完整版呼和浩特市办理安全监督手续的相关表格Word文件下载.docx

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施工单位

监理单位

机械拆装单位

工程名称

工程地址

工程造价

面积

结构（层数）

企业资

质等级

建筑级，安装（或机械）级

监理单位项目总监

职称

联系电话

施工单位负责人

项目经理

资质等级

项目技术负责人

专业

安全员

岗位证书

技术员

施工员

施工人员总数

其中固定职工：

人，临时工人；

管理人员：

人；

技术人员：

工程师：

助理师：

技术员：

项目部安全机构人员

其中：

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

其它

土建

人

电气

机械

施工现场人员持证上岗情况

岗位

姓名

发证机关

发证时间

证号

专业

年审

安全管理

人员

机械操作工

电工

焊工

塔

吊

司机

起重工（司索）

信号指挥工

电梯司机

架子工

安全生产、文明施工准备情况

一、主要施工机械设备情况：

序号

机械设备名称

数量

型号规格

进场前施工单位自检情况

检测人员签字

1

塔吊

2

外用电梯

32

龙门架

4

搅拌机

5

卷扬机

6

电焊机

7

钢筋机械

8

木工机械

9

手持电动工具

二、文明施工情况：

名称

现场情况

安全标志

五牌一图

两栏一报

胸卡

沐浴室

娱乐室

吸烟室

食堂

厕所

围墙

大门

门卫

茶炉

急救器材

宿舍

办公室

三、现场防火措施情况

四、专项安全措施情况：

（1）基坑安全措施

（2）施工用电安全措施

（3）脚手架工程安全措施

（4）机械拆装安全措施

（5）模板工程安全措施

（6）季节性施工安全措施

（7）其它安全措施

五、安全防护用品情况：

六、意外伤害保险单复印件

项目部自审意见

负责人：

（盖章）

年月日

施工单位意见

监理单位意见

总监：

年月日

安全监督机构审查意见

审查人：

负责人：

年月日年月日

表2

呼和浩特市工程项目施工安全

监督记录

工程名称

设计单位

建设单位

监理单位

施工单位

工程概况

监督登记号

结构/层数

施工许可证号

工程地点

建筑面积

m2

万元

建设单位

开工日期

竣工日期

施工单位

项目经理

安全员

监理单位

总监

安监机构各次检查记录

检查日期

文明施工

脚手架

基坑支护与模板工程

三宝四口临边防护

施工用电

物料提升机与外用电梯

塔吊

起重吊装

施工机具

汇总分

满分分值

10

20

100

实得分值

综合得分

伤亡事故记录

发生日期

事故类别

事故

等级

死亡

人数

重伤

直接经济损失

（万元）

备注

工程竣工施工安全评语及评价结果

监督员：

室主任：

表3、

工程项目竣工施工安全评价申请表

工程名称：

监督登记编号：

结构层数

万元

安监员

各阶段的安全文明施工自评记录（依据《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99）

综合得分

施工项目伤亡事故记录

事故等级

死亡人数

重伤人数

直接经济损失（万元）

施工单位自评

（公章）

签字：

监理或建设单位意见

注：

附企业各次自检原始评分表

表4、

监督登记号：

呼

监督计划书

施工单位

监督计划编制人

一、工程概况

结构类型

地上地下

设计单位

项目总监

二、监督组织情况

本站地址

联系电话

监督小组成员

责任监督员

开始监督日期

监督交底日期

三、监督依据

1、国家、行业和自治区的有关法律、法规。

2、国家及建设部安全技术标准、规范及规程。

四、安全监督计划及竣工安全评价

1、安全监督人员要按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99），针对不同的施工阶段（如：

基础、主体结构和装修阶段等）对施工现场作不少于三次的安全检查评分，评分结果由项目经理或现场负责人、监理公司现场负责人签字并通知施工单位，作为该工程竣工评定施工安全等级的主要依据。

本工程各次安全检查评分分别安排在下列施工阶段进行，施工现场应及时通知安监人员进行检查评分。

第一次安排在工程形象进度的阶段，本阶段的检查重点是：

第二次安排在工程形象进度的阶段，本阶段的检查重点是：

第三次安排在工程形象进度的阶段，本阶段的检查重点是：

第四次安排在工程形象进度的阶段，本阶段的安全检查重点是：

2、施工企业应严格按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）的要求每季度不少于一次自检评分，项目部每个施工阶段不少于一次自检评分。

第次，安排在工程形象进度的阶段；

3、施工企业应在工程竣工前一周向安全监督员提交《工程项目竣工施工安全评价申请表》及各次自检评分表原件。

4、安全监督员填写《呼和浩特市工程项目施工安全监督记录》，对工程的施工安全作出评价，提出施工安全等级（优良、合格、不合格）意见，并报监督站负责人批准。

5、安全监督站向施工企业发出《工程项目施工安全评价书》。

6、工程竣工安全评价应在企业提交符合要求的资料后五个工作日内作出。

本计划书一式四份，由责任监督员交监理（建设）、施工单位、施工现场各一份，安全监督站存一份。

监督计划书编制人：

科室负责人：

监督站负责人：

呼和浩特市建筑劳动安全监督站

《呼和浩特市工程项目施工安全监督计划书》签收

监理（建设）单位签收：

施工单位签收：

内蒙古建设工程安全监督备案

1、中标通知书；

2、施工组织设计；

3、施工现场管理人员和特种作业人员持证上岗情况；

4、施工现场平面布置图及临时设施方案；

5、施工现场安全生产责任制和现场安全管理制度、目标；

6、施工现场安全生产、文明施工管理机构；

7、安全防护用品准备情况和准备进场的机具、设备自检情况；

8、施工人员意外伤害保险单（复印件）；

9、项目立项批文复印件；

10、规划许可证复印件。