临床各种疾病的知情同意书七文档格式.docx

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对于大隐静脉曲张采用手术去除病灶，防止并发症发生发展，但手术并不能去除所有不适及症状，需后可能续弹力袜等治疗。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下大隐静脉高位结扎剥脱术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；

2）术中根据具体情况可能改变手术方式；

3）术中血管损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能障碍，即感觉运动障碍，如隐神经损伤出现内踝感觉障碍；

4）术后感染，包括伤口感染、肺部感染、泌尿系感染等；

5）术后出血，保守压迫治疗，严重者需手术止血；

6）术后伤口积液，脂肪液化，淋巴漏，导致伤口不愈合；

7）术后下肢不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索；

局部溃疡长期不愈合，色素沉着不改变；

8）术后局部曲张静脉复发、残留；

9）术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者生命危险；

10）其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

3、大隐静脉激光治疗术知情同意书

大隐静脉激光治疗术知情同意书

对于大隐静脉曲张采用激光治疗术改善临床症状及局部外观，但手术并不能去除所有不适及症状，需后续弹力袜等治疗。

医生告知我如下大隐静脉激光治疗术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）麻醉意外，围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；

2）术中根据具体情况可能改变手术方式，可能辅助局部剥脱术或改行高位结扎剥脱术；

3）术中血管损伤，术后伤口出血，失血性休克，生命危险；

4）术中损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能障碍，即感觉运动障碍，如隐神经损伤出现内踝感觉障碍；

5）术中光纤穿破血管，损伤周围组织；

6）术中局部皮肤烧灼伤，术后遗留瘢痕；

7）术后感染，包括伤口感染，肺部感染，泌尿系感染等；

8）术后出血，保守压迫治疗，严重者需手术止血；

9）术后伤口积液，脂肪液化，淋巴漏，导致伤口不愈合；

10）术后出现下肢肿胀或不缓解，甚至加重，可弹力袜或药物治疗；

11）术后静脉曲张不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索；

12）术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者生命危险；

13）术后局部曲张静脉复发、残留；

14）术后局部溃疡长期不愈合，色素沉着不改善；

15）其他意外。

4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书

腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术

知情同意书

医生已告知我患有，需要在麻醉下进行

腹主动脉瘤指腹主动脉局限性永久性扩张大于正常直径的1.5倍。

一般表现为腹部搏动性包块，腹痛，栓塞症状等，也可无自觉症状。

病变发展，腹主动脉瘤增大，可能出现动脉瘤破裂，生命危险。

手术用人工血管置换病变主动脉，去除动脉瘤病灶，防止破裂，降低大出血、休克、死亡的风险。

医生告知我如下腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

2）术中根据具体情况可能改变术式，如双侧髂动脉或股动脉搭桥，可能导致双侧髂内动脉闭塞等，如选择解剖外途径搭桥；

3）围术期动脉瘤破裂，术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险；

术中损伤神经，导致暂时或永久相应功能障碍；

4）术中损伤周围脏器（如肾脏、输尿管、膀胱、生殖系统、胃肠道、胰腺、肝胆系统、淋巴管等），导致相应功能障碍或尿漏、胃肠道漏、胆胰漏、淋巴漏等；

5）术中术后重要分支动脉缺血，如肾动脉、肠系膜动脉、腹腔干动脉、腰动脉、髂内动脉等，导致相应脏器缺血坏死或功能障碍（肾衰、肠坏死、截瘫等）；

病变累及双侧髂内动脉，需结扎血管，术后导致臀肌坏死或跛行；

6）术中术后动脉瘤内斑块或附壁血栓脱落导致远侧相关动脉栓塞，导致相应缺血症状，必要时考虑再次手术取栓治疗；

7）术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染、腹腔或腹膜后积液、感染等，严重者败血症，如人工血管感染需手术取出，存在生命危险；

8）术后吻合口出血，伤口出血，腹腔或腹膜后出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险；

吻合口漏，假性动脉瘤，必要时需手术治疗；

9）术后粘连性肠梗阻，人工血管肠瘘，可能手术治疗；

10）术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，皮缘坏死，切口愈合延迟，切口裂开，切口疝；

11）术后近远期自身动脉病变继续发展，吻合口内膜增生，血栓形成，导致动脉或人工血管狭窄或闭塞，产生相应缺血症状，必要时考虑二次手术治疗；

12）术后动脉瘤复发或破裂，存在生命危险；

13）术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓，也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞；

