如皋城镇居民基本医疗保险实施办法Word文档格式.docx

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各类全日制学校就读的学生以及学龄前儿童。

以上参保对象统称参保居民。

第三章城镇居民基本医疗保险费的征缴

第七条　城镇居民基本医疗保险基金筹集实行个人缴费与政府补助相结合；

大病保险基金筹集实行个人缴费、政府补助或基本医疗保险统筹基金历年结余共同筹集；

建立结构统一、分担合理、动态调整、稳定可持续的筹资机制。

根据经济社会发展和居民收入水平，逐步提高筹资标准和个人缴费比重。

第八条一个统筹年度内，城镇居民基本医疗保险基金统筹标准不低于上级规定的最低筹资标准，其中财政补助不低于省定标准。

城乡最低生活保障家庭、特困职工家庭、农村五保对象、重点优抚对象、完全或大部分丧失劳动能力的重残人员（1-2级），适当减免个人缴费、相应提高政府补助标准。

上述个人缴费和政府补助标准中均分别含10元和40元的大病保险基金。

第九条　城镇居民医疗保险政府补助资金按照核定的参保人数、筹资标准和分担比例，列入财政年度预算安排，直接划入城镇居民医疗保险基金专户。

第十条城镇居民基本医疗保险统筹年度为每年1月1日至12月31日。

每个统筹年度的上年度9月至12月为参保登记、缴费期。

新出生的婴儿参加城镇居民医疗保险，应在出生后6个月内办理参保手续。

其中跨年度的，应补缴上年度城镇居民医疗保险费。

第十一条属于参保范围的居民应当在规定的期限内办理登记、缴费手续。

其中，老年居民、成年居民和不在校的未成年人，应当以家庭为单位，到户籍所在地劳动保障服务机构统一办理登记、缴费手续，或通过社会保障卡服务银行代扣代缴，但涉及保险关系和缴费标准变更的，必须到户籍所在地基层服务机构办理；

在校学生由所在学校统一办理登记、缴费手续。

办理登记、缴费手续时，应当提供户口簿、居民身份证等资料；

低保、特困家庭和重残人员需提供相应证件，其中，低保家庭提供《城镇居民最低生活保障金领取证》、特困家庭提供《特困职工证》、重残人员提供《中华人民共和国残疾人证》；

农村五保对象、重点优抚对象提供民政部门出具的有效证明材料。

第十二条　基层服务机构、学校和指定的银行储蓄网点代收医疗保险费，应当向参保居民出具由财政部监制的专用票据，并在规定时间内全额解缴城镇居民医疗保险基金财政专户。

负责参保登记工作的基层服务机构和学校，应当在规定时间内，将参保人员信息数据报送医保经办机构。

　第十三条具有本市辖区户籍但在非本市辖区范围学校就读的学生，应参加学校所在地的城镇居民医疗保险。

因故无法参加学校所在地城镇居民医疗保险的，可至户籍所在地劳动保障服务站办理本市城镇居民医疗保险参保缴费手续，超过未成年人年龄上限的，按成年居民的标准参保缴费。

第十四条居民因户籍迁入、用人单位终止或解除劳动关系、新出生等原因新参保的，可在年度中间办理登记、缴费手续。

户籍未迁出本市范围的普通高等学校毕业生在毕业后3个月内及时在本市参保（续保）缴费的，可享受正常城镇居民医疗保险待遇。

第十五条　参加职工医疗保险的职工，失业后当年选择参加城镇居民医疗保险，办理城镇居民医保参保缴费手续时，应缴纳从职工医保中止缴费月的次月至年底的城镇居民医疗保险费。

第十六条　居民个人缴纳医疗保险费后，由于特殊情况，发生转保、退保、转学、退学及其他终止参保等情形的，所缴纳的城镇居民医疗保险费不予退费。

　　　　第四章城镇居民基本医疗保险待遇及享受条件

第十七条　属于参保范围的居民应当及时、连续参保，不间断缴费。

参保居民在规定的缴费期内参保或续保缴费的，从统筹年度1月1日起开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。

