疗质量

（一到二人担任）

医疗安全、科研教学

组员

病历环节与终末质量控制

（一人至少负责一项）

医疗核心制度的落实

（如有更换，及时在姓名

医疗安全管理

栏注明，并标明时间）

科研教学及新业务的组织、实施、记录

科室质量管理目标

项目及目标值

参考值

各类医疗文书正规书写合格率≥%，

95%，

急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告；

大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

30分钟，2小时，≤48小时

普通X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%

≥70%，≥95%，≤1%

CT检查阳性率应≥70%，MRI检查阳性率≥70％，大型X光机检查阳性率≥70％，CR阳性率≥50%

≥70%，≥70%，≥70%，≥50%

检查报告合格率≥95%

≥95%

患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％

≥90％

科室安全管理目标

特殊检查患者告知率为%

100%

年内医疗事故数为，安全事故数为，医疗感染爆发事件为。

000

医患沟通率达%，病人或家属签字。

传染病疫情上报率%，无迟报、漏报、瞒报。

每季度科室组织医疗安全教育会，到会人员达100%

医疗核心制度知晓率达%

各项记录达标

科研、教学、新业务管理目标

科内利用周二业务学习时间组织“三基三严”理论、操作学习，并进行考试，合格率（75分）%

在省级以上杂志发表论文全年不少于篇

1-2

打算今年开展的新业务：

打算今年开展的新技术：

打算今年申请的科研项目、课题：

2018年科室质量管理工作计划

一月份影像科医疗质量自查评分记录

项目

质量考核内容及标准

分值

评分方法

得分

服务能力

医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、CT、MRI等）能满足医院临床日常诊疗需求；

普通放射和CT有医师值班，能提供24小时急诊服务；

对急、重症患者，可行床边放射检查；

影像科普通平片检查：

大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。

患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。

10

1.实地检查普通放射和CT是否提供24小时值班服务，存在脱岗现象，每次扣10分；

2.实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后15分钟内是否到位；

不宜搬动的其他病人在申请6小时内是否完成，一项超时扣10分；

3.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报告时间。

4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降1%扣5分。

工作制度

建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度并落实；

每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见，整改措施到位；

建立影像诊断追踪随访制度并落实。

1.查阅资料，看是否建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度；

检查疑难、误诊病例讨论记录本，制度未落实每项扣10分；

2.查会议记录本并询问临床科主任，看与临床科室的联席会议是否每半年1次；

每缺一次会议扣10分；

整改措施不到位一项扣10分；

3.查随访登记并抽查其中4份病历，随访制度未落实扣10分；

质量控制

建立质量管理组织及工作制度，科室质量控制会议每季度至少召开一次；

明确各类检查质量评价标准；

建立并执行质量控制流程，确保各类检查质量；

普通X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%；

CT检查阳性率应≥70%，MRI检查阳性率≥70％，大型X光机检查阳性率≥70％，CR阳性率≥50%。

20

1.查资料和会议记录，缺管理组织或质量管理制度、流程、质量评价标准扣5分；

质控会议每缺一次扣10分；

2.抽查各类片子各10份，错查、漏查项目及部位，每项扣20分；

3.查X线CT检查登记本、片子光盘等查看阳性率，1种甲片率低于要求扣10分；

废片率超过要求各扣10分；

阳性率每低于1%扣5分；

报告书写

建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必须由中级以上（含中级）医师的审签（非正常工作时间除外）；

报告单书写规范、准确、字迹清晰，符合专业格式,并提供打印报告。

15

1.抽查各类报告单共30份，未按规定审签扣10分；

2.1份报告单书写不规范扣5分；

3.存在漏诊、误诊每例扣15分；

放射防护

机房必须经环保及或卫生监督部门检测确认符合防护要求，放射设备定期接受检测并达到相应技术要求；

放射工作人员必须接受放射防护培训；

放射警示标识醒目；

X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全；

1.查阅检测报告和放射人员培训证明文件，机房、设备未检测或监测未达标以及人员未培训各扣5分；

2.现场检查，无射线警示标识扣5分；

放射工作人员工作时未按规定佩戴个人剂量剂扣10分；

3.受检者非受检敏感部位未采取防护措施扣5分；

非受检人员无故接受照射扣10分；

4.防护用品未按规定使用和保管扣10分；

医疗服务安全和指令性任务

1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。

少开展一次扣分；

2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。

未及时报告和处理扣分；

3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。

未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；

一月份影像科质量自查情况分析评价及整改意见

考核内容

存在的问题

1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。

2、依法执业（资格证、执业证、上岗证）

3、疑难病例讨论率100%

4、医疗行为执行时间达标率100%

5、病情告知制度执行率100%

6、X光摄片质量。

检查阳性率

7、X光放射诊断与出院诊断符合

9、报告单书写质量，双签名。

10、技术操作规范，缺陷发生率

11、有效投诉发生率医疗差错事故发生率。

13、医疗仪器设备完好

14、各科每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格

16、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。

整改和持续改进措施：

科主任签名：

二月份影像科医疗质量自查评分记录

二月份影像科质量自查情况分析评价及整改意见

12、有效投诉发生率医疗差错事故发生率。

三月份影像科医疗质量自查评分记录

三月份影像科质量自查情况分析评价及整改意见

13、有效投诉发生率医疗差错事故发生率。

四月份影像科医疗质量自查评分记录

四月份影像科质量自查情况分析评价及整改意见

14、有效投诉发生率医疗差错事故发生率。

五月份影像科医疗质量自查评分记录

普通放射和CT有医师值