住院病案质量评分表及细则.docx

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住院病案质量评分表及细则

住院病案质量评分表

姓名：

科别：

床号：

住院号：

病区：

病历内容

科室自评

医院评分

一、首页及楣栏（5分）

二、入院记录（20分）

三、病程记录40分

1．首次病程录（6分）

2．上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录）（10分）

3．一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、病重、病危患者护理记录）（12分）

4．围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后病程记录、麻醉术后访视记录）（12分）

四、出院记录或死亡记录（包括死亡记录、死亡病例讨论记录）（8分）

五、医疗知情同意书和委托书（10分）

六、医嘱、辅助检查、体温单（12分）

七、其他书写基本要求（5分）

合计总分：

100分

科室评分：

分

医院评分：

分

科室评定人签名：

医院评定人签名：

住院病历质量评分细则（总分100分）

（一）病案首页：

5分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

/评级

病案首页

各项目填写完整、正确、规范

首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血型等重要信息错写或漏写

2

诊断、手术操作名称未填写或填写错误

5

首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果

丙级

其他项目未填写或填写错误或不规范

0.2/处

首页缺科主任或治疗组长签名

1

（二）入院记录：

20分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

/评级

入院记录

入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。

书写形式符合要求

缺入院记录（或未在24小时内完成）或非执业医师书写

丙级

书写形式不符合要求

1

1.一般

2.项目

填写齐全、准确

缺项或错误或不规范

0.5/项

2.主诉

（1）不超过20个字，能导出第一诊断

超过20个字、未导出第一诊断

1

（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替

主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状

1

3.现病史

（1）发病情况：

记录发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能原因或诱因

缺一项内容

1/项

（2）主要症状特点及其发展变化情况：

按发生先后顺序描述主要症状部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况

缺一项内容

1/项

（3）伴随症状：

记录伴随症状，描述伴随症状和主要症状之间相互关系

缺一项内容

1/项

（4）发病以来诊疗经过及结果：

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查和治疗详细经过及效果。

对患者提供药名、诊断和手术名称需加以引导（“”）以示区别

一项内容不符合要求

0.5/项

（5）发病以来一般情况：

简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况

一项内容不符合要求

0.5/项

（6）和本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其他疾病情况在现病史后另起一段予以记录。

一项内容不符合要求

0.5/项

4．既往史

记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等

缺内容

1/项

记录有缺陷

0.5/项

5．个人史、婚育史、月经史、家族史

（1）记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业和工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史

缺个人史或遗漏和诊治相关个人史

1/项

记录有缺陷

0.5/项

（2）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况

缺婚育史月经史

1/项

记录有缺陷

0.5/项

（3）父母、兄弟、姐妹健康状况，有无和患者类似疾病，有无家族遗传倾向疾病

缺家族史

1/项

缺项或家族中有死亡未描述死因

0.5/项

6．体格

检查

（1）项目齐全，填写完整。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压；一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等

