肾内科病房常用诊疗常规及医师须知Word格式.docx
《肾内科病房常用诊疗常规及医师须知Word格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《肾内科病房常用诊疗常规及医师须知Word格式.docx(11页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
免疫指标:
ANA+dsDNA、ENA、DNP、ANCA、RF、ASO、抗肾抗体。
贫血:
铁蛋白、血清铁三项、叶酸、B12、网织红细胞。
骨髓病:
尿B-J蛋白、血尿免疫电泳、头颅、骨盆X像。
小管病或尿毒症:
血气。
肾病综合症除外肿瘤:
CA系列、CA125、骨γ像,痰、胸腹水找瘤细胞。
排除血栓:
V/Q、血管DOPPLAR超声、血管造影。
测定CcrorGFR、尿K、Na、Cl、Cr、BUN+次日Cr、BUNro肾核素扫描+GFR
肾脏病病史和检查的注意事项
一、肾小球疾病
1病史:
注意询问继发性肾小球疾病病史。
(如皮疹、关节痛、雷诺氏现象、发热、口腔溃疡、光过敏、高血压等。
肾脏病家族史、止痛药史)无论有否均要记入住院志中。
2有关检查:
所有病人均要检查ANA、Anti-DNA、Anti-ENA、Ig、补体、空腹血糖、血尿酸、HbsAg。
二、肾小管疾病
长期服用特殊药物史,(如过期四环素、止痛药、二性B、锂制剂、醋唑磺胺、VD、重金属接触史:
铅、铬铜、汞、甲苯。
棉酚药及食用粗制棉籽油病史。
CH2O、P&
P、TRP、尿AA、尿糖、FEHCO3、U-BPCO2、氯化铵负荷试验。
肾活检患者术前准备
(医生注意事项)
术前准备:
血常规PT+A血型RH因子血肌酐BUNHBsAg抗HIV双肾B超
肾穿医嘱:
肾穿刺术(成组医嘱);
小抢救;
俯卧位6小时;
平卧位18小时;
肾穿部位腹带沙袋加压包扎6小时;
利多卡因10ml局麻用;
普鲁卡因10ml备用;
NS30ml备用
化验单(肾穿前开好):
光镜、电镜、免疫荧光(普通化验单);
病理单;
配血单;
术后次日晨尿常规;
活检后3日双肾B超复查申请单;
四:
附注:
术前完成家属及本人肾穿、输血谈话签字;
术前准备光镜、电镜、荧光小瓶各一个。
液体到肾组实验室取,以胶布标明;
手术中带肾穿刺B超申请单、病历。
肾动脉造影
一、术前检查
SGPT、肾功能、心电图、HbsAg、出凝血时间、三大常规。
二、术前准备
1.家属签字。
2.会阴部备皮。
3.碘过敏试验。
4.禁食4小时。
5.术前30分钟口服50mg苯海拉明,5mg安定。
三、所带物品
1.滴器、花篮、碘酒、酒精。
2.10%GS500毫升、N.S1000毫升。
3.肝素1支、2%普鲁卡因4支。
4.3号绷带×
3,消毒手套×
3。
5.76%泛影葡胺。
6.病历及X光片。
四、术后注意
1.血压、脉搏、呼吸。
2.术后绝对卧床24小时。
3.穿刺部位有无血肿或扩大。
4.24小时后解除加压包扎。
血液透析常规
常规:
1透析时限:
首次透析2小时;
维持透析:
2~3次/周,4~5小时/次
2血流量:
开始:
100~150毫升/分;
维持:
200~300毫升/分
3肝素化:
⑴常规剂量:
首剂50U/(干体重)维持500~1000U/
透析结束前30分钟停止肝素泵入(插管透析患者除外)
监测:
维持WBAT:
15~20分(正常4~8分)
维持WBACT:
200~240秒(正常90~140秒)
维持WBAPCT:
120~160秒(正常50~80秒)
⑵小剂量:
仅用于有出血倾向的患者
首剂500~1000U若凝血时间>
20min者可不用首剂
维持250~500U/hr
⑶无肝素:
用于有严重出血倾向的及刚刚结束手术的患者
用2000~5000U/L的肝素盐水预冲管路及透析器
每15分钟用100~150mlNS冲洗透析器
4透析中低血压的处理原则:
⑴降低血流量或跨膜压
⑵让患者平卧
⑶用200mlNS快速输入体内或静推50%葡萄糖1支~2支
⑷DM患者警惕低血糖问题
⑸若血压仍无反应,停止透析
⑹寻找有无其他引起低血压的原因
透析充分性
1计算KT/V:
Kt/V=-in(R-0.008T-UF/W)(Daugirdas公式)
