pbl教案教师内分泌系统Word格式.docx
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要意义。
提岀糖尿病治疗包括多方面内容，指导课3介绍治疗后的效果，提岀社区医生所起
的作用和空巢老人的健康问题。
参考教材《内科学》、《诊断学》、《药理学》、《生物化学》、《生理学》、《解剖学》
指导课1（T1-P1）汤阿姨今年72岁，老伴已过世多年，子女都定居国外，她一个人住在上海。
今年汤阿姨感冒咳嗽了好长时间。
春节长假里邻居发现她好几天都没岀过门，的冬天特别冷,于是通知了楼组长和居委会。
居委会找人撬开门后发现汤阿姨躺在床上，敲门也没人应,叫也叫不醒，赶紧把她送到就近的医院。
关键词：
空巢老人呼之不应
引导问题：
――请参考《临床诊断学》“呼之不应”代表什么？
哪些情况可导致“呼之不应”？
1.
“呼之不应”是意识障碍的一种表现。
意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有有意义的应答能力，这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍。
任何累及脑干或双侧大脑皮层
的病变，都可能引起意识障碍。
引起意识障碍的原因临床上主要分为两大类：
1.局部原因：
中枢神经系统本身的疾患
1弥漫性中枢神经系统疾病：
炎症、血管病、肿瘤、中毒、外伤和脱髓鞘病变。
都会直接影响脑干的上升性网
2小脑幕以下病变：
脑干或小脑梗死、岀血、炎症和肿瘤等病变，状激活系统，而导致意识障碍。
2.全身性原因：
1多灶性、弥散性、代谢性脑病：
各种代谢物质异常、离子异常、渗透压异常、营养物质缺乏、
体温过高或过低、毒物和药物过量或中毒、外伤等，都可以引起脑细胞功能异常，导致意识障碍;
2缺血缺氧性脑病：
常见病因有心肌梗死、心律紊乱、内外岀血、休克、窒息、中毒、麻醉和呼吸肌麻痹等。
脑细胞对缺血缺氧极为敏感，如不及时纠正就会造成不可逆的损害。
3全身性疾病：
如系统性红斑狼疮和弥散性血管内凝血（DIC）等。
――请参考《临床诊断学》2.人的意识是如何保持清醒的？
意识状态又是如何划分和评估？
意识状态（consciousness）是指人对周围环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。
清晰的意识活动有赖于大脑皮层、脑干网状激活系统的兴奋。
人的意识状态可分为：
清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、中度昏迷、深昏迷）、谵
妄。
（1）嗜睡：
最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做岀各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。
（2）意识模糊：
意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。
患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
（3）昏睡：
接近于人事不省的意识状态。
患者处于熟睡状态，不易唤醒。
虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经、摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问。
昏迷：
严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。
按其程度可分为三阶（4）.
段。
a）浅昏迷（轻度昏迷）：
意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可
岀现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。
角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。
生命体征无明显异常。
b）中度昏迷：
对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可岀现防御反射。
角膜反射减
弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
生命体征轻度异常。
c）深度昏迷：
全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。
深、浅反射均消失。
生命体征明显异常。
肌张力低下，尿、便失禁或岀现去大脑强直状态。
（5）谵妄：
一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力
丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。
（6）其他还有几种特殊的意识障碍状态，如无动性缄默、去大脑皮质状态、木僵等。
临床上多采用Glasgow昏迷评分表（GlasgowComaScale，GCS来判定意识状态。
一般9分以
上为清醒，分数越高，意识状态越好。
7分以下为昏迷，3分为深昏迷。
估
项
目
评分指标
1
评分结果
睁眼反应
-
自动睁眼
4
3
呼唤睁眼疼痛刺激睁眼无反应
2
5语言表达对话判断正常
4回答问题切题，但不准确
3答非所问，字语不当
2字音模糊不清，无法理解1无反应
6运动反应能按要求活动5能辨识疼痛位置
4能躲避疼痛
3肢体异常屈曲
2肢体异常过伸
1无反应
总计3-15
（T1-P2）急诊医生接诊后询问了一下汤阿姨的病史，邻居告诉医生她以前身体还可以，没听
说有什么大毛病。
查体：
血压80/50mmHg,心率110次/分，脉搏微弱，眼眶凹陷，口腔
黏膜干燥，皮肤弹性差，呼之不应，压眶反射存在，双侧瞳孔对光反射存在，双肺呼吸
音粗，右下肺湿啰音明显，腹平软，病理征阴性。
医生让汤阿姨先去做个头颅CT、肺部CT和心电图，然后抽血化验，并告诉邻居她病
情危重，要尽快通知家属。
医生给予汤阿姨心电监护、吸氧、补液。
体温：
38C
心电图：
窦速，头颅CT:
脑萎缩，肺部CT:
右下肺炎症。
9血常规：
白细胞15X10/Lf,中性粒细胞比例90%?
