血液内科规章制度Word格式文档下载.docx

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4、透析器和透析管路应做到专人专用，用后必须经严格灭菌处理后方可重新使用，并严格掌握有效使用次数。

5、医务人员清洗复用透析器、透析管路时应穿戴好隔离衣、袖套、手套、防护面罩或眼镜等以加强自身保护。

6、血透室所有的医疗清洗用水（包括排出的透析液）均应严格消毒后，符合医院污水排放标准方可排放。

7、每班结束后紫外线消毒空气半小时，并做好记录。

（四）消毒隔离管理制度

1、分管护士每月对室内环境、物体表面采样作hesag、细菌总数检测，并做好登记。

2、平时分管护士监督每位工作人员认真执行消毒隔离制度。

3、院内感染监控办公室每季度或不定期对血透室消毒隔离情况进行监测。

（五）新病人首次血液透析前作hcv、hbv实验室检查制度

新病人首次血液透析前，常规检查肝、肾功能、血常规、测定肝炎标志物包括甲肝标志物（抗hav-igm）、乙肝标志物（hbsag、hbs-ab、hbc一ab、hbeag、hbe一ab）、丙肝抗体（抗hcv）和戊肝抗体（抗hev）。

（六）hcv、hbv阳性血液透析病人登记制度

血液透析病人根据情况，每隔3-6个月复查肝、肾功能。

每隔6个月进行肝炎标志物

的复查，并将检查结果记录在册。

（七）血液透析操作记录和病程记录

1、认真填写好每一项记录，填写者须签名。

２、病人在透析过程中出现病情变化及特殊的治疗，应及时认真做好记录。

住院病人应同时做好病程记录工作。

（八）工作人员学习培训制度

1、从事血液透析工作的护士必须具有执业护士资质。

2、首次从事血液透析工作的护士须在带教老师指导下进行不少于三个月的岗位培训。

3、血透室每月进行2次业务学习，定期将透析相关信息、新经验、新知识传授给每位工作人员并定期考核。

（九）工作人员体检制度

1、每2年参加医院组织的体格检查。

2、每年1次肝功能及全套肝炎病毒标志物检查。

（十）血液透析设备保养、维修清洗制度

1、血透机每天进行表面清洁和内部消毒。

2、机器有故障及时维修。

3、每年做1次保养工作

（1）拆开机器将机器内部及表面彻底清洁。

（2）对机器的电导、温度、超滤、压力、空气检测器、夹钳等进行校正。

4、水处理装置每月进行1次消毒及检测工作。

二、岗位职责

（一）医生职责

从事血液透析工作的医生应是肾脏科及相关专业的医生，掌握血液透析专业理论和专业技术。

（二）护士职责

1、治疗班

（1）准备好每天两班病人治疗用的首剂肝素，维持量肝素以及管道预充肝素和生理盐水。

（2）准备每天两班病人的治疗包，并合理安排每位病人的座位。

（3）每天清点治疗室以及治疗车上的物品并保持备用状态。

（4）每天检查消毒包及插管盘的消毒有效期。

（5）每周2次消毒治疗车上的治疗盘及氧气湿化瓶。

（6）保持治疗室内整洁并每天两次紫外线消毒，每天两次以1000mg/l消毒片溶液擦拭治疗台。

2、早班

（1）完成所负责床位病人的一切治疗工作以及机器的保养清洁工作。

（2）保持血透室整体协调。

（3）做好每班治疗前的准备工作。

（4）不擅自离岗，如有事离岗应向邻近的当班护士做好口头交班。

（5）下班前应完成本职工作并向晚班护士交班。

3、晚班

（1）完成晚班病人的治疗。

（2）认真做好机器的清洁、消毒保养工作。

（3）督促工勤人员搞好卫生，保持血透室清洁整齐并做好紫外线照射、福尔马林熏箱的记录。

（三）护士长职责

1、做好血透室日常管理工作。

2、根据护理部及科内的工作计划，制定具体计划并组织实施。

3、参加、指导危重和抢救病人的护理。

加强医护配合，严防差错事故。

4、随同主任和主治医师查房，参加疑难病例、死亡病例的讨论。

5、积极开展新技术、新业务及护理的科研工作。

6、组织护理人员的业务学习及技术训练。