R=透后BUN/透前BUN
UF=超滤量,kg、W=透后体重,kg、T=透析时间
每周Kt/V=Kt/V×
每周透析次数
2透析充分:
⑴Kt/V:
≥3.0/周或1.5/次(2次/周)或1.0/次(3次/周)
⑵Ureareductionratio(URR,透后BUN/透前BUN)>
70%
⑶肌酐清除率(Ccr)>50升/周/1.73m2
⑷营养情况良好:
Alb>35g/L干体重稳定与Kt/V/相应的nPCR
⑸临床评估
3如何达到透析充分:
根据调整透析处方:
⑴无尿毒症症状患者Kt/V<2.2/周时
⑵有症状的患者Kt/V<3.0/周时
透析处方调整
⑴使用大面积透析器或高校透析器
⑵增加透析时间或透析次数
⑶在可能情况下透析血流量
⑷处理流量不佳的内瘘
⑸防止透析中低血压的发生
改变透析处方后6~12周重新测定Kt/V/
营养状况评估:
1计算PCR:
PCR=5420×
G/V×
2.8+0.17+透析间总尿量中的BUN/Ti×
2.8
G/V=(C3-C2)/Ti
C3=透前BUNmmol/L
C3=上一次透后BUNmmol/L
Ti=两次透析间的时间min
=5420×
2.8(C3-C2)/Ti+0.17+透析间总尿量中的BUN×
2.8/Ti
(原始Depner公式:
1mmol/LBUN=2.8mg/dlBUN)
nPCR(g/kg/day)=PCR/标准体重
当Kt/V≈3.0/周时,nPCR≈1.0g/kg/day
2调整治疗:
当PCR过高时,应限制蛋白摄入或增加透析
当PVR过低时,应鼓励患者摄入高蛋白。
血透患者透析充分性
PCR(蛋白分解率)=9.35G+0.2Vt
G(尿素净生成率)=(CO2-Ct)*Vt/θ+Vu*Cu/θ
Vt:
干体重*0.58
VU:
透析期间总尿量(ml)
CO2:
第二次透析前BUN(mg/dl)
Ct:
第一次透析前BUN(mg/dl)
θ:
透析期间时数(min)
Cu:
透析期间全部尿中平均BUN浓度(mg/d)
标准化PCR(NPCR)=PCR/Vt/0.58
评价:
NPCR>
1.1g/(kg.dag) 营养良好
NPCR<
0.8 营养不良
KT/V(尿素清除指数)=ln(R-0.03-0.75*UF/W)
R(%)=透后BUN/透前BUN
UF=超滤量
W=透后体重
KT/V>
=1.0~1.2 透析充分
肝素配制
肝素首剂量:
按50U/kg计算
12500U+18mlNS—→5ml(25mg即5mg/ml,625U/ml)—→3125U ←62.5kg
20ml——→2500U ←50kg
15mg——→1875U ←37.5kg
肝素维持量:
12500U+18mlNS——→625U/ml
肝素盐水循管路:
12500U+18mlNS——→5ml(3125U)+500mlNS——→6.25U/ml——→6250U/L
静脉插管封管:
12500U+2mlNS——→3125U/ml——→每管各2ml=6250U
加压素限水试验
方法:
1主动限水12小时(8PM—8AM)重者4小时(4AM—8AM)
2每小时尿量、比重、体重渗透压,必要时测血压。
3两次尿渗透压<
30mOsm时,抽血2ml,测血渗透压,共2次(垂体后叶素后)
结果判断:
正常:
尿渗透压>
700mOsm/hgH2O,注射后上升约5%
垂体性:
70—28050%
肾性:
70—280无反应
注意事项:
冠心病、高血压病人慎用垂体后叶素。
氯化铵负荷试验
一日法:
清晨口服氯化铵0.1g/kg,一次服完,服后2小时测血气及尿PH,4、6小时各测尿PH一次,共三次。
三日法:
每日口服氯化铵0.1g/kg,分三次服,共三日,第四日晨8Am服氯化铵后做血气及尿PH值,10Am、12Am各测尿PH一次。
结果判定:
血气HCO3-<
2mEqABE<
-3.5mEq/L尿PH三次均>
5.5
注意:
服氯化铵前,如果血气已有酸中毒者不应服药。
即:
血酸中毒的病人不做本试验。
测尿PH应用盛少许石蜡油的清洁试管,管口靠近尿道口,快速送检。
(送血气室)
速尿刺激酸化试验
方法
7am抽血测K+、Na+、、Cl-、Cr、PH、HCO3-
