创建二级甲等医院阶段工作汇报文档格式.docx
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完善了院科二级质量管理体系，医疗质量管理规范性获得提高；
四是明确住院病历是各项评审材料的组织基础，重中之重，狠抓病历质量。
认真学习和落实20__版《病历书写基本规范》，通过努力病历质量得到了大幅提高。
五是加强各项培训工作。
包括卫生法律法规、院感、输血管理、三基训练等。
六是加强后勤科和设备科管理，总务后勤保障能力得到大幅度提升，设备管理逐步走向规范二、各类指标完成情况
（一）、一类指标完成情况
一类指标5项14条，已经基本完成。
其中编制床位200张，实际开放床位216张；
卫生技术人员与实际开放床位之比1：
0.65；
病房注册护士与实际开放床位之比1:
0.32；
重症医学科按4张床位比例已经做好硬件建设，目前仅仅需要落实人员。
20__全年没有一起负主要责任以上的一级医疗事故。
（二）、二类指标完成情况
1、医院信息管理部分模块功能暂时达不到卫生部门管理要求，其余指标均已完成。
2、20__年床位使用率大于85%。
20__年出院病人平均住院日为8天，小于规定的12天。
主要科室中高级卫生技术人员按标准配备（含外聘专家）。
内、外科床位数相加达116张，占全院总床位53.7％。
住院病历合格率90％以上。
完成指令性任务100％。
3、我院是黔东南州民族职业技术学院的教学实习基地。
作为临床科室设较为齐全的综合性医院，具有接受同级或下级医院进修的能力和条件。
同时还是黔东南州民族职业技术学院下设丹寨社区医学班的教学单位。
4、没有省级科研立项。
5、卫生技术人员专科以上134人，占卫生技术人员95％。
6、外聘的省医专家16人，职称、执业资格符合要求。
7、全院开展的医疗技术项目符合卫生部的准入要求。
8、医疗收费明码标价，严格执行贵州省物价标准，住院病人没有实行一日清单制，查询系统有待完善。
9、药品收入比例20__年为35.62％，药品实行贵州省集中招标采购，无不合格药品。
（三）、三类指标完成情况
三类指标共六部分，其中重点是医疗质量管理与持续改进，所以作重点汇报。
1、建立院科二级医疗质量管理组织：
医院已经建立并完善了医疗质量管理系统，涵盖医疗质量、医疗安全、合理用药、院感、输血管理、病案管理、护理质量管理七大核心组织。
2、实施全程医疗质量管理与持续改进：
强调十四个核心制度，目前已完成十四个核心制度的初步落实，各科室在临床工作中基本能按照制度执行规范操作。
加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理，具体是狠抓无资质人员、新进人员的管理，口腔科、急诊科、供应室、妇产科、儿科、麻醉科的检查与整改。
２3、医疗技术：
制定新技术管理制度并具体落实，20__全年新技术35项，其中具有代表性的是17项。
4、主要专业部门质量管理与持续改进：
内外妇儿急5大临床科室资料基本建立，科室能基本按照评审标准要求开展工作。
门诊人员结构合理，门诊处方有改进，门诊病历有待加强。
急诊科硬件建设基本完成，急救能力建设有待加强。
重症医学科待建。
检验科建设逐步完善，管理及质控上有提高，但是欠缺微生物室，未能开展对于二甲医院重要的细菌培养工作。
病理科建设基本完成及完善，欠缺报告及时性。
影像科建设基本完善，与二甲医院身份相符合的CT增强扫描有所欠缺。
药事管理上组织建设基本完成，合理用药工作有开展，但是细节上有待加强。
输血管理建设完成，基本达到评审要求。
院感管理工作成效显著，院级材料完善，需要加强重点部门监测工作。
病案管理工作有明显改进，病历质量较前有突破性改进，但归档病历及时性不高，病历检查反馈不及时，病案未能实行ICD-10编码管理，没有建立计算机管理系统。
5、护理质量与护理质量持续改进：
护理质量管理体系建立并开展工作，材料已经能按照评审标准基本完成。