未按规定及时参保或参保以后中断缴费的居民，首次参保或续保后，过渡期（180天）满方可享受正常待遇，欠费期间及过渡期内发生的医疗费用，基本医疗保险基金、大病保险基金、城乡医疗救助基金等各类社会医疗保障基金均不予支付。

新出生的婴儿在出生后6个月内办理参保手续的，从出生之日起享受待遇。

户籍关系从市外迁入本市的居民、因失业等原因中断职工医疗保险的人员，在3个月内及时参加城镇居民医疗保险（续保）缴费后可享受正常待遇。

第十八条参保居民实现就业的，应当按照规定参加职工医疗保险。

在同一结算年度内，自转保之日起，按照就高原则享受医疗保险待遇。

参加职工医疗保险职工失业的，在同一结算年度内，可选择续缴职工医疗保险费（含单位缴费部分），继续享受职工医疗保险待遇；

也可选择参加城镇居民基本医疗保险，职工医疗保险缴费年限视同居民基本医疗保险缴费年限，重复缴费部分可抵缴城镇居民基本医疗保险个人缴费部分。

职工医疗保险和城镇居民医疗保险待遇不得重复享受。

第十九条参保居民在定点医疗机构发生的、符合医疗保险支付范围规定的医疗费用，居民基本医疗保险、大病保险基金按本办法支付。

第二十条实行城镇居民医疗保险基金分级支付机制，促进分级诊疗制度的建立，对参保人员在不同等级定点医疗机构就医实行差别化的基金支付比例，引导合理就医。

第二十一条　城镇居民基本医疗保险待遇由门诊医疗待遇（普通门诊、特殊病门诊）、住院医疗待遇、大病保险待遇和生育保险待遇等组成。

第二十二条　参保居民符合城镇居民基本医疗保险规定的门诊医疗费用，按下列办法结付：

（一）普通门诊。

参保居民在签约的定点乡（镇、街道）、村（居）基层卫生机构门诊刷卡就医时，一个年度内，城镇居民医保基金在限额300元以内成年居民报支比例为50%，未成年居民报支比例为60%。

（二）特殊病门诊。

参保居民的特殊病门诊专项治疗费用，按照规定的病种、限额和比例支付。

患有规定病种的参保居民，应当先提出申请，凭本市具有相应资质二级及二级以上定点医疗机构副主任医师或副主任以上医师出具、并经医院医保办盖章的《如皋市居民基本医疗保险特殊病门诊申请表》和相关病史资料到市医疗经办机构办理确认、登记手续。

1.长期精神病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额2400元，城镇居民医保基金在限额内成年居民按50%比例结付；

未成年居民按60%的比例结付。

2.系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用，限额内由城镇居民医保基金按成年居民50%的比例结付；

专项门诊医疗费用年累计限额分别为：

系统性红斑狼疮4000元；

再生障碍性贫血1万元；

血友病3万元。

3.恶性肿瘤（含白血病）患者在定点医疗机构发生的肿瘤门诊检查治疗专项医疗费用年累计限额4000元，城镇居民医保基金在限额内成年居民按50%的比例结付；

待遇享受年限5年，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。

4.终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）患者应选择一所规定的定点医疗机构为签约治疗医院。

符合规定的门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，城镇居民医保基金在限额内按比例支付，专项门诊医疗费用年累计限额3万元，居民医保基金在限额内成年居民按60%的比例结付；

未成年居民按70%的比例结付。

本市联网结算的定点医疗机构为终末期肾病患者进行门诊透析治疗（含腹膜透析），实行按病种收付费结算，具体办法另行制定。

5.器官移植患者需抗排异治疗的，在规定的定点单位发生的抗排异治疗门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，城镇居民医保基金在限额内按比例支付，专项门诊医疗费用年累计限额3万元，居民医保基金在限额内成年居民按60%的比例结付；

第二十三条　参保居民符合城镇居民基本医疗保险规定的住院医疗费用，确定起付标准和最高限额，医疗保险基金分段按下列办法结付：

1.起付标准按照入住定点医疗机构的不同等级分档设置：

三级医疗机构1000元，三级专科医疗机构800元，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元，社区卫生服务机构（含乡镇卫生院）300元；

