安监申报材料Word文档格式.docx
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申报资料
证书（合同）号
1
建设工程开工（安全生产）条件审查复查表（1-3）
2
施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证
3
项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书
4
施工现场安全管理网络及安全技术措施
5
）施工现场平面布置图（1-4
6
）施工现场周边环境和地下设施情况确认交底表（1-5
7
）1-7、危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施（1-6）（
8
工程项目安全生产事故应急救援预案
9
保险缴纳凭证
10
安全文明施工措施费支付计划或凭证
11
其它规定需要的文件
联系人：
建设单位（盖章）：
联系电话：
年月日
1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况
工程概
况
工程名称
工程地点
所在乡镇
安全文明施工目标
批准文号
合同开工日期
合同竣工日期
工程分类
工程类别
工程类型
投资类型
建筑面积
2m
工程造价
万元
建
设单
位
单位名称
法定代表人
现场负责人
联系电话
监
理
单位
名称
址地
单位电话
资质等级
资质证书号
法定代表人
项目总监
姓名
资格证书号
施
工总
承
包
单位
称名
址地
单位电话
安全生产许可证编号
资质证书号
资质等级
法定代表人或委托负责人
安全考核证号
企业技术负责人
安全考核证号
企业分管安全负责人
项目经理
名姓
资格等级及证书号
安全员
安全员
专
业
包单位
承包项目
承包内容
称名
单位技术负责人
单位分管安全负责人
姓名
联系电话
拟进场的大型机械设备情况：
序号设备名称
规格型号数量
2
4
5
我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
建设单位（公章）
年月日
意施工单位见
（盖章）年月日
意监理单位见
（盖章）
建筑工程单体工程情况
单体工程
面积
地上层数
地下层数
跨度
结构类型
分包单位
分部工程
市政工程单体工程情况
一、道路工程
单体工程
长度
宽度
行车道工程
人行道工程
二、管道工程
长度
管径
管道深度
施工方式
管道拆封
数量
管径
位置
污水管道
雨水管道
燃气管道
供水管道
供热管道
三、桥梁工程
跨度
跨数
桥面施工方式
1-3建设工程开工（安全生产）条件审查复查表
工程名称：
工程规模：
桩基单位：
建设单位：
项目经理：
施工单位：
项目总监：
监理单位：
序号
查内容审
审查意见
复查意见
1
工程是否动工
2
拆迁进度是否符合施工要求
3
是否有保证工程质量安全的措施
4
施工单位是否持有安全生产许可证
5
项目安全生产责任体系建立情况。
是否按规定建立了安全生产管理机构，并
按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。
6
是否建立施工现场安全生产管理制度
7
是否已按规定签订安全生产协议书
8
是否按规定编制了施工组织设计，是否履行审核审批手续，专项方案是否有计划
9
安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证
10
是否有拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案
11
施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况是否符合要求
12
施工现场围挡、大门、道路、冲洗台、临时设施等是否符合规定要求，
13
现场是否有平面布置图；
是否按平面布置图进行布置；
平面布置是否符合有关要求
14
是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案
15
其它事项
审查结论：
项目负责人（签字）项目经理（签字）总监理工程师（签字）
建设单位（盖章）施工单位（盖章）监理单位（盖章）
年月日年月日年月日
复查结论：
现场勘察人员（签字）
建管所（盖章）
注：
1、本表中审查意见及审查结论由建设单位填写、复查意见及结论由建管所填写。
、本表一式五份，建设单位、监理单位、施工单位、施工许可报建、安全监督备案各一份2．
1-4施工现场平面布置图
建设单位项目负责人
总监理工程师
施工单位技术负责人
项目经理
项目负责人签字：
建设单位（章）
项目经理签字：
施工单位（章）年月日
总监理工程师签字：
监理单位（章）年月日
施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”
的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-5施工现场周边环境及地下设施情况确认交底表
工程名称
建设单位负责人
总监理工程师
施工单位技术负责人
项目经理
序号
交底项目
交底情况（请附证明材料）
1
地上管线，如毗邻高压线、网线的状况
施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响
深基坑施工对周边环境的影响
施工对周边通信、道路等公用设施的影响
施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置
6
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响
7
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害
8
拟使用起重机械设备对周边环境的影响
9
施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料
10
其它可能造成严重后果的危险源
交底方负责人签字：
建设单位（章）日月年
接收方负责人签字：
施工单位（章）年月日
见证方负责人签字：
以上所列情况需提供证明材料并另附页
危险性较大的分部分项工程清单1-6
结构层次
工程规模
施工单位
监理单位
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、基坑支护、降水工程
、支）的基坑（基槽）（含3m□开挖深度超过3m护、降水工程□虽未超过3米但地质条件和周围环境复杂的基
坑（基槽）、支护、降水工程
二、土方开挖工程
□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（基槽）的土方开挖工程
三、模板工程及支撑体系
□各类工具式模板工程：
包括滑模、爬模、大模、飞模工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；
搭设跨度10m及以上；
板厚12cm及以上；
梁截面㎡及以上；
高度大于支撑水平投影宽度且相对独0.3立无联系构件的混凝土模板支撑工程
承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体□
系
四、起重吊装
安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程□采用起重机械进行安装的工程
□起重机械设备自身的安装、拆卸
五、脚手架工
程
□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程
□附着整体和分片提升脚手架工程□悬挑脚手架工程
□吊篮脚手架工程自制卸料平台、移动操作平台工程□
新型及异型脚手架工程□
六、拆除、爆破工程
□建筑物、构筑物拆除工程采用爆破拆除工程□
七、其他
□建筑幕墙安装工程钢结构、网架、索模结构安装工程□
人工挖孔桩工程□
地下暗挖、顶管及水下作业工程□
预应力工程□
新老管线碰接工程□
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无□
相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
:
安全管理措施（可另附页）
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）日年月
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）日年月
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）年月日
填写说明
本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分布分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×
”
根据中华人民共和国住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》
（建质[2009]87工程中所存在号）第四条规定，对本单位所投资建设的危险性较大的分部分项工程清单（见上表）完整性和准确性负法律责任
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单1-7
一、深基坑工
、支坑（槽）（含4m）的基□开挖深度超过4m护、降水工程□开挖深度虽未超过4米但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安
全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
二、模板工程及支撑体系
各类工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模□工程□混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上；
搭设跨度18m及以上；
板厚30cm及以上；
梁截
面0.40㎡及以上
□承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体
系，承受单点集中荷载700Kg及以上，搭设高度
8m及以上的。
三、起重吊装
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程及以上的起重设备安装工程、起重量300KN□
及以上内爬起重设备的拆除工程安装高度200m
四、脚手架工
□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程□附着式整体和分片提升脚手架工程及以上悬挑脚手架工程架体高度20m□
五、拆除、爆
破工程
□采用爆破拆除工程□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程
可能影响行人、交通、电力设施，通讯设施或□
其它建、构筑物安全的拆除工程
文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区□
控制范围的拆除工程
六、其他
及以上的建筑幕墙安装工程□施工高度50m及以上的钢结构安装工程；
跨跨度大于36m□度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无
安全管理措施（可另附页）:
建设单位（盖章）年月日
施工单位（盖章）年月日
根据中华人民共和国住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》
（建质[2009]87号）第四条规定，对本单位所投资建设工程中所存在
的危险性较大的分部分项工程清单（见上表）完整性和准确性负法律责任。
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