7、负责指导和管理实习、进修人员，并指导护师或有经验护士担任带教工作。

8、督促、检查工勤人员做好清洁卫生和消毒隔离工作。

（四）技术员职责

1、血透室应根据血液透析规模，安排专职或兼职技术员。

3、每3个月消毒反渗机l次。

3、每1个月消毒透析用水管道1次。

4、每周查软化水是否达到软水标准;

每周查氯及氯胺浓度，并作记录。

5、每天观察反渗机水质的t.d.s值、废弃物百分比。

每天观察盐桶中盐量、输入输出压力表、反渗泵压箱废水压力、产水流量率。

经常从反渗泵体中排出空气。

6、每半个月1次细菌培养。

（五）工勤人员职责

1、在护士长的指导下，做好血透室的各种内、外勤杂工作。

2、每天准备好污物桶及盐水皮条、针筒、手套、浸泡桶，治疗结束后及时收好。

3、准备及搬运当天病人治疗用的盐水、糖盐水。

4、准备好毛毯、被套，发放给病人并将每天换下的污被服放在福尔马林熏箱内处理后送被服室。

5、每天将废弃的透析管路、透析器、针筒和皮条经消毒处理毁形后再送出血透室。

6、及时做好血透室的清洁卫生工作，保持血透室的环境整洁。

7、每月彻底大扫除1次。

第十章附件

附件一

上海市卫生局文件

关于印发《上海市医疗机构血液透析收治标准和血液透析室基本标准（试行）》

的通知

沪卫医政（1997）22号

各区县卫生局、医学院校及有关医院:

为了加强对医院血液透析工作的管理，控制院内交叉感染，减少血液透析引起的各种并发症，保障患者的医疗安全，现将《上海市医疗机构血液透析收治标准和血液透析室基本标准（试行）》印发给你们。

1、开展血液透析治疗的医疗机构，要严格执行《上海市医疗机构血液透析收治标准和血液透析室基本标准（试行）》（见附件１）的有关规定，并对已开展的血液透析业务按照标准在6月底前完成自查自纠，我局在年内进行检查整顿。

2、今后医疗机构需新开展血液透析业务应经上级卫生主管部门同意后报我局，同时抄送市卫生防疫站，由市卫生防疫站对血液透析室必须具备的有关消毒隔离等要求进行验收，并出具验收报告，我局根据地区血液透析开展情况、市卫生防疫站出具的验收报告和《上海市医疗机构血液透析收治标准和血液透析室基

【篇二：

血液科制度】

人民医院血液科工作制度

为提高医院临床用血管理水平，保障临床用血安全，根据国家《献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等规定，结合医院实际情况，制定本制度。

一、医院输血管理委员会由医院领导、业务主管部门、输血科及相关临床科室负责人组成。

其主要职责：

①贯彻落实国家、地方有关临床用血的法律、法规及行业规章制度；

②负责全院临床用血的规范管理和技术指导；

③指导临床血液、血液成份和血液制品的合理使用，开展临床合理用血、科学用血的培训和教育；

④协调处理医院临床输血工作的重大问题。

三、医院临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给，不得私自组织血源、采集血液及单采血浆。

四、医院加强临床医师输血知识的培训教育，促进医院科学、合理、节约用血，杜绝血液浪费和滥用，输血适应症应严格依照《临床输血技术规范》要求执行，控制2u及2u以下的输血，杜绝输“安慰血”、“营养血”，并积极推行成份输血。

医院各科室临床成份输血比例应达到卫生部规定的要求。

五、临床医师应严格执行《医疗机构临床用血管理办法》和《输血技术规范》，使用临床用血做到科学、合理，保证

输血安全；

输血申请由经治医师填写输血申请单，按要求填写完整，标明输血适应症，上级医师核准签字，交输血科备血；

具体详见《临床输血申请及会诊制度》。

六、临床用血前，经治医师应根据输血技术规范要求对患者进行传染性指标检测，对符合输血指征的应当向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。

