中医内科学-04-07泄泻.ppt

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中医内科学第四章脾胃系病症第一节胃痛第二节痞满第三节呕吐第四节噎膈第五节呃逆第六节腹痛第七节泄泻第八节痢疾第九节便秘学习目的：

掌握脾胃病证的发病特点，以及胃痛、痞满、呕吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄泻、痢疾、便秘的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。

学习要点：

胃痛的概念，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痞满的概念，辨证要点，治疗原则，分证论治；呕吐与反胃的鉴别，辨证治疗原则，分证论治；呃逆的辨证要点，分证论治；噎膈的概念，与梅核气的鉴别，分证论治；腹痛的病机要点，治疗原则，分证论治；泄泻与痢疾、霍乱的鉴别，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痢疾的概念，病机要点，分证论治；便秘的病机要点，分证论治。

脾主运化，升清，主统血，主肌肉、四肢。

胃与脾同属中焦，主受纳、腐熟水谷，以通为用，以降为顺，与脾相表里，共为“后天之本”。

脾升胃降，是人体气机升降的枢纽。

五脏六腑、四肢百骸皆赖脾胃运化水谷以所养。

脾胃的病理表现主要是受纳、运化、升降、调摄等功能的异常。

脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。

胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。

故脾阳（气）易虚，而胃阴易亏。

脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症。

若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。

小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。

依据脾胃的生理和病机变化特点，将胃痛（吐酸、嘈杂）、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、痢疾、便秘等归属为脾胃病证。

脾胃病证的发生与感受外邪、饮食不节、情志失调、禀赋薄弱等密切相关，其治疗强调胃以通为用，脾以升为健，恢复脾升胃降的正常功能。

上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理。

第七节泄泻概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述泄泻的概念：

泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主要症状的病证。

泄指大便溏薄，时作时止，病势较缓。

泻指大便直下，如水倾注，清稀如水而势急。

但临床上难以截然分开，故合而论之。

泄泻源流本病首载于内经，内经有“骛溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等病名，对本病的病机亦有较全面的论述，如素问生气通天论日：

“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。

”素问阴阳应象大论日：

“清气在下，则生飧泄。

”“湿胜则濡泻。

”素问举痛论日：

“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。

”素问至真要大论日；“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。

”说明风、寒、湿、热均可引起泄泻。

素问太阴阳明论指出：

“饮食不节，起居不时者，阴受之阴受之则人五脏下为飧泄。

”素问举痛论指出：

“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。

”指出饮食、起居、情志失宜，亦可发生泄泻。

内经亦已提出泄泻的病变脏腑与脾胃大小肠有关。

难经五十七难谓：

“泄凡有五，其名不同：

有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄。

”从脏腑辨证角度提出了五泄的病名。

张仲景在金匮要略呕吐秽下利病脉证治中将泄泻和痢疾统称为下利。

至隋代诸病源候论眙明确将泄泻与痢疾分述之，宋代以后才统称为泄泻。

明代景岳全书杂病谟泄泻：

“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。

”提出分利之法治疗泄泻。

李中梓的医宗必读泄泻在总结前人治泻经验的基础上，提出了著名的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。

清代叶天士在临证指南医案泄泻提出久患泄泻，“阳明胃土已虚，厥阴肝风震动”，故以甘养胃，以酸制肝，创泻木安土之法。

西医学中的急、慢性肠炎、肠结核、过敏性结肠炎、肠易激综合征、肠道肿瘤、吸收不良综合征等，或其他脏器病变影响消化吸收功能以泄泻为主症者，【病因病机】泄泻多因感受外邪，饮食所伤，情志不调，禀赋不足，及久病脏腑虚弱等，以致脾虚湿盛，脾胃运化功能失调，肠道分清泌浊、传导功能失司

（一）病因1感受外邪外感寒湿暑热之邪均可引起泄泻，其中以湿邪最为多见。

湿邪易困脾土，寒邪和暑热之邪，既可侵袭皮毛肺卫，从表入里，使脾胃升降失司，亦能夹湿邪为患，直接损伤脾胃，导致运化失常，清浊不分，引起泄泻。

如杂病源流犀烛泄泻源流说：

“是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也。

”2饮食所伤误食馊腐不洁食物，使脾胃受伤；或饮食过量，停滞不化；或恣食肥甘辛辣，致湿热内蕴；或恣啖生冷，寒气伤中，均能导致脾胃运化失职，升降失调，清浊不分，发生泄泻。