未成年居民的住院起付标准减半，但不低于200元。

一年内多次住院的，从第二次起按当次入住医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算，最低不低于200元。

长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。

起付标准费用由个人自付。

参保居民因精神病长期住院治疗的，年度内支付一个住院起付标准，其余按基本医疗保险住院待遇规定支付。

2.起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，按结算年度累加计算：

参保人员在一级定点医疗机构住院治疗的：

0元至2万元（含）的部分，城镇居民医保基金支付比例成年居民为70%、学未成年居民为80%；

2万元至10万元（含）的部分，城镇居民医保基金支付比例成年居民75%、未成年居民85%；

10万元至20万元（含）的部分，城镇居民医保基金支付比例成年居民80%、未成年居民90%。

在二级定点医疗机构住院治疗，城镇居民医保基金支付比例下浮10个百分点，在三级定点医疗机构住院治疗，居民医保基金支付比例下浮20个百分点。

参保人员在签约的定点基层服务机构就医的，住院费用段个人按比例负担部分和属于《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》中的乙类项目个人先负担部分下浮15%。

第二十四条　参保人员在门诊行超声乳化治疗白内障的，其手术费及人工晶体、粘弹剂等特殊医用材料费用，参照住院费用分段按比例支付，个人不负担住院起付标准费用。

本市联网结算的定点医疗机构在门诊行超声乳化治疗白内障的，逐步实行日间手术按病种收付费结算。

第二十五条　一个年度内，参保人员在规定的定点医疗机构享受基本医疗保险待遇后，符合基本医疗保险政策范围内住院及规定限额内特殊病门诊的医疗费用中，个人负担超过大病保险起付标准以上的部分，按以下标准享受大病保险待遇。

大病保险起付标准为1万元。

大病保险分段按比例累加补偿。

起付标准以上（不含）、0至5万元（含）以内的部分，由大病保险基金支付50%；

5万元以上至10万元（含）的部分，由大病保险基金支付60%，10万元以上至20万元（含）的部分，由大病保险基金支付70%，20万元以上的部分，由大病保险基金支付80%。

第二十六条　城镇居民基本医疗保险女性成年居民符合计划生育规定的生育待遇为：

（一）符合国家计划生育政策规定和法定条件生育的参保居民产前检查费用，由城镇居民基本医疗保险统筹基金按200元标准给予定额补助。

（二）参保居民住院期间发生符合城镇居民生育保险规定的生育基本医疗费，城镇居民医疗保险基金按病种限额支付，低于限额标准的按实支付，具体限额标准为：

1．阴道分娩顺产1900元；

2．阴道分娩难产2000元；

3．符合剖宫产手术指征的剖宫产手术2400元，其他剖宫产手术2200元；

4．流（引）产手术1200元。

（三）对住院分娩期间发生生育并发症及剖宫产同时附带子宫肌瘤、阑尾切除等手术的，再予以不超过800元的补助。

（四）享受城镇居民基本医疗保险待遇的参保居民，住院分娩期间发生的新生儿常规护理、筛查费用，不纳入居民生育费用范围。

第二十七条参保居民在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险报支规定的医疗费用，城镇居民医疗保险基金按本办法支付；

在非定点医疗机构发生的以及不符合基本医疗保险报支规定的医疗费用，城镇居民医疗保险基金不予支付。

第二十八条参保居民在联网定点医疗机构就医发生的医疗费用，应由城镇居民医疗保险基金支付的部分，通过社会保障卡记账后由医保经办机构与定点医疗机构结算；

属于个人承担的部分，由个人支付给定点医疗机构。

第二十九条下列情况的医疗费用，不纳入城镇居民医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤（含职业病）保险基金中支付的医疗费用；