护理人员配备上有待完善，在职培训及技术能力培训上有待加强。
6、科研与教学管理水平：
组织已经建立，材料上有待完善。
20__年全院发表论文两篇。
（四）、统计指标
共51项指标，需要加强的是临床与放射诊断符合率必须大于90%、门诊处方合格率必须大于98%、门诊病历合格率必须大于90%、医疗仪器设备完好率必须大于80%、主治医师以上人员门诊必须在每周3次以上，其余46类统计指标基本达到“二级甲等综合医院”评审要求。
XX县人民医院
二0一二年元月十五日
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扩展阅读：
市第二人民医院二级甲等医院创建工作汇报
尊敬的各位领导、专家：
您们好！
现在遵照评审程序安排，我向专家组汇报我院等级医院创建情况：
一、医院概况
我院1985年建院，20__年底与原XXXXXXXX整合，随着XXXXXXXX升格，我院成为“皖西卫生职业学院附属医院”。
目前，医院占地106亩，总建筑面积5.8万，业务建筑面积4.7万。
医院在职职工884人，卫生专业技术人员750人（高级45人、中级149人），占职工总数的85%。
医院编制床位950张，实际开放床位702张，开设了42个临床医技科室，服务半径达100多公里，年急门诊人次达15万、住院人次1.5万以上。
医院环境温馨，服务优良，费用合理，整体实力在皖西地区处于前列。
二、创建工作
（一）规范医院管理，提高运营效率
1、依法执业。
我院依法设置29个临床科室、13个医技科室。
同时，医院严格准入制度，对各类在岗人员进行资质认定。
专业技术人员经过系统、规范的理论学习和专业技术操作培训，培训考核合格后方可从事诊疗工作。
医务人员岗位对口、规范执业、人尽其责。
2、强化机制。
医院制定了年度工作计划和中、长期发展规划，整理、修订、完善了全院各类规章制度、岗位职责、诊疗规范、应急预案，使各项管理工作有章可循。
医院设置了22个行政职能科室，建立健全医院各类委员会及医疗质量、护理质量、药事管理、院感、输血等领导组织，各职能科室部门职责清晰、目标明确，各司其职。
实行院、科两级管理责任制，推行绩效考核，以服务效率和服务质量等综合指标，量化细则，责任到人，定期考核，落实奖惩。
3、规范管理。
一是加强护理工作，提高服务质量。
我院在职护士367人，其中本科学历55人，大专以上学历占护士总数96%，中级以上职称38人，拥有专科护士11名。
全院护士规范化培训率100%，护理管理人员接受省以上培训达20%以上。
20__年20__年发表护理CN论文20余篇。
医院实行护理质量三级控制管理，建立8个护理质控组，严抓护理基础质量、环节质量和终末质量。
同时扎实推进优质护理服务示范工程，病人满意度得到了切实提高。
二是注重院感控制，把好基础质量。
我院始终坚持院感早期参与医院基本建设全过程，在建筑布局流程、重点科室建设、重点环节设置等方面，使院感控制从基础工作就得到了切实加强。
每年开展全院各级各类人员院感培训10余次，逐级逐月开展质量考评，对存在问题坚持持续改进。
医院感
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染监测覆盖率100%，医院感染发病率0.38%，消毒灭菌效果监测合格率100%，环境卫生学监测合格率90.8%，手卫生知晓率100%。
三是严抓药事管理，推进合理用药。
按照省厅要求，我院重点强抓抗菌药物临床应用整治工作。
医院遴选35种抗菌药物，制定了《抗菌药物专项治理目标控制方案》和《考评细则》，明确了三级分类使用权限。
开展专项培训、考核，经考核合格才授予抗菌药物使用处方权。
同时，成立抗菌药物专项治理工作组，制定了病历、处方抽查工作方案，重点加强预防性抗菌药物及联合使用抗菌药物使用督查。
医院严格执行药品集中招标采购管理制度，招标率达90%以上。
实行药品应用预警制，每月对用量前20位，前10位抗菌素类、抗肿瘤类药品及生物制品进行监控、评价，及时干预，有力地推进临床合理用药。
