表2 开工安全生产条件审查申请报告Word格式文档下载.docx

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建筑面积/造价

层数及总高

结构形式

工程项目特点

拟开工时间

拟竣工时间

建设单位

单位名称

法定代表人

及

具体联系人

监理单位

项目总监

总包施工单位

项目经理

建设单位直接发包的其他分包施工单位

分包工程一

填写容：

企业名称及地址；

法定代表人及、项目经理及；

分包工程具体容。

分包工程二

注：

表一至表五如填写不下，可列续表或另附件说明。

市政工程或拆除工程按相应工程特点填写。

工程项目开工安全生产条件审查送审表

（建设单位）

工程项目：

（表二）

办理施工图设计文件审查情况

组织图纸会审、设计交底、设计变更工作情况

设计单位对安全施工提出要求和建议的情况

委托监理合同签订及明确安全生产监理责任情况

施工总承包合同签订情况

向总包施工单位提供的有关资料情况

文件资料容（按规定容）

接收单位

（1）　

（2）　

（3）　

（4）　

（5）　

（6）　

（7）　

（8）　

（9）　

（10）　

（11）　

（12）　

（13）　

（14）　

向总包施工单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用情况

提供比例；

确定形式；

支付计划。

向监理单位提供安全生产监理费用情况

建设单位对开工安全生产条件自评意见

评价责任人公章年月日

（监理单位）

（表三）

资质及证书编号

监管状况

项目监理人员配备情况

职务职责

姓名

执业资格或职称及证书编号

监管状况（是否押证）

项目施工组织设计（方案）及专项工程施工方案中安全技术措施的审查情况

审查人

监理规划和监理实施细则中项目安全生产监理方案和措施的编审情况及重大危险源监理台帐

编制人

审批人

项目监理的有关规章制度建立情况

监理单位对开工安全生产条件自评意见

项目总监：

公章年月日

注:

监管状况为建设行政主管部门扣证状况

（总包施工单位）

天实梅溪湖项目（办公1号与2号楼、住宅1号楼、住宅2号楼及地下室（表四）

总包施工

单位

中天建设集团

D133000083-12/6

已监管

安全生产许可证编号

（浙）JZ安许证字[2005]070085-20/13

企业负责人安全生产考核合格证编号

浙建安A（2005）0700598

项目安全生产管理人员

执业资格（技术职称）及证书编号、安全生产考核合格证编号

（是否押证）

方忠民

一级建造师浙133********7

项目技术负责人

邵清

高级工程师0000964

专职安全员

华晓

浙建安C（2007）050021

金晓军

浙建安C（2014）0701181

保林

浙建安C（2014）0701191

锦伟

浙建安C（2013）0701085

项目特种作业

人员配备

岗位

上岗证及证书编号

年检情况

架子工

田井滨

湘A042013000136

已年检

冲

湘A042013000139

符高桥

湘A042013000137

民

湘A042013000135

敬强

A022*********

符高山

汉

湘A042013000138

塔式起重机司机

甘兴春

湘M042013000130

建筑起重机械司机

甘起友

湘M042013000129

许南春

湘M042013000128

外用电梯

杜微萍

湘M042010219957

吴中民

鄂A042010219958

海

鄂A042010220166

良杰

鄂A042010220163

电焊工

喻金

T430121************

（总包施工单位）

（表四续）

项目安全生产专项资金使用计划、安全生产投入及制定保证措施的情况

已制定

项目安全生产教育培训计划的制定及按计划执行情况

已执行

项目施工现场意外伤害保险及施工企业工伤保险办理情况

已办理

项目职业危害防治措施制定情况

项目安全防护用具、用品配置计划的制定及执行情况

施工现场临时用电方案的编审情况

已编审

施工安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件的检查、维修和保养以及相应资料归档的制度建立和按计划落实的情况；

检验（测）情况

已落实

项目安全生产责任制度和安全生产保证体系的建立情况

已建立

项目消防措施的制定和落实情况

已落实

施工现场重大危险源的辨识和标示情况

已辨识并标示

施工现场平面布置及临时设施搭建情况

已搭建

项目安全生产事故应急救援预案的编审和按计划的落实情况

已编审、并落实

安全生产管理制度的建立和落实情况

已建立，并落实

总包施工单位对开工安全生产条件自评意见：

总包施工单位技术责任人：

公章

工程项目开工安全生产条件审查评审表

项目名称：

建设单位：

施工单位：

（表五）

被审查

单位

审查事项

核查情况

所需

提供

资料

工程建设项目施工安全受监申报表

中标书的原件、复印件

开工安全生产条件审查申请报告

安全防护、文明施工措施费支付凭证（施工企业专项）

建设工程项目施工安全重大危险源名录

施工组织设计及专项施工方案

监理单位监理规划、监理细则

生产安全事故应急救援预案

深基坑施工方案、专家论证及施工图审查文件（5M以上深基坑或其它要求经建委设计处审核通过的基础形式）及需提供的其它有关资料。

开工

安全

生产

1、施工形象进度

2、现场地上物拆除情况

3、

现场安全防护措施

建设单位向施工单位提供各类地下管线资料并制定安全保护措施

施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定安全防护措施

高边坡、深基坑支护按已审查的设计要施

高压线周边安全防护措施

临时用电线路、配电室、配电设施布置

危险性较大工程按专家论证意见实施

施工现场重大危险源的辨识和标示

基坑排水、周边荷载、防护和照明、上下通道

条件

现场

核查

4、

现场文明施工

现场周边设置围挡

五牌一图

施工现场平面布置

办公室、宿舍、食堂等临建搭设及验收

施工场地平整

工地进出口防污防尘措施

5、有无开工行为

工程安全监督机构的审查意见

现场核查意见：

核查人（签名）：

建设单位负责人（签名）：

年月日

工程项目开工安全生产条件审查评审表

（表五续）

年月日