3情志失调忧郁恼怒，精神紧张，易致肝气郁结，木郁不达，横逆犯脾；或忧思伤脾，土虚木乘，使脾失健运，遂成本病。

景岳全书杂病谟泄泻日：

“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。

盖以肝木克土，脾气受伤而然。

”4病后体虚久病失治，脾胃受损，日久伤肾，脾失温煦，运化失职，水谷不化，积谷为滞，湿滞内生，遂成泄泻。

5禀赋不足由于先天不足，禀赋虚弱，或素体脾胃虚弱，不能受纳运化某些食物，易致泄泻。

（二）病机泄泻的基本病机为脾虚湿盛，脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失常。

病位在脾胃与大、小肠，和肝、肾密切相关。

脾主运化，喜燥恶湿，大小肠司泌浊、传导；肝主疏泄，调节脾运；肾主命门之火，暖脾助运，腐熟水谷。

若脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠无法传化，水反为湿，谷反为滞，合污而下，则发生泄泻。

病理因素与湿邪关系最大，但可夹有寒、热、食滞。

急性暴泻多因湿盛而困脾，病理性质多属实证；慢性久泻多因脾虚而生湿，多属虚证，或见虚实夹杂。

总之，脾虚湿盛是本病的病机关键。

外因与湿邪关系最大，湿邪侵入，损伤脾胃，致运化失常，所谓“湿盛则濡泄”。

内因则与脾虚关系密切，脾虚失运，水谷不化精微，湿浊内生。

故景岳全书杂病谟泄泻谓：

“泄泻之本，无不由于脾胃。

”肝、肾所引起的泄泻，也多是在脾虚的基础上产生的。

脾失运化，可造成脾虚，而湿盛又可影响脾胃运化。

故脾虚与湿盛是相互影响，互为因果的。

急性泄泻，及时治疗，多数短期内可痊愈。

少数病人，暴泻不止，损气伤津耗液，可成惊、厥、闭、脱等危证，特别是伴有高热、呕吐、热毒甚者尤然。

急性泄泻因失治或误治，可迁延日久，由实转虚，转为慢性泄泻。

日久脾病及肾，肾阳亏虚，脾失温煦，不能腐熟水谷，可致命门火衰之五更泄泻。

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断1粪质稀溏，或完谷不化，或如水样，大便次数增多，每日三五次，甚至十余次，为本病的重要特征。

2常伴腹痛、腹胀、肠鸣、纳呆等症状。

3暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁食物的病史。

久泻者，常由外邪、饮食、情志等因素而诱发。

大便常规、肠镜、x线检查、腹部B超、CT、血糖、肾功能检查有助于本病的诊断。

（二）鉴别诊断1痢疾两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。

泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，或伴见腹痛肠鸣。

痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白脓血或纯下鲜血，或纯为白冻为特征。

2霍乱两者均以大便稀溏，便次增多为主症。

霍乱来势急骤，变化迅速，病情凶险，吐泻交作，有挥霍撩乱之势，常见腹中绞痛，转筋，面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危象。

而泄泻以大便稀溏，次数增多，无剧烈呕吐，传变较少，预后较好。

【辨证论治】

（一）辨证要点1辨暴泻、久泻凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者，为暴泻，多属实证；凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，为久泻，多属虚证。

2暴泻辨寒热粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒湿；粪便黄褐，臭味较重，泻下急迫，肛门灼热，多属湿热。

3久泻辨脏腑久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发，多为脾气亏虚；泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发，多为肝脾不调；五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。

（二）治则治法泄泻的治疗大法为运脾化湿。

急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，参以淡渗。

根据寒湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。

夹有表邪者，佐以疏解；夹有暑邪者，佐以清暑；兼有伤食者，佐以消导。

久泻以脾虚为主，当健脾祛湿。

因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾；因肾阳虚衰者，宜温肾健脾；若为寒热错杂，或虚实并见者，当温清并用，虚实兼顾。

