施工电梯安装拆卸告知书Word下载.docx
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潍坊市昌邑市
建筑高度（m）
80.2m
设备名称
施工电梯
规格型号
SCD200/200
注册登记编号
鲁GO-S00062
使用性质
自用
设备使用单位
潍坊昌大建设集团有限公司第八工程分公司
项目负责人
及联系电话
蓝俊
135********
施工总承包单位
设备产权单位
潍坊昌大建设集团
有限公司
联系人及
联系电话
王海涛
生产制造单位
山东鸿达
安装单位
名称
潍坊昌大建设集团有限公司机械化施工分公司
联系人及电话
133********
资质证书编号
A1014037070501-6/3
安全生产
许可证编号
（鲁）JZ安许证字[2005]070001-06
法人及
徐鹏强
0536*******
技术负责人
项目安装
负责人及电话
张忠奎
项目安装技术负责人及电话
黄旭鹏
158********
安装作业特种作业人员情况
姓名
工种
特种作业操作资格证书编号
董明海
起重机械拆装工
CZ070040014
刘金荣
CZ070040016
林立胜
CZ070040015
王照磊
CZ070040018
安装单位申请意见
我单位拟于年月日在（工程项目）进行建筑起重机械安装（拆卸），特此告知。
申请单位（盖章）
年月日
设备使用单位意见
（盖章）
施工总承包单位审核意见
工程监理单位审核意见
安全监督管理机构
填表说明：
1、本表一式四份，设备安装单位、使用单位、施工总承包单位和接受告知的部门各留存一份。
2、安装作业人员情况包括辅助起重机械设备特种作业人员情况。
3、受理编号、受理时间由接受告知的部门填写。
安装单位办理安装（拆卸）告知所需提交资料
1、建筑起重机械产权备案证书、产品合格证（原件、复印件）、说明书。
2、安装单位施工资质证书及安全生产许可证（原件、复印件）。
3、安装单位特种作业人员名单及证书复印件，安装单位负责起草起重机械安装（拆卸）工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单。
4、起重机械安装（拆卸）工程施工方案及方案审批。
5、安装单位与施工使用单位签订的安装（拆卸）合同（原件、复印件）。
6、安装单位与使用单位签订的安全责任书（原件、复印件）。
7、租赁单位与使用单位签订的租赁合同和安全管理协议（原件、复印件）。
8、起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案。
9、辅助起重机械资料及其特种作业人员证书。
10、基础砼试块报告（原件、复印件）。
11、基础地耐力报告及相关证明。
12、基础（附墙）隐蔽工程验收（施工单位和监理单位签字盖章）。
13、地脚螺栓购置证明（应由符合说明书的技术要求）。
注：
办理安装告知需要提供以上全部资料；
办理拆装告知需提供前9项资料。
附件2
使用登记申请表
潍坊昌大建设集团有限公司第八建筑工程分公司
填写说明
1、申请单位：
即建筑起重机械使用单位，应填写全称，并且名称与公章必须一致。
2、设备名称：
按规范名称填写，即塔式起重机、施工升降机、物料提升机、高处作业吊篮。
3、规格型号：
应与出厂质量合格证明标注一致。
4、产权属性：
填写自用、租赁。
5、设备使用人员情况：
包括设备操作驾驶工和起重信号司索工。
6、申请单位应向安全监督管理机构提交以下资料：
（1）建筑起重机械使用登记申请表；
（2）安装验收资料；
（3）使用单位特种作业人员操作资格证书（原件及复印件）；
（4）建筑起重机械维护保养等管理制度；
（5）建筑起重机械生产安全事故应急救援预案；
（6）其他资料。
资料复印件应当加盖建筑起重机械使用单位公章，使用单位对所提供资料的真实性负责。
7、使用登记编号由安全监督管理机构统一编号并填写。
受理时间：
产权属性
验收日期
2012.08.08
设备产权备案编号
鲁G0-S00062
安全管理监督机构
潍坊建设工程质量安全监督站
潍坊昌大建设集团有限公司
产权单位注册地
潍坊市
工程名称
工程地址
建筑面积
29378.1m2
结构形式
框架剪力墙
单位名称
资质等级与编号
工程总承包单位
13583631569
设备安装单位
房屋建筑施工总承包一级A1014037070501-6/3
安装日期
工程监理单位
山东威达工程项目管理有限公司
房屋建筑工程监理甲级
370726228001631-2
项目总监
郭永祥
130********
设备使用
人员情况
李连芳
施工升降机司机
DS070030010
赵守亭
DS070030027
安装联合验收
项目负责人（签字）：
施工总承包单位意见
设备安装单位意见
工程监理单位意见
监理工程师（签字）：
意见：
使用登记编号：
（盖章）
年月日
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