（二）应当由第三人负担的医疗费用；

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（四）各类鉴定费用；

（五）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用；

（六）在境外就医的医疗费用、

（七）已享受过社会医疗保险（职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗）待遇的医疗费用；

（八）其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用。

第三十条　市人力资源和社会保障行政部门根据城镇居民基本医疗保险基金的运行情况，对门诊、住院起付标准、支付比例和限额、门诊特殊病病种、大病保险补助标准作适时调整。

第五章医疗保险服务管理

第三十一条城镇居民基本医疗保险服务与管理参照职工医疗保险相关规定执行。

实行统一经办管理，建立统一的信息管理系统，实行参保登记、定点就医、医疗费用结算等统一管理。

第三十二条城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准，参照职工医疗保险的有关规定执行。

根据医药卫生体制改革需要和医疗保险基金运行情况等，市人力资源和社会保障部门可对上述目录范围和支付标准作适当调整。

第三十三条　城镇居民基本医疗保险实行医疗机构定点管理，参照职工医疗保险管理相关规定确定定点医疗机构，并向社会公布。

医保经办机构与定点医疗机构就医疗保险服务和费用结算等签订服务协议，明确权利和义务。

第三十四条　定点医疗机构应当严格执行医疗保险的管理相关规定，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理定价，规范医疗行为，提高服务质量。

定点医疗机构要认真核对参保居民的就医凭证；

病历书写规范，病历记录应真实、完整、准确；

严格掌握住院标准。

定点医疗机构要尊重患者的知情权，使用自费范围和个人负担金额较大的药品、医用耗材、诊疗项目时，须事先书面告知并征得患者同意（除紧急抢救治疗外）；

主动提供每日医疗费用明细清单。

第三十五条　参保人员可选择定点医疗机构就医购药，在定点医疗机构就医购药须凭参保人员本人的社会保障卡和医疗保险证历，划卡办理挂号、住院登记、结算等手续。

第三十六条　参保居民因病情需转南通市区就诊的，可直接刷卡结算门诊费用。

住院须经本市二级以上综合医院（一级专科医院）提出转院意见，由市医保经办机构办理转院备案手续后，可转往市区三级综合医院（二级以上专科医院）住院，相关费用直接刷卡结算。

危急病人可先转院并办理自费住院，住院后三个工作日内补办手续，再办理自费转医保住院，出院时直接刷卡结算。

参保居民因病情需要转南通市外就诊，应经二级以上定点医疗机构提出意见，由市医保经办机构办理转院备案手续。

危急病人可先转院，在转诊出院后30天内补办手续。

备案有效期为12个月。

参保居民转南通市外就医期间发生的医疗费用先由个人自付，然后到市医保经办机构审核结报。

其中，符合医疗保险支付范围的费用，个人先负担10％，其余部分按规定比例结报。

第三十七条参保居民长期居住在南通市内如皋市外其他统筹地区6个月以上的，应在市医保经办机构办理长期居住异地就医备案手续。

备案后，可在居住地直接刷卡结算相关费用，就医定点机构范围同居住地参保人员。

参保居民长期居住南通市以外6个月以上的，应在当地具备医疗保险定点资格的定点单位中选择6所以内的一级及一级以上医疗机构（含社区卫生服务机构），经市医保经办机构备案后，作为定点就医机构；

探亲等外出期间，因疾病急性发作需立即治疗的，应首选定点医疗机构就诊。

转市外就诊以及异地就医的医疗费用，不能异地联网使用社会保障卡结算的，由参保居民先行垫付后，凭社会保障卡、病历资料、费用明细清单和有效票据等在费用发生当年至市医保经办机构按规定核报，因特殊情况核报时间可延期到次年的1月31日。

第三十八条参保人员确因行动不便等原因需开设家庭病床进行治疗的，由定点医疗机构经治医师提出申请，填写家庭病床申请单，经医院医务科或医保办公室盖章，由参保地医疗保险经办机构办理备案登记手续。

第三十九条参保人员可在居住地附近，就近选择1家定点社区卫生服务中心、1家定点社区卫生服务站作为签约定点社区卫生服务机构，签订《服务合约》后按规定享受普通门诊统筹待遇。

签约时须携社会保障卡、医保病历到社区卫生服务机构办理登记、签约等相关确认手续，无特殊情况年内不得变更。

每年11—12月，可重新签约确定下年度签约定点社区卫生服务机构，未更改的自动续签。

长期居住外地的参保人员可在当地选择1所定点社区卫生服务中心作为签约定点社区卫生服务机构，在市医保经办机构办理签约认定备案手续后，按规定享受门诊统筹待遇。

参保人员办理的签约定点社区卫生服务机构认定备案手续，认定后无特殊情况年度内不可变更。

每年11—12月，可对下年度居住地签约认定的社区卫生服务机构进行重新认定。

第四十条医保经办机构应对参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用加强检查和审核，严格按照医疗保险政策规定、医疗保险服务协议和医疗保险费用结算管理办法与定点医疗机构结算。