（三）分证论治1暴泻

（1）寒湿内盛症状：

泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣，若兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛。

舌苔白或白腻，脉濡缓。

病机析要：

寒湿内盛，侵袭肠胃，脾失健运，清浊不分，传导失司，故大便清稀；寒湿内盛，肠胃气机受阻，则腹痛肠鸣；寒湿困脾，则脘闷食少；恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，是风寒外束之征。

治法：

散寒化湿。

方药：

藿香正气散。

常用藿香辛温散寒，芳香化浊；苍术、茯苓健脾化湿；半夏、陈皮理气祛湿，和中止呕；木香、厚朴、大腹皮理气除满；紫苏、白芷、桔梗解表散寒，疏利气机。

表寒重加荆芥、防风疏风散寒；外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀者，可加服纯阳正气丸温中散寒，理气化湿；湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，可改用胃苓汤，健脾行气祛湿。

（2）湿热伤中症状：

泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄。

舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

病机析要：

感受湿热之邪，肠腑传化失常，而发生泄泻；热盛故泻下急迫；湿热互结，则泻而不爽；湿热下注，故肛门灼热，粪便色黄褐而臭，小便短黄；烦热口渴，为湿热内盛之征。

治法：

清热利湿。

方药：

葛根芩连汤。

常用葛根解肌清热，煨用且能升清止泻；黄芩、黄连苦寒清热燥湿；木香理气化湿；甘草甘缓和中；车前草、苦参清热除湿，利水止泻。

若有发热、头痛、脉浮等表证，加金银花、连翘、薄荷疏风清热；夹食滞加神曲、山楂、麦芽消食导滞；湿邪偏重加藿香、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻、灯心草健脾祛湿；若在夏暑之间，症见发热头重，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数，可用新加香薷饮合六一散，表里同治，解暑清热，利湿止泻。

（3）食滞肠胃症状：

腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食。

舌苔垢浊或厚腻，脉滑。

病机析要：

饮食停滞，肠胃传化失司，故腹痛肠鸣，脘腹痞满；宿食不化，则浊气上逆，故嗳腐酸臭；宿食下注，则泻下臭如败卵；泻后腐浊外泄，故腹痛减轻。

治法：

消食导滞。

方药：

保和丸。

常用神曲、山楂、莱菔子消食和胃；半夏、陈皮和胃降逆；茯苓健脾祛湿；连翘解郁清热；可加谷芽、麦芽增强消食功效。

若食积较重，脘腹胀满，可因势利导，根据“通因通用”的原则，用枳实导滞丸，推荡积滞，使邪去则正自安；食积化热，加黄连清热燥湿止泻；兼脾虚加白术、扁豆健脾祛湿。

2久泻

（1）脾胃虚弱症状：

大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加，面色萎黄，神疲倦怠。

舌质淡，苔白，脉细弱。

病机析要：

脾胃虚弱，运化无权，水谷不化，清浊不分，故大便溏泄；脾阳不振，运化失常，则饮食减少，脘腹胀闷不舒，稍进油腻之物则大便次数增多；久泻不止，脾胃虚弱，气血来源不足，故面色萎黄，肢倦乏力。

治法：

健脾益气，化湿止泻。

方药：

参苓白术散。

常用人参、白术、茯苓、甘草健脾益气；砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁理气健脾化湿。

若脾阳虚衰，阴寒内盛，可用理中丸以温中散寒；若久泻不止，中气下陷，或兼有脱肛者，可用补中益气汤以健脾止泻，升阳举陷。

（2）肝气乘脾症状：

素有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作。

舌淡红，脉弦。

病机析要：

肝失疏泄，横逆乘脾，失其健运，故腹痛泄泻；肝失疏泄，故胸胁胀闷、嗳气食少。

治法：

抑肝扶脾。

方药：

痛泻要方。

常用白芍养血柔肝；白术健脾补虚；陈皮理气醒脾；防风升清止泻；柴胡、木香、郁金、香附疏肝理气。

脾虚甚，神疲乏力，纳呆，加党参、茯苓、扁豆、鸡内金益气健脾；久泻反复发作，可加乌梅、焦山楂、甘草酸甘敛肝，收涩止泻。

（3）肾阳虚衰症状：

黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，泻后则安，腹部喜