肝硬化合并食管胃静脉曲张出血临床路径Word文档下载推荐.docx

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①出血控制后再次有活动性出血的表现（呕血或便血）；

②收缩压降低>

20次／分；

③在没有输血的情况下血红蛋白含量下降>

30g/L。

5.早期再出血：

出血控制后72小时–2周内出现活动性出血。

6.迟发性再出血：

出血控制2周后出现活动性出血。

（三）治疗方案的选择。

1.药物治疗：

是食管胃静脉曲张出血的首选治疗手段。

2.气囊压迫止血：

用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。

3.内科治疗无效，或发生早期再出血者，应考虑积极进行内镜下治疗、放射介入治疗或外科手术治疗。

（四）标准住院日为13–14日。

（五）进入路径标准。

1.入院第一诊断必须符合ICD-10：

（K70↑-K76↑/B65）伴I98.3*肝硬化合并食管胃静脉曲张出血疾病编码。

2.没有肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎等严重肝硬化并发症。

3.早期再出血者应进入内镜下治疗、介入治疗或外科治疗临床路径；

迟发再出血者可以进入本路径。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规，血型及Rh因子；

（2）尿常规；

（3）大便常规+潜血；

（4）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨；

（5）凝血功能检查；

（6）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）；

（7）甲胎蛋白；

（8）动脉血气分析；

（9）心电图；

（10）腹部B超（肝、胆、胰、脾、门静脉）；

（11）胃镜检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

（1）自身免疫性肝病相关自身抗体（如ANA、AMA）；

（2）肝纤维化指标（如Ⅳ型胶原）；

（3）血清铜蓝蛋白、铜氧化酶吸光度；

（4）胸片、腹部增强CT；

（5）粪寄生虫卵（如血吸虫）。

（七）治疗方案及药物选择。

1.监测生命体征、出入量，禁食水，必要时置入鼻胃管，酌情吸氧。

2.恢复血容量：

迅速建立静脉通道，纠正低血容量性休克。

必要时输血及补充血浆、血小板等。

纠正电解质紊乱。

血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。

3.药物治疗：

（1）生长抑素及其类似物：

能显著改善出血控制率，但病死率未获改善。

此类药物不应及硝酸酯类药物联用。

（2）血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物：

包括血管加压素、垂体后叶素等。

静脉使用血管加压素可明显控制曲张静脉出血，但病死率未获降低，且不良反应较多（如心肌缺血、心律不齐、高血压、肠缺血）。

加用硝酸酯类药物可改善用药安全性及有效性。

为减少不良反应。

持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24小时。

（3）H2受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）：

静脉使用H2RA和PPI能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，临床常用。

（4）抗生素的应用：

抗菌药物选择及使用时机应当按照《抗菌药物临床应用管理办法》（卫医政疗便函〔2011〕75号）执行.

（5）静脉营养支持：

出血得到有效控制前，禁食禁水。

应给予相应静脉营养支持，但需要控制输入液体总量。

（6）其他药物：

常用止血药物、维生素K1等，可酌情使用。

4.气囊压迫止血：

气囊压迫可使部分出血得到有效控制，但出血复发率高。

应注意观察并预防并发症。

进行气囊压迫时，应根据病情8–24小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时。

一般先放气观察24小时，若无出血即可拔管。

5.病因治疗：

引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等。

出血控制后应针对病因酌情进行治疗。

6.二级预防药物：

出血控制后酌情开始二级预防，可应用非选择性β-受体阻滞剂，如普萘洛尔。

并加强有关二级预防的宣教指导。

（八）出院标准。

1.出血停止，恢复少渣软食，无再出血，一般情况较好。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（九）变异及原因分析。

1.治疗期间出现感染（如自发性腹膜炎）、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者，进行相关的诊断和治疗，转入相应临床路径并适当延长住院时间。

2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者，进入特殊人群临床路径。

3.药物治疗难以控制出血，低血容量休克难以有效纠正时，可进行内镜下止血，必要时行经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）或外科手术，转入相应临床路径。

4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确，但检查发现其他出血原因，如合并消化性溃疡出血、急性出血糜烂性胃炎等，应转入相应临床路径。