第四十一条医保经办机构和定点医疗机构应根据总量控制、增幅管理、按月预结、年终决算、超支分担的原则，完善总额控制下的按服务单元、按人头、按病种付费等复合医保支付方式结付医疗保险费用。

第四十二条进一步完善重大疾病保障制度，逐步推行重大疾病按病种收付费和日间手术按病种付费，以病种定价收费、按病种结算支付，规范医疗服务行为，提高医疗保险待遇水平。

第四十三条　城镇居民基本医疗保险按自然年度为结算年度，当年结算到12月31日止。

参保人员跨年度住院的，起付标准按入院年度的起付标准计算，费用计入出院日所在年度。

无法使用社会保障卡结算的跨年度住院费用，起付标准未能及时计入入院年度的，起付标准和住院费用均按出院日所在结算年度计算核报。

第四十四条　参保居民应当保管好本人的社会保障卡，按照医疗保险有关规定使用社会保障卡就诊，协助医保经办机构对就诊情况进行审核调查工作。

第四十五条人力资源和社会保障部门和财政部门要建立健全城镇居民医疗保险基金预决算制度和财务会计等制度；

审计、监察部门对城镇居民医疗保险基金的筹集、使用和管理情况要加强监督检查，确保基金安全运行。

第六章法律责任

第四十六条定点机构违反医疗保险服务协议，造成医疗保险基金损失的，由医保经办机构根据国家、省、市相关政策规定及服务协议约定，追回基金损失和违约金，按情节轻重责令改正或限期整改、暂停医疗保险服务、解除医疗保险服务协议；

情节严重的，由人力资源和社会保障部门取消定点资格。

第四十七条社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险行政部门责令改正；

给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；

对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未履行社会保险法定职责的；

（二）未将社会保险基金存入财政专户的；

（三）克扣或者拒不按时支付社会保险待遇的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受社会保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的；

（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

第四十八条　参保人员在就医过程中有下列行为之一的，由医保经办机构责令参保人员退回已由医疗保险基金支付的相关医疗保险费用，情节严重的，可采取改变医疗保险费用记账结算方式（指暂停社会保障卡实时划卡结算功能）1至6个月的处理。

（一）将本人社保卡给他人、定点单位、其他单位使用，造成医疗保险基金损失的；

（二）大量配取与本人疾病无关的药品或过度超剂量配购药等异常就医行为，造成医疗保险基金损失的；

（三）采用转手倒卖药品等手段套取医疗保险基金，非法牟利或不当得利的；

（四）采用冒名就医等虚假手段，骗取医疗保险基金的；

（五）采用伪造、变造、涂改病历、处方、医疗费用票据等欺诈手段，骗取医疗保险基金的；

（六）经送达或公告送达医疗保险就诊情况审核通知后，当事人仍拒绝接受询问、提供就诊资料或拒绝协助调查的；

（七）其他各种骗取医疗保险待遇及损害、侵害公众利益套取医疗保险基金，造成医疗保险基金损失的行为。

第四十九条任何组织或个人，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由人力资源和社会保障部门责令退回骗取的医疗保险费用，依法处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章附则

第五十条精神病人在不能辨认或不能控制自己行为时的自杀、自伤、自残，不属于本办法第二十九条第五项规定的情形。

第五十一条市人力资源和社会保障部门和市财政部门可根据本市经济社会发展水平和城镇居民基本医疗保险基金的实际运行情况，适时提出调整筹资标准、待遇支付比例的意见，报南通市人力资源和社会保障部门备案，经市政府批准后执行。

第五十二条本办法从2017年月日起施行。

市原有城镇居民医疗保险政策规定与本规定不一致的按本办法执行。

《如皋市城镇居民基本医疗保险实施办法》（皋政规〔2010〕3号）同时废止。