，血红蛋白130g/L。
肝功能：
无明显异
常。
肾功能：
尿素氮16mmol/L肌酐170卩mol/L?
。
血糖L?
，血酮体++++。
电解质：
钠165mmol/L?
，钾mmol/L，氯104mmol/L，二氧化碳结合力<
9mmol/LJ。
血气分析：
J，碳酸氢根浓度mmol/LJ，总二氧化碳mmol/LJ，氧饱和度97%剩余碱mmol/LJ。
汤阿姨的弟弟接到通知从外地赶到了上海。
医生告诉他，根据血糖情况来看，汤阿姨的诊断应该是糖尿病，2型可能大，而且可能很长时间之前就已经患上了。
由于血糖
持续升高，这次在肺部感染的影响下出现了糖尿病的急性并发症一一酮症酸中毒合并糖尿病高渗性昏迷，病情非常危重。
医生按照kg/h的速度给予汤阿姨小剂量胰岛素持续静脉输注，
生理盐水补液，抗生素抗感染治疗，碳酸氢钠纠正酸中毒，补钾以及营养支持治疗。
同时不断监
测血糖、血酮、电解质、肾功能、血气分析情况。
经过积极抢救，汤阿姨的血糖和血钠水平逐渐下降，血压回升，神志转为清醒。
第二天上午复查血糖L，血酮阴性，尿酮++++。
血钠158mmol/Lf，血气分析提示代谢性酸中毒已纠正。
查糖化血红蛋白（HbAlc）%。
医生告诉汤阿姨她得糖尿病确实已有一段时间了，只是之前一直没发现。
汤阿姨回想了一下，之前几个月确实一直都有口干的感觉。
汤阿姨随后从急诊室转到了内分泌科。
医生给她做了全面检查，发现她已经出现了较为严重的慢性并发症，建议她注射胰岛素。
汤阿姨提出她一个人住，实在不方便。
女儿从国外赶回来后让她一起岀国居住，她也拒绝了。
医生根据她的个人意愿，给她处方了口服抗高血糖药物。
医生联系了汤阿姨所在小区社区卫生服务中心的医生。
社区医生定期上门去看望汤阿姨，为她测
血糖，指导她烹调适合糖尿病病人的饮食，并进行适当的运动。
休克（低血压、心动过速）脱水（眼眶凹陷、口腔黏膜干燥、皮肤弹性差）浅昏迷（呼之不
应、压眶反射存在、双侧瞳孔对光反射存在）湿啰音
（学生列出诸如“低血压、心动过速、眼眶凹陷、口腔黏膜干燥、皮肤弹性差”等关键词后，
可试着引导学生在此基础上进一步分别归纳出“休克”和“脱水”）
1.请解释一下汤阿姨的各种阳性体征分别说明哪些问题？
有关休克的内容上学期已经学习（。
低血压、心动过速、脉搏微弱说明汤阿姨已发生休克过，因
此这次可简要带过）
皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙所含液体量多少有关。
正常情况下，小孩及青
年皮肤弹性好，中年以后皮肤逐渐松弛，弹性减弱，老年人皮肤组织萎缩，皮下脂肪减少，弹性减退。
检查皮肤弹性的部位常取手背或上臂内侧，用示指和拇指捏起皮肤，1-2秒钟之后松开，
观察皮肤皱折平复速度。
能迅速平复者为弹性好或正常；
平复缓慢者为弹性减弱，见于长期消耗
性疾病、营养不良和严重脱水病人。
汤阿姨的脱水貌、口腔黏膜干燥、皮肤弹性差说明其存在脱水，因此很可能是低血容量性休克。
结合之前对不同意识状态的描述，呼之不应、压眶反射存在、双侧瞳孔对光反射存在，说明患者
的意识状态属于浅昏迷。
（具体见后）。
湿啰音提示可能存在肺部感染
（这部分内容学生在《生理学》中已经学习过，2.正常成人体液的组成及调节因素有哪些？
可
要求学生画图表示）
体液可分为细胞外液和细胞内液。
细胞外液约占正常成人体重的20%细胞内液则占体重的40%。
细胞外液又分为血浆（占体重的5%）和组织间液（占体重的15%）两部分。
正常情况下不同个体
之间体液量的差别相当大，主要取决于年龄、性别和肥胖程度。
血浆、组织间液及细胞内液的分布是相对稳定的，相互之间不断交换。
血浆和组织间液之间隔着一层毛细血管壁，除蛋白以外的物质都可以自由通透，所以毛细血管两边的液体平衡主要靠胶体渗透压和毛细血管的流体静压即毛细血管内的血压来维持。
