国家专业化众创空间备案要求文档格式.docx

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三、国家专业化众创空间备案材料

四、

1.国家专业化众创空间备案申请表；

2.国家专业化众创空间入驻项目（企业）汇总表；

3.国家专业化众创空间专业技术领域活动汇总表；

4.国家专业化众创空间备案申报书；

5.附件清单。

申报材料样式：

国家专业化众创空间

备案材料

省科学技术厅

二O一八年制

1、国家专业化众创空间备案申请表

2、

3、国家专业化众创空间在孵团队项目汇总表

4、

5、国家专业化众创空间在孵企业汇总表

6、

7、国家专业化众创空间专业技术领域活动汇总表

8、

9、国家专业化众创空间备案申报书

10、

11、附件清单

12、

1、国家专业化众创空间备案申请表

众创空间名称

运营机构名称

注册时间

法人代表

地址

专业领域（《国家重点支持的高新技术领域》三级目录

机构性质（事业、国有企业、民营企业等）

孵化在线平台备案号

级别（选最高级别填写）

□国家级□省级

获得认定时间

联系人

固定

移动

电子

众创空间总面积（平方米）

在孵团队项目（企业）使用场地面积（平方米）

年度举办专业技术领域活动（场）

在孵团队项目数量（个）

其中细分产业领域从事研发、生产的在孵团队项目数量（个）

细分产业领域在孵团队项目占总数的比例（%）

在孵企业数量（个）

其中细分产业领域从事研发、生产的在孵企业数量（个）

细分产业领域在孵企业占总数的比例（%）

专业领域年度新增注册企业数（个）

创业导师数量（个）

已申请专利等自主知识产权的在孵团队项目（企业）数量（个）

众创空间专业技术平台简介（200字以）

申报单位负责人签字：

申报单位盖章：

推荐单位盖章：

年月日

注：

1.“运营机构名称”以营业执照或“三证合一”的名称为准；

2.众创空间的级别填写最高级别（国家级、省级）；

3.在孵团队项目（企业）使用场地面积包含公共服务场地）面积；

4.推荐单位为地级以上市科技管理部门、省直单位。

2、国家专业化众创空间在孵团队项目汇总表

序号

在孵团队项目名称

技术领域

项目负责人

联系

入驻时间

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

请自行增加

3、国家专业化众创空间在孵企业汇总表

企业名称

注册资金（万元）

孵化场地

（平方米）

上年营业收入（万元）

上年年末职工数

大专以上学历人数

已授权知识产权数量

4、国家专业化众创空间专业技术领域活动汇总表

序

号

活动

时间

活动名称

或主题

技术

领域

地点

参加

人数

负责人

活动简讯

（附1活动通知或截图、1签到单复印件和2活动图片）

5、国家专业化众创空间备案申报书提纲

一、专业化众创空间介绍

1.建设主体基本情况

2.专业化众创空间现状

二、取得成效

1.总体成效

2. 

3-5个成功案例

三、发展目标和重点任务

四、组织与保障

6、附件清单（按以下材料顺序装订）

（1）省级以上众创空间证明材料；

（2）科技企业孵化育成服务平台登记成功后生成的备案号复印件；

（3）众创空间运营机构的法人代码证书（或营业执照）复印件；

（4）至少2以上众创空间实景图；

（5）专业技术服务场地或平台设备等清单及证明材料，以及为所在行业提供个性化、定制化服务的相关证明材料；

（6）与高校、科研院所等载体开展产学研合作的相关证明材料；

（7）入驻企业/项目团队清单及相关佐证材料，包括入孵协议证明、营业执照复印件、自主知识产权清单及复印件等；

（8）创业导师清单，以及工作机制和服务体系等相关文件的复印件；

（9）拥有创业投资基金或创新基金的相关证明材料复印件（如：

存款证明、设立创业投资基金的文件、创业投资基金管理文件、已投资案例证明、与投资机构签订的合作协议等）；

（10）相关孵化管理制度和文件复印件。