我院药品收入占业务收入比一直控制在39%以下。
四是加强经济信息工作，提高管理效能。
医院定期审查收费项目，坚持院内审计，强化经济核算，控制医疗成本。
坚持年度预决算制度，进行财务监督分析，保持资金良性运转。
同时，根据医院发展与管理要求，稳步推进医院信息化建设。
建立新农合、医保网，设置了全院医生护士工作站和办公自动化系统（OA），建立覆盖医疗、服务、管理全过程的医院信息系统，提高了管理水平和管理效能。
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（二）加强学科建设，提高技术水平
经过多年的努力，医院临床、医技各科建设得到加强。
内科系统设立了神经内科、消化内科、心血管内科、肾内科和呼吸内科五个二级学科。
外科系统设立了普外科、胸外科、泌尿外科、骨科、神经外科等二级科室。
普外科开展了胆道镜取石、腹腔镜胆总管探查术、腹腔镜辅助直肠癌根治术、胃镜辅助定位下腹腔镜胃部分切除术、腹腔镜辅助胃癌根治术等。
骨科开展了髋关节、膝关节人工置换手术及髋关节翻修术，显微镜下血管吻合、带血管皮瓣、骨瓣转移修复软组织、骨组织缺损手术等。
妇产科常规开展二级医院各类技术项目，腔镜下妇科手术、妇科联合手术技术也成功开展多年。
儿科整体水平在全市享有盛誉，并设立了NICU，极大地提高了小儿尤其是新生儿的重症救治水平。
医院康复科率先通过省级评定、成为我市首家工伤康复定点医院。
医院新建了15间现代化手术室、标准化ICU，其环境净化、设备配套、条件先进，为全市一流。
同时，相关监护技术、抢救技术的开展，极大地提高了医院的危重病抢救水平，保障了医院整体质量和服务品质。
近年来医院添置了PHILLIP64排CT、DR、IE33及LOGIQ7全身彩超、日立全自动生化分析仪、高清腹腔镜、电子胃肠镜等一大批先进诊疗设备，还加强了检验科、输血科、病理科标准化建设及供应室、血透中心、内镜中心规范化建设，
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医院整体诊疗技术水平得到了切实地提高。
（三）加强质量控制，保障医疗安全
一是加强质量控制。
建立健全各种医疗质量管理控制组织，形成了院科两级质量管理监督体系。
各管理小组制定详细的“考核细则”，定期、不定期考核。
同时加强科室考核小组建设，对医疗过程进行实时控制。
建立通畅的反馈体系，不断提高医疗质量水平。
同时积极开展临床路径管理，有力地推进了医疗临床质量的提高。
二是强化技术管理。
在认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》的基础上，结合医院，制定了医院一类医疗技术目录，实施手术分级管理，严格医疗技术临床应用能力、手术能力和权限审核。
对开展的血透、关节置换、肝叶切除、心血管介入、胰、十二指肠切除术等五项二类医疗技术，严格准入管理，确保技术安全。
三是坚持持续改进。
我院结合医院管理年、制度建设年、医疗质量万里行活动，制定符合我院实际的《医疗安全与医疗质量考评办法》，强化医疗核心制度的落实，分管院长分片抓，医、护、技、药、行管、后勤分工考核，主管科室定期与不定期组织督查，对手术室、重症监护病房、血液透析室、产科等重点科室进行重点监控、重点考核。
以病历质量为抓手，加强对归档病历和现病历的检查考核。
通过环节监控、终末监控，查找问题，及时反馈，着力整改，推动医疗
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质量持续改进。
四是保障医院安全。
全面加强医院安全管理，完善组织，建立健全安全管理制度，落实责任。
狠抓医疗服务的重点环节安全管理，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、病原微生物、实验室生物安全管理，建立健全安全监管机制、核查机制，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。