组织间液和细胞内液之间由细胞膜分隔。
细胞膜对水和一些小分子溶质（如尿素）可以通透，蛋白质等胶体不能通过，电解质如钠、钾等虽然可以出入细胞，但要受钠泵调节。
水、钠调节因素包括：
（1）渴感渴感中枢在下丘脑视上核侧面（有认为在第三脑室前壁）。
渴感的生理性刺激为：
①血钠增高，使血浆晶体渗透压上升，产生渴感。
②有效循环血量降低和血浆血管）水平增高。
AGTII（II紧张素．
（2）抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）抗利尿激素是由下丘脑视上核或室旁核神经元合成的八肽，存储于神经垂体血管周围神经末梢内。
ADH作用于肾远曲小管和集合管，使小管上皮细胞对水的通透性增加，从而增加水的重吸收。
ADH合成、分泌的生理性刺激有：
渗透性刺激：
渗透压感受器在视上核和颈内动脉附近，该感受器的阈值为280mmol/L。
血浆晶体渗透压增高，ADH释放增加。
非渗透性刺激：
血容量和血压的变动，通过左心房与胸腹大静脉处的容量感受器和颈动脉窦与主动脉弓的压力感受器影响ADH的释放。
当机体血容量明显降低时，ADH分泌增多。
其他因素：
精神紧张、剧痛、恶心、血管紧张素II水平升高及环磷酰胺等也能促进ADH分泌
或增强其作用。
渴感和ADH分泌主要通过对水的调节维持细胞外液的渗透压平衡，因而被称为细胞外液的等渗性
调节。
（3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）：
循环血量减少和血压降低是激活RAAS的有效因素，这种刺激使肾脏产生肾素增多，进而激活血液中的血管紧张素原，生成血管紧张素I，后者相继转化为血管紧张素II和血管紧张素III。
AGTII和AGTIII刺激肾上腺皮质球状带合成和释放醛固酮。
+醛固酮作用于肾远曲小管和集合
管，增加其对Na的主动重吸收，提高细胞外液晶体渗透压，并通过释放ADH以增加水的重吸收，从而使减少的血容量得以恢复。
++血清Na浓度降低和K浓度增高也能直接刺激醛固酮的分泌。
醛固酮使肾小管+-++对Na重吸收增加，同时Cl的重吸收也增加，而且同时又促进K和（或）H的分泌++++排岀（所谓Na-K交换和Na-H交换）。
（4）心房利钠肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）
心房心肌细胞分泌心房利钠肽的有效刺激是血容量和血压增高。
ANP具有利钠、利尿、扩血管和
降低血压的生理作用，其机制为：
①抑制肾近曲小管对钠、水的重吸收，增加肾小球滤过率，
改变肾内血流分布。
②抑制醛固酮分泌和肾素活性。
③减轻血容量降低后引起的ADH升高的水平。
因此ANP是血容量的负调节因素。
醛固酮和ANP主要通过对钠、水的正、负调节作用维持细胞外液的容量平衡，因而被称为细
胞外液的等容性调节。
3.什么叫脱水？
引起脱水的病因有哪些？
脱水（或缺水）是指细胞外液减少而引起的一组临床症候群，根据其伴有的血钠或渗透压的变化可分为不同类型的脱水。
脱水可分为低渗性脱水、高渗性脱水和等渗性脱水。
一.高渗性脱水：
以失水多于失钠、血清钠浓度>
150mmol/L、血浆渗透压>
310mOsm/L为主要特征。
病因包括：
1水摄入不足：
（1）昏迷患者或精神失常患者渴感丧失，不知道要喝水导致水摄入不足；
口腔、上消化道病变不能进水，如食管癌患者吞咽困难；
（2）．
（3）水源断绝，如在沙漠和地震等意外事故中得不到水。
2水需求增加：
高热患者或在高温环境下需水量增加但补充不足。
3水丢失过多：
（1）呕吐腹泻、肠瘘、胃肠道引流使消化液大量丢失而得不到补充；
（2）尿崩症或肾小管对抗利尿激素（ADH不敏感而排岀大量稀释尿，接受溶质性利尿剂（甘露
