护士执业审核表枣卫医48号附件17文档格式.docx

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年月日

1．申请人情况

姓名

性别

民族

出生日期

国籍

身份证号

通过护士执业资格考试时间

年

考试成绩

毕业学校

所学专业

学位

学历

毕业时间

学制

健康状况

专业学习经历

2．拟聘用申请人的工作单位情况

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

单位电话

3．是否首次注册

是□否□

4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情

现技术职称

现工作科室

职务

工作类别

参加工作时间

年月日

工作经历

5．申请人签名

6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

7．注册机关意见（由注册机关填写）

准予注册□护士执业证书编号：

不准予注册□不准予注册理由：

注册机关盖章

附件2

护士延续注册

1．本表供申请护士延续注册使用。

3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。

护士延续注册申请审核表

学制

护士执业证书编号

2．申请人工作单位及工作详情

工作科室

技术职称

3．申请人签名

4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）

单位盖章

5．注册机关意见（由注册机关填写）

准予延续注册□不准予延续注册□

不准予延续注册理由：

附件3

护士变更注册

1．本表供申请护士变更注册使用。

3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

护士变更注册申请审核表

2．申请人原工作单位情况

原工作单位名称

单位行政区划

工作时间

年月日至年月日

3．申请人拟工作单位情况

拟工作单位名称

拟工作科室

拟工作类别

4．申请人签名

5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）

6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）

准予变更注册□不准予变更注册□

不准予变更注册理由：

附件4

山东省护士注销注册申请审核表

年龄

身份证号：

工作单位名称：

单位联系电话：

本人联系电话：

护士执业证书编号：

注册机关：

注册有效期：

申请注销原因：

签名：

（盖章）

年月日

县（市、区）卫生行政部门意见：

注册机关意见：

附件5

山东省护士执业证书遗失补证申请表

姓名

性别

年龄

贴照片处

联系地址

申请补发理由：

签名：

（盖章）

附件6

山东省护士执业注册健康体检表

出生年月

照片

联系电话

工作单位（毕业院校）

请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。

（在每一项后面打√）

精神病有□无□癫痫病有□无□

癔症有□无□严重的神经官能症有□无□

吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□

慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□

传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□

内

科

血压

/mmHg

心脏

医师意见

签字

呼吸系统

腹部器官

神经系统

其他

外

身高

cm

体重

kg

皮肤

颈部

脊柱

四肢关节

肛门生殖器

眼

裸眼视力

右

矫正视力

色觉功能

左

眼底

耳

鼻

喉

听力

左耳米右耳米

唇腭

嗅觉

耳鼻咽喉

心电图检查

医师签名：

胸部X线检查

腹部超声检查

化验单粘贴处

（必查项目：

血常规、肝功能、乙肝五项、肾功能）

主检医师意见：

签字：

体检医院公章

附件7

山东省护士执业培训考核合格证明

半年内免冠

二寸

医院骑缝章

学历

中断护士执业活动的时间

培训机构名称

培训范围

培训起止时间

培训考核结果

考核机构（盖章）：

考核日期：