对无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院医务科或总值班同意、备案，并记入病历。

七、用血科室应积极开展自体输血工作，术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护，手术室内自身输血包括急性等容血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施；

经治医师应当动员符合开展自体输血条件的患者自身储血、自体输血，或动员亲友互助献血，医院将上述工作情况作为医生个人工作业绩的重要考核内容。

八、输血科配血试验应建立标准操作程序，血液收领核查、入库登记及储存管理符合要求，建立健全输血科规章制度，并严格依照《宁波市医疗机构血液冷链管理技术规范》贮存、运输血液；

输血科所备各型血液及血液制品，应有明显标志，按要求保存于不同温度冰箱或血小板振荡箱内，做好血液贮存冰箱的温度观察与记录。

九、临床用血由临床科室医务人员持取血单及专用血液运输箱领取；

取血时，应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和血液有效期、血型等各项内容，核对无误后方可将血液取出血库。

输血科不得为取血单项目填写不全、未按规定审批的用血发放血液。

十、临床科室医护人员给患者输血前，应严格执行核对手续，由两人床旁核对无误签名后，方可进行输血，输血记

录应包括输血、开始结束的时间，并将输血情况记入护理病历。

如出现输血反应等情况，应详细记入病程记录，填写患者输血反应回报单。

十一、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科在4℃冰箱内至少保存24小时以上。

十二、建立医院临床急救用血制度，在医院输血管理委员会的领导下，统一调度，确保临床的急救用血。

①急救用血，按医院规定的绿色通道执行，事后应按规定补办各项用血手续；

②输血科应积极支持和配合，确保血液供应，要有24小时为临床供血的应急能力；

③与供血机构保持动态联系，掌握总体血量的储备情况，以便统一调度；

④在紧急情况下，重点保证临床急救用血，严格控制平诊、择期手术的临床用血；

⑤积极开展临床用血新技术与自体输血的应用，保证急救用血。

十三、为确保临床用血规范化、科学化管理，医院建立临床用血管理考核制度，定期对科室用血情况进行考核检查。

对没有严格执行临床用血规章制度及操作规程的，或在临床用血过程中由于医务人员过失，造成不良后果的，由医院输血管理委员会依据考核标准进行相应处理。

【篇三：

血液科】

东院血液科管理手册文件清单

qdmh-qs-e.xyk-001

血液科主要职能

qdmh-qs-e.xyk-002

青岛市市立医院血液科（内科血液病专业）始建于1973年，经过约40年的建设和发展，已成长为一个省内具有较高影响力、集医教研于一体的综合性临床科室。

现开设血液病病房、门诊及血液病实验室，承担东西两院区及青岛市各区县及周边医院血液淋巴系统疾病会诊任务。

目前在东院区拥有病房床位32张，诊治各类贫血、各种白细胞及血小板数量异常、急慢性白血病、骨髓增生异常综合征（mds）、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、出凝血性疾病和各种复杂疑难血液疾病，在本市首先开展了自体骨髓移植及外周血造血干细胞移植治疗白血病、血细胞单采清除术和血浆置换等工作，血液淋巴肿瘤类疾病治疗有效率和长期生存率达到国内先进水平。

1.医疗1.1门急诊：

东西两院区门急诊血液科病人的及时诊断、处理，观察和治疗;

急诊病人会诊，病房收治。

1.2病区：

对各类贫血、急慢性白血病、血细胞减少或增多、骨髓增生异常综合征、出凝血疾病、血小板减少、淋巴瘤、多发性骨髓瘤及自身免疫性疾病和各种复杂疑难血液疾病进行及时诊断与治疗。