醇、甘氨酸等）或高蛋白含盐饮食摄入过多而产生的渗透性利尿，未控制的糖尿病患者排出大量糖尿以及肾浓缩功能障碍导致肾脏排水多于排钠；
（3）高温及重体力劳动时大量岀汗；
（4）气管切开和过度换气可使水分从呼吸道大量丢失。
这种丢失的水是纯水，在伴有水摄入不足的情况下很容易造成高渗性脱水。
2.等渗性脱水：
血钠浓度维持在135〜145mmol/L，血浆渗透压保持在280〜310mOsm/L之间。
病因包括：
1消化道中的液体除唾液、胃液及结肠分泌液含钠较少外，消化道的其他分泌液中钠的含量都与
血浆相近，故腹泻、十二指肠减压、消化道瘘管等都是等渗性脱水常见的原因。
高渗性脱水的患
者仅少量补充了水也可导致等渗性脱水；
2大量抽放胸水、腹水，或胸、腹腔引流；
3大面积皮肤烧伤导致大量渗液；
4急性大量失血。
3.低渗性脱水：
水和钠同时缺失，以缺水少于失钠，血清钠浓度<
135mmol/L，血浆渗透压
<
280mOsm/L为主要特征。
1胃肠道消化液持续性丧失，钠随着大量消化液而丢失；
2大面积烧伤，创面慢性渗液；
3肾性失钠：
可见于：
①水肿患者长期连续使用排钠性利尿剂（如噻嗪类、速尿等）时，如再限制钠盐摄入，则钠的缺乏更为明显；
②急性肾功能衰竭多尿期，渗透性利尿作用使肾小管上皮细胞对钠、水重吸收减少；
③“失盐性肾炎”，由于受损的肾小管上皮细胞对醛固酮的反应性降低，肾小管对钠重吸收障碍；
④Addison病醛固酮分泌减少，肾小管对钠重吸收减少。
对上述经肾失钠的患者，如果只补充水分而忽略了补钠，就可能引起低渗性脱水。
——请参考《临床诊断学》湿啰音是什么，如何产生的？
4.啰音（rales）：
是呼吸音外的附加音，正常人一般并无啰音存在。
啰音按性质不同可分为湿啰音和干啰音。
湿啰音（moistrale）是由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗岀液、痰液、血液、粘液和脓液等，形成水泡并破裂所产生的声音，故又称水泡音。
也有人认为是由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。
宛如水煮沸时冒泡音或用吸管插入水中吹水的声响。
湿啰音断续而短暂，一次常连续多个岀现，于吸气相尤其是吸气终末较为明显。
部位较恒定，性质不易变，中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。
湿啰音按啰音性质可分为粗、中、细湿啰音和捻发音。
（1）粗湿啰音：
发生于气管，主支气管或空洞部位，多岀现于吸气早期。
⑵中湿啰音：
发生于中等的支气管，多岀现于吸气后期岀现。
（3）细湿啰音：
发生于小支气管，多在吸气后期岀现。
极细均匀一致的湿啰音，多在吸气终末听及。
捻发音：
（4）.
湿啰音根据部位可分为局部性和两侧弥漫性。
局限性固定不变的湿啰音，提示局部有病灶，例如
肺部感染、肺结核、支气管扩张症、肺脓疡或肺癌继发肺炎等。
两侧肺底部湿啰音见于心功能不
全导致的肺淤血。
双肺广泛湿啰音见于急性肺水肿、支气管肺炎、慢性支气管炎等。
因此汤阿姨
岀现局部湿啰音，提示她可能存在肺部感染。
5.综上所述，你觉得汤阿姨可能发生了什么问题？
老年人突发意识障碍，应考虑如下常见疾病：
（1）心血管意外（心肌梗死）
⑵脑血管意外（卒中，包括脑梗塞或脑岀血）
（3）糖尿病酮症和/或高渗状态
⑷低血糖
（5）一氧化碳（CO中毒
⑹肝肾功能衰竭
（7）呼吸功能衰竭
（8）严重感染
（9）药物过量
6.接下来打算给汤阿姨做哪些检查以证实猜测？
急诊可考虑做如下检查：
头颅CT平扫、胸片/肺CT、心电图、血气分析、血常规、肝肾功能、
电解质、血糖、血酮。
.