留尿测K+、Na+、、Cl-、Cr、PH、HCO3-、NH4+、TA
2.8am速尿1mg/kg口服
3.9am10am11am各留尿一次测:
尿量、NH4+、Ta、K、Na、Cl、Cr、PH、HCO3-
4.12am抽血留尿同7am
结果判定
正常人3小时后尿PH<
5.5尿K+↑
DKTA3小时后PH>
试验前停用利尿药3天。
尿气测定注意事项:
每周二测U—BPCO2和HCO3-
每周六做氯化铵负荷试验
化验单要注明是那一种试验(写在化验单右上角)
如:
血气:
U—BPCO2氯化铵负荷
尿气:
滤过碳酸氢根分数(FEHCO3-)
检查病人血HCO3-浓度,在血HCO3-为26mEg/L时,测尿HCO3-数,并同时测血尿肌肝,进行计算。
如血HCO3-低于26mEg/L,可给碳酸氢钠口服,且1~10mEg/kg或5%碳酸氢钠5ml/min静脉点滴。
直到HCO3-达到25~27mEg/L之间为止。
结果分析:
UHCO3-*PCr/PHCO3-*Ucr*100%
正常0
RTA3~5%
RTA7~8%
RTA5~10%
RTA2~10%
三、注意:
做UHCO3--的尿取中段尿后,放入矿物油的容器中。
浓缩稀释实验
1.试验日照常进食,但每餐不应超过500—600ML,除此之外不再饮水。
2.上午8时排尿弃去,10时、12时、14时、16时、18时和20时各收集尿液一次,从晚上8时至次日晨8时收集全部尿液(共七个标本)。
3.分别测定各个标本的尿比重。
正常值:
1夜尿<
400ml夜尿量/日尿量为1:
3—1:
4
2最高比重应达1.018以上,最大比重差为0.008—0.009以上。
尿比重应由主管医师亲自测量(留尿后立即测量)
因比重只反映溶质重量,不能反映浓度,故尿中有糖、蛋白时欠准确。
CAPD患者Kt/V、nPCR、Ccr及PET检查
Kt/V(k=尿素清除率L/Wt=每周透析天数v=尿素分布容积)
测量患者的身高、体重
24h尿液测尿量,并留标本测Cr、BUN(尿液1)
24h透析排出液测总量,并留标本测Cr、BUN(腹透液标本1)
第2日抽血查Cr、BUN、Glu、ALB(血标本1)Ccr
所需准备同上
nPCR
计算公式
1.每天KT/V=(Ud1×
D1+Ud2×
D2+Ud3×
D3+Ud4×
D4+24hr尿尿素氮)/(Up×
V)
Udn=n包透析出量中尿素浓度;
Dn=n包透析液出量;
Up=血浆尿素氮浓度;
*V=尿素分布容积,升
=2.447+0.1047×
身高+0.3362×
体重-0.09516×
年龄(男性)
=-2.097+0.1069×
身高+0.2466×
体重(女性)
身高:
厘米
体重:
放出透析液后的体重,公斤*(Watson公式)
每周KT/V=每天KT/V×
7
2.每周Ccr=(腹透Ccr+残余肾Crc)×
7=[Crd×
DVd/Crp+(Cru×
Vu/Crp+Ureau×
Vu/Ureap/Ureap)/2]×
Crd=透析液肌酐浓度
DVd=全天透析液流出总量
Crp=血肌酐浓度
Cru=尿肌酐浓度
Vu=24小时尿量
Ureau=尿尿素氮浓度
Ureap=血尿素氨浓度
3.PCR=5420XG/VX2.8+0.17+透析中总尿量中的BUN/TiX2.8
G/V=(C3-C2)/Ti
C3=透前BUN,mmol/l
C2=上一次透后BUN,mmol/l
Ti=两次透析间的时间,min
PCR=5420X2.8(C3-C2)/Ti+0.17+透析中总尿量中的BUN/TiX2.8
nPCR(g/Kg/day)=PCR/标准体重
PET过程
1.前1天行标准CAPD,腹腔保留液体
2.20分钟内放空前一天腹腔保留液体
3.留取过夜腹透液标本查Cr,BUN(腹透标本1)
4.2.5%腹透液2L在10分钟内进完,每进400ml左右翻转
留取0小时腹透液标本查Cr,BUN,Glu(腹透标本2)
留取2小时腹透液标本查Cr,BUN,Glu(腹透标本3)
留取2小时血标本查Cr,BUN,Glu(血标本1)
留取4小时腹透液标本查Cr,BUN,Glu(腹透标本4)
PET是根据腹膜对肌酐和葡萄糖在4小时的D/P值来评价腹膜对各溶质的清除能力作为制定透析方案的参考指标。