14）术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC，可能导致死亡；

患者签名签名日期年月日

5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书

肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书

动脉硬化或动脉栓塞，可能导致慢性或及性动脉闭塞，出现肢体缺血症状如跛行、疼痛、发凉、麻木等，严重的导致肢体坏疽、功能障碍。

手术可能重建肢体血运，改善症状，防止发展。

医生告知我如下动脉切开探查、取栓术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险。

2）根据术中情况决定术式，可能行人工血管或自体大隐静脉搭桥手术。

3）如血管条件差，陈旧血栓广泛无法去除，血运无法重建，缺血不缓解甚至加重，或者存在再狭窄或闭塞，复发缺血，需要搭桥手术，最终可能坏疽及截肢。

4）术中血管损伤等导致大出血，失血性休克，生命危险。

5）术中损伤周围神经、肌肉、血管等，引起相应症状，如暂时或永久感觉、运动障碍等。

6）术中血栓、斑块脱落、内膜撕裂、夹层形成等导致远侧动脉闭塞，导致缺血症状可能加重。

7）术中、术后缺血后酸性代谢产物回入循环，严重可致心律失常、心跳骤停，肾功能衰竭并发症，生命危险。

8）术后感染，包括切口、呼吸系统、泌尿系感染，严重者出现败血症，生命危险。

9）术后切口内出血，吻合口出血，血肿形成或假性动脉瘤，必要时需手术治疗。

10）术后切口淋巴漏，积液，脂肪液化，并发感染，切口愈合延迟或愈合不良。

11）术后近远期自身动脉病变发展，吻合口内膜增生或血栓形成，复发动脉栓塞，导致管腔闭塞或狭窄，出现相应缺血症状，必要时考虑再次手术治疗。

12）术后下肢缺血再灌注损伤，肢体肿胀，严重者骨筋膜室综合征需切开减压治疗，可能导致神经、肌肉、皮肤缺血坏死，遗留相应功能障碍。

13）术后下肢缺血症状不缓解或加重，或出现神经、肌肉缺血后遗症，如神经功能永久或暂时性功能障碍，肢体运动感觉障碍等。

14）术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞风险，生命危险。

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书

股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书

髂动脉闭塞或重度狭窄，导致同侧下肢缺血，引起下肢跛行，疼痛，麻木等症状，严重者出现肢体坏疽。

手术改善血运，缓解缺血症状，挽救患肢，具体疗效因个体而异；

存在搭桥血管再狭窄或闭塞，缺血症状复发的可能，甚至最终导致截肢。

医生告知我如下股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

2）术中根据具体情况可能改变术式，可能局部股动脉内膜剥脱术、成形术等；

3）术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险；

术中损伤周围神经，导致暂时或永久相应功能障碍；

4）术中损伤周围脏器组织，如男性精索损伤，导致相应功能障碍；

5）术中术后动脉斑块或血栓脱落导致远侧动脉栓塞，导致相应缺血症状，必要时再次手术取栓；

6）术中术后酸性代谢产物回入循环，导致心律失常、心跳骤停、肾功能衰竭等并发症，生命危险；

7）术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染等，严重者败血症，如人工血管感染需手术取出，存在生命危险；

8）术后吻合口出血，伤口出血，阴囊血肿等，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险；

9）术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血肿，皮缘坏死，切口愈合延迟；

10）术后近远期自身动脉病变继续发展，吻合口内膜增生，人工血管或搭桥用大隐静脉血栓形成，导致管腔狭窄或闭塞，产生相应缺血症状，必要时考虑再次手术，严重者需截肢；

11）术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死，需切开减张治疗；

12）术后肢体缺血症状不改善，或出现缺血后遗症，如组织坏疽缺损、神经功能障碍等，重者需截肢；

13）术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓，也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞；

14）术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC，可能导致死亡；

15）术中联合介入治疗者，可能出现相关并发症，如血管穿通破裂，内膜夹层形成，术中术后急性血栓形成等，如遇上述情况术中术后采取相应措施积极抢救；

16）其他意外。

医生签名签名日期年月日

7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书

股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书

医生已告知我侧下肢患有，需要在麻醉下进行

下肢动脉急性或慢性闭塞，导致下肢缺血，引起下肢跛行，疼痛，麻木等症状，严重者出现肢体坏疽。

医生告知我如下股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

2）术中根据具体情况可能改变术式，可能局部股、腘动脉及分支动脉内膜剥脱术、成形术等，膝上或膝下腘动脉或分支搭桥，术中探查远侧流出道血管条件差导致血运无法重建，需保守治疗甚至同期或二期截肢；

4）术中损伤侧枝循环血管，导致术后缺血症状加重，甚至肢体坏疽；

5）术中术后动脉斑块或血栓脱落导致远侧动脉栓塞，导致相应缺血症状，必要时二次手术取栓；

8）术后吻合口出血，伤口出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险；

10）术后近远期自身动脉病变继续发展，吻合口内膜增生，人工血管或搭桥用大隐静脉血栓形成，导致管腔狭窄或闭塞，相应缺血症状复发或加重，严重者需截肢；

15）术中联合应用介入治疗者，可能出现相关并发症，如血管穿通、破裂；

内膜夹层形成，急性血栓形成等，如遇上述情况，术中术后采取相应措施积极处理；

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法