指导课2（T2-P1）
发热窦速肺部感染（右下肺炎症）肾功能不全（尿素氮、肌酐升高）高血糖酮症高
钠血症（高渗状态）代谢性酸中毒
――请参考《实验诊断学》请分析以上检查的异常结果说明什么？
患者发热，肺CT提示“右下肺炎症”，血常规白细胞和中性粒细胞比例明显升高，因此考虑存在
肺部感染。
心电图提示窦速，这与之前休克的判断相吻合。
头颅CT未见明显岀血病灶，因此可排除岀血性卒中的可能，但仍不能除外缺血性卒中，需要进
一步行头颅MRI或24小时候随访头颅CT方可明确。
肌酐和尿素氮升高提示肾功能不全，但尚无法区分急性或慢性，也无法肯定其病因为肾前性、肾
性或肾后性。
一般来说，血红蛋白正常情况下考虑为急性肾功能不全，但该患者还存在脱水浓缩，
因此这一指标不完全可靠，应在补液后复查血常规和肾功能加以证实。
血糖和血酮明显升高，说明患者存在糖尿病酮症。
血钠明显升高，结合脱水表现，说明患者存在高渗性脱水。
血气分析PH值低于正常下限，说明存在酸中毒。
剩余碱是酸碱平衡中反映代谢性因素的一个客观指标。
剩余碱正常值范围为士L。
剩余碱明显降低提示代谢性因素导致酸中毒。
2•请参考《生物化学》（这部分已学习酮体包括哪些组成部分？
是如何形成和代谢的？
一一
过，可简单画图表示）
酮体（ketonebody）是脂肪分解的产物。
空腹情况下，机体内脂肪动员分解以提供能量。
脂肪酸在肝脏内氧化分解，产生中间产物乙酰乙酸、B-羟基丁酸及丙酮，三者统称为酮体。
由于血
脑屏障的存在，脑细胞只能利用葡萄糖和酮体作为能量，因此在饥饿情况下产生的酮体是包括大
脑在内许多组织的燃料，具有重要的生理意义。
乙酰乙酸、B-羟基丁酸是有机酸，因此体内酮
体积聚过多可导致代谢性酸中毒。
酮体的合成过程：
氧化的最后一轮也生成乙酰-A被硫解酶催化生成乙酰乙酰辅酶A两个乙酰辅酶
（1）.
乙酰辅酶A;
（2）乙酰乙酰辅酶A与一分子乙酰辅酶A生成B-羟基-B-甲基戊二酰辅酶A,由HMGt酶A合成酶催化；
（3）HMGt酶A裂解酶将其裂解为乙酰乙酸和乙酰辅酶A;
（4）D-B-羟丁酸脱氢酶催化，用NADH还原生成B羟丁酸，反应可逆，不催化L-型底物；
（5）乙酰乙酸自发或由乙酰乙酸脱羧酶催化脱羧，生成丙酮。
酮体的分解过程：
（1）羟丁酸可由羟丁酸脱氢酶氧化生成乙酰乙酸，在肌肉线粒体中被3-酮脂酰辅酶A转移酶催
化生成乙酰乙酰辅酶A和琥珀酸。
也可由乙酰乙酰辅酶A合成酶激活，但前者活力高且分布广泛，起主要作用。
乙酰乙酰辅酶A可加入B-氧化；
（2）丙酮代谢较复杂，先被单加氧酶催化羟化，然后可生成丙酮酸或乳酸、甲酸、乙酸等。
大部分丙酮异生成糖，是脂肪酸转化为糖的一个可能途径。
3•人体内酸碱平衡是如何保持的？
哪些情况可导致代谢性酸中毒？
++人体动脉血液中酸碱度（pH）是血液内H浓度的负对数值，正常为〜。
体液中H摄入很少，主
要是在代谢过程中内生而来。
机体对酸碱负荷有相当完善的调节机制，主要包括缓冲、代偿和纠
正作用。
碳酸、碳酸氢盐是体液中最重要、作用最大的缓冲对，代谢性酸负荷时，+H与HC03结
合成HCOHCO极不稳定，大部分分解成CO和HQCO通过呼吸排岀体外，使2332222血液中HCC与
HCO勺比值保持在20:
1，pH值也将保持不变。
但代偿是有限度的，如果超过323了机体所能代偿
的程度，将岀现失代偿性酸中毒。
代谢性酸中毒是最常见的一种酸碱平衡紊乱，以原发性HCO
降低（<
21mmol/L）和PH值降低（<
）为特征。
3代谢性酸中毒的原因包括：
1.酸性物质产生过多：
a）乳酸酸中毒（LacticAcidosis）:
可见于各种原因引起的缺氧，其发病机制是缺氧时糖酵解过程加强，乳酸生成增加，因氧化过程不足而积累，导致血乳酸水平升高。
这种酸中毒很常见；
b）酮症酸中毒（Ketoacidosis）:
是机体脂肪大量动员情况下，如糖尿病、饥饿、妊娠反应长
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