头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录

0.5~1/项

（2）和主诉现病史相关查体项目有重点描述，且和鉴别诊断有关体检项目充分

和本次住院相关查体项目不充分

2/项

（3）专科检查情况全面、正确。

和鉴别诊断有关体征记录详细

漏写重要阳性体征、漏写有鉴别诊断意义阴性体征

2/项

7．辅助

检查

记录入院前所作和本次疾病相关主要检查及其结果。

写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号

有辅助检查结果未记录或记录有缺陷

1/项

8．初步诊断、入院诊断

诊断合理，疾病名称规范，主次分明。

对待查病例应列出可能性较大诊断

缺初步诊断

2

诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断

1

患者入院后48小时内有主治医师入院诊断

缺入院诊断（或未在患者入院后48小时内完成）

4

9.医师

签名

本院执业医师书写并签名

无医师签名

1

（三）病程记录：

40分

书写

项目

检查要求

扣分标准

扣分

分值/评级

1.首次病程记录

（1）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成

缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录

丙级

（2）病例特点：

对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义阴性症状和体征等。

要求重点突出，逻辑性强

缺一项或拷贝入院记录内容未归纳提练。

2/项

（3）诊断依据及鉴别诊断（拟诊分析）：

根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析；对下一步诊治措施进行分析

一项书写有缺陷（分析讨论、鉴别诊断不够，诊疗计划无具体内容无针对性、无评估内容等）

2/项

（4）诊疗计划：

提出具体检查及治疗措施安排

2．日常病程记录

（1）病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟。

病重患者至少2天记录一次。

病情稳定患者，至少3天记录一次

危重患者未按规定记录病程记录

2/次

病情稳定患者未按规定病程记录

1/次

（2）新病人入院后连续记录三天病程记录

新病人入院后未连续三天病程记录

2/次

（3）记录患者病情变化情况，包括患者自觉症状、体征，分析其原因

未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新阳性发现无分析及处理

1/次

（4）记录重要辅助检查结果及临床意义

未记录重要、异常检查结果或无分析、判断、处理

1/次

（5）记录所采取诊疗措施、医嘱更改内容及理由

未记录所采用诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明

1/次

（6）记录向患者及其近亲属告知重要事项及其意愿，必要时请患方签名

未记录向患者告知情况

1/次

（7）实习医生书写病程记录必须由有上级医师按规定时限签改

未能在规定时限内签改

0.5/次

（8）输血当天病程中记录输血适应征、输血种类及量，有无输血反应

病程记录中无记录或记录有缺陷

1/次

（9）患者出院前24小时内应有上级医师评估并同意出院病程记录

无出院病程记录和评估内容

2/次

3．上级医师首次查房记录

（1）患者入院48小时内完成上级医师查房记录

缺上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成

乙级

（3）记录上级医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、分析其原因

未记录上级医师查房，或记录中对病史、体征无补充内容、缺病情评估内容。

2/项

（5）记录上级医师对诊断依据和鉴别诊断分析及诊疗计划等

无必要分析讨论、无鉴别诊断。

2/项

分析讨论不够或拷贝首次病程记录内容

1~2/项

4．日常上级医师查房记录

记录查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等

查房无内容，无分析、无诊疗意见

l~2/次

5.有创诊疗操作记录

在操作完成后即刻书写。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名

有创诊疗操作无记录

乙级

记录不及时或记录不全面

0.5~1/次

6．会诊记录

（1）常规会诊48小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

有会诊医嘱无会诊记录单

乙级

（2）申请会诊记录：

应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目，申请会诊医师签名等

会诊记录书写有漏项或有缺陷

1~2／次

（3）会诊记录：

包括会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等

（4）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况

未在病程记录中记录会诊意见执行情况

1~2/次

7．疑难病例讨论记录

对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。

内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等

对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论

乙级

记录内容简单或无分析或内容有明显缺陷

l~2/次

8．抢救记录

在抢救结束后6小时完成。

内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等。

时间应记录到分钟

有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成

乙级

书写内容有缺陷

1/次

危重症抢救后缺对患者紧急病情评估

2/次

9．交接班记录、转科记录、阶段小绪

（1）交接班记录：

交班和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结，交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成，内容符合要求

缺交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或交班和接班、转出和转入记录内容雷同

2/次

（2）转科记录：

转出记录在转科前完成，入科记录在患者入科后24小时内完成，内容符合要求

（3）阶段小结：

患者住院时间较长，经治医师每月必须对患者病情进行总结，内容包括：

入院日期、出院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等

缺阶段小结

乙级

缺病情评估内容或书写有缺陷

1~2/次

10.病重（病危）患者护理

（1）由护士根据相应专科护理特点书写

缺病重（病危）患者护理记录

丙级

（2）内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

记录时间应当具体到分钟

缺项或不规范

0.5/项

11.术前小结

1级及1级以上手术在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。

包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等

缺术前小结

5

有缺陷、漏项等

0.5/次

12.术前讨论记录

（1）1级及1级以上手术在术前24小时内完成手术前讨论。

1~2级根据情况由治疗组进行术前讨论，3~4级及以上和危重、致残、新手术、特殊等手术全科讨论，疑难复杂者在全科讨论前提下进行全院讨论。

并要求手术者参加

未按规定要求进行术前讨论或手术者未参加

丙级

（2）对拟实施