率先开展了青岛市首例自体骨髓移植及外周血造血干细胞移植治疗白血病、血细胞单采清除术、血浆置换等工作。

恶性血液疾病经治疗长期生存率达到国内先进水平。

1.3会诊：

科内副主任医师以上职称医生承担青岛市区及各县级市医院血液专业相关疾病会诊，主治医师以上职称医生承担两院区内各科会诊。

2.科研

2.1科研项目的组织、实施及总结。

在科主任领导负责下，结合临床实际，学习并掌握临床科学研究的基本方法，在恶性淋巴瘤、白血病、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤等方面进行研究总结。

2.2纵向与横向研究基金申请及指定任务的完成

积极申报各级各类科研项目研究基金，开展临床试验，汇总研究结果，形成书面材料，申请专家评价，申报各级各类奖励，并将成果推广转化临床应用。

2.3各类学术会议的组织和参与

组织承办并积极参加市级和省级本专业的各种学术会议。

2.4鼓励各级医生积极参加临床工作，撰写学术论著，发表学术论文。

3.教学

3.1进修生培养或合同制轮转医师培养

每年接收10余名轮转住院医师或进修医师进行培训。

3.2初、中级医务人员培养

实行科主任负责制，对初、中级医师进行业务培养，达到卫生部颁发的《医院医师规范化培训试行办法》中规定的临床工作水平。

掌握本学科坚实的基础理论、系统的专业知识和一定的临床技能。

结合临床实际，学习并掌握临床科学研究的基本方法。

3.3实习学生培养

担负青大医学院及大连医科大学及西亚留学生医学血液病学实习任务。

3.4医学生、研究生教学

承担青大医学院、泰山医学院、潍坊医学院、大连医大本科及研究生、留学生教学。

质量与安全管理目标实施计划

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成立科室质量与安全管理小组，针对开展的医疗、护理、院感等工作，进行全面质量管理，对科室质量目标完成情况进行分析，促进医疗服务质量的持续改进。

1.科内质量与安全管理检查内容

1.1检查医疗质量和医疗安全核心制度落实情况，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等；

1.2检查医疗质量关键环节流程管理，如重点病人管理、危重病人管理、临床用药管理、有创诊疗操作、医院感染管理等；

1.3检查重点部门和重要岗位所有过程和环节执行情况；

1.4进行科室员工的质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，检查医疗技术操作规范和诊疗常规执行情况；

1.5检查科室员工“基础理论、基本知识、基本技能”达标情况。

2.科室质量目标及说明2.1质量目标2.1.1医疗

甲级病案率（无丙级病历）≥90%平均住院日≤20天病床使用率85%-93%住院病人抗菌药物使用率＜40%抗菌药物使用强度（ddd）＜40国家基本药物金额比例＞20%

手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%院内急会诊到位时间≤10分钟处方合格率≥99%专家门诊按时出诊率100%知情同意书合格率100%

临床路径患者入组率≥50%临床路径患者入组完成率≥70%法定传染病报告率100%法定传染病报告及时率100%疫情报告漏报率0手卫生依从性≥95%洗手正确率≥95%2.1.2护理

急救物资完好率100%危重患者护理合格率（95分合格）100%基础护理合格率（90分合格）100%护理文书书写合格率（90分合格）100%患者对健康教育知识知晓率≥80%非预期压疮发生率0%护理差错事故发生率0%住院患者满意率≥95%2.1.3科教

每年至少申报或完成局级以上科研项目，积极开展临床新技术。

鼓励医护人员撰写专业论文。

副主任以上医师参加全国和地区性会议1次，住院医师参加1次省级学术会议；

对于新项目和新技术的开展，可由科主任组织、科内统一安排相关人员不定期地参加学术培训和交流。

按计划完成医学院本科生和护理学生的见习和实习任务。

2.1.4人力资源

入职前培训100%继续教育培训率100%

培训期护士考核合格率（不含补考合格）≥75%2.1.5精神文明

医疗投诉人次占门诊人次比例医疗投诉人次占出院人次比例2.2目标考核说明

2.2.1信息的收集、统计、处理责任人:

科室质控员、刘波2.2.2每一目标的分子和分母来源途径说明，统计周期

一般指标数据每月进行统计，科教和人员培训根据实际情况，每半年或一年进行统计。