5.检查发现合并肝癌、门静脉栓塞（血栓/癌栓）者,应转入相应临床路径。

（十）控制费用。

4000-8000元（根据是否输血费用差别较大）。

二、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径表单

适用对象：

第一诊断为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（ICD-10：

（K70↑-K76↑/B65）伴I98.3*）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

13–14日

日期

住院第1天

主

要

诊

疗

工

作

□完成询问病史和体格检查

□完成“入院记录”及“首次病程记录”

□完善常规及相关检查

□上级医生查房

□向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书

□患者家属签署自费用品协议书、输血知情同意书、静脉插管同意书

□监测生命体征、出入量，禁食水

□建立静脉通路，恢复血容量，必要时输血

□给予药物止血

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□一级/特级护理

□病重/病危

□禁食水

□持续心电、血压、血氧监测

□记24小时出入量

□静脉营养支持

□静脉抑酸药物（H2RA或PPI）

□静脉应用降低门静脉压力药物：

生长抑素及其类似物；

或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时）

□止血药物及维生素K1

□保肝药

临时医嘱：

□血常规、血型、Rh因子、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨、凝血功能、感染指标筛查

□三腔二囊管置入压迫止血（必要时）

□放置鼻胃管并记量（必要时）

□吸氧（必要时）

□抗菌素（必要时）

□动脉血气分析、心电图、腹部增强CT（必要时）

□深静脉插管术（必要时）

□输血医嘱（必要时）

□胃镜检查（必要时）

□监测中心静脉压（必要时）

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备，进行入院宣教

□入院护理评估

□静脉输液

□并发症观察

□药物不良反应观察

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

住院第2天

□上级医师查房

□完成上级医师查房记录等病历书写

□继续药物止血治疗

□观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白等变化，判断出血有无停止

□完善必要的相关科室会诊

□患者家属签署消化内镜操作知情同意书

生长抑素及其类似物，或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时）

□鼻胃管引流记量（必要时）

□抗菌素（必要时）

□利尿剂（必要时）

□血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能

□肝纤维化指标（酌情选择）、甲胎蛋白

□三腔二囊管压迫止血（必要时）

□基本生活和心理护理

住院第3–4天

□上级医师查房（至少一次）

□完成查房记录

□观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白变化，判断出血有无停止或再出血

□观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理

□酌情完善胃镜检查，帮助明确诊断及判断是否有活动性出血

□止血药及维生素K1

□血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质、血氨（必要时）

□胃镜检查（必要时）

□三腔二囊管压迫止血（必要时；

如出血停止，准备拔管）

住院第5–6天

□上级医师查房（一次）

□观察并判断出血有无停止或再出血，如出血停止，逐步药物减量

□逐步恢复饮水

□消化内科护理常规

□病重

□禁食不禁水

□血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质（必要时）

□腹部B超（必要时）

□拔除三腔二囊管（如应用气囊压迫止血成功）

住院第7–8天

住院第9–10天

□观察并判断有无再出血

□观察有无并发症出现，并给予相应的处理

□饮水饮食宣教，并指导恢复流食

□开始肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗

□饮食宣教，指导逐步恢复半流饮食

□一级护理

□流食

□口服药碎服

□二级预防用药

□病因治疗相关药物

□抑酸药物（H2RA或PPI）

生长抑素及其类似物（无禁忌症时）；

□必要时拔除鼻胃管

□半流食

□停用静脉用降低门静脉压力药物：

或血管加压素及其类似物联用

□必要时拔除深静脉插管

□利尿药（必要时）

□饮食及服药指导

住院第11–12天

住院第13–14天

（出院日）

□观察有无并发症

□继续指导恢复少渣软食

□继续肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗（如保肝药、必要时应用利尿剂）

□停用静脉用抑酸药物

□停止静脉输液

如果患者可以出院

□通知出院处

□通知患者及家属今日出院

□向患者及家属交代出院后注意事项，不适时及时就诊；

□饮食宣教，服药注意事项宣教

□指导继续二级预防方案

□预约复诊时间

□将出院记录的副本交给患者

□准备出院带药及出院证明

□如果患者不能出院，请在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

□二级护理

□少渣软食

口服药碎服

□出院带药（如果建议患者药物预防，则带相应药物）

□帮助患者办理出院手续

□出院指导