同时，加强重点部门、重点环节的安全管理、安全隐患排查。
开展应对各种突发安全事件的培训和演习，确保水、电、气、消防安全无事故。
（四）围绕能力培养，加强科教工作。
一是落实临床带教任务。
医院共有专兼职临床课教师86人，担负着学院每学年1.4万学时教学任务。
同时，还承担学院学生见习、实习任务，并承接我省高校学生带教任务。
医院成立了临床教学科、设立了内科、外科、妇产科、五官科、儿科及基护等临床教研室，开展临床教学工作。
二是加强继教和三基培训。
每年举办省、市级继教培训3次以上。
医院结合内网信息化建设，建立了医院10万题三基题库，供医务人员学习训练。
定期举办院内各类知识讲座（每年20多次）和“三基”培训，三基培训合格率90%。
三是结合人才培养，推进科研工作。
按照医院发展规划，近三年来招聘146名本科生及6名硕士研究生，充实临床一线。
同时，结合学科建设的需要，选派70余名专业骨干赴
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省内外三级医院进修深造，320人次参加省、市有关部门组织的学术活动。
医院还请进省内外专家120人次来院讲课、会诊，有力地推进了临床技术进步。
医院近年来引用新技术56项。
医院鼓励医务人员撰写论文，每年在核心期刊发表论文10余篇。
近年来取得市级科技成果2项，获得市级成果奖1项，并有2项科研课题处于立项研究（《椎旁入路经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折的解剖学研究和临床应用》、《XXXX市人群抗精子抗体正常参考之调查》）。
（五）抓行风，促和谐，优化服务
我院通过开展制度建设年、优质服务竞赛、三好一满意活动，深入开展医药购销领域商业贿赂治理工作，引导树立良好的医德医风。
我院坚持对“三重一大”事项实行集体研究、集体决定，并在院务公开栏、网站及院务会上进行公开。
为进一步优化就医流程、改进服务，医院增设门诊导医、青年志愿者服务台、院内服务车、门诊一卡通、自助查询、自助挂号等便民服务。
坚持一日清单制、实行首诊负责制、限时服务制、医疗服务项目和价格公示制度，加强院前急救和急诊管理，急诊绿色通道24小时通畅。
坚持特困人群救助政策，对贫困患者实行医疗费用减免政策，每年减免费用70多万元。
医院是省卫生厅确定的民生工程定点医院，近两年为贫困白内障患者免费复明20__余例。
医院坚持“办好老百姓的公立医院”的方向，狠抓合理收费、合理检查、合理
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用药，我院次均住院费用，在我市二级以上医院中一直保持较低层次，赢得了社会各界的好评、广大患者的信赖，医院综合满意度达96%以上。
与此同时，我院注重加强文化建设，坚持“诚信沟通，和谐发展”，秉承“诚信、仁爱、和谐、求精、务实、创新”的院训，崇尚“爱医院、做主人、比奉献”的院风，弘扬“艰苦创业，团结奋进，开拓创新，锐意进取”的二院精神，有机地结合制度、管理、考核、培训等正确引导，逐步形成良好的二院文化，努力树立起“服务好、质量好、医德好”的服务品牌，促进医院可持续发展。
各位领导、专家，我院在等级医院创建中，取得了可喜的成绩，但是，我们做的还不够好，工作还不够细，还有很多不足。
我们希望，也深信通过我们的不懈努力，经过您们的悉心指导和帮助，必将有力地推动我院工作打开新局面，迈上新台阶。
我们将以此为新起点和新动力，珍惜机遇，奋力进取，更好地为人民群众健康服务。
最后，祝各位领导和专家身体健康，并对您们辛勤劳动和大力支持表示最诚挚的感谢！
二一一年十二月十五日
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