老年人健康管理系统相关制度和要求规范Word下载.docx

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包括：

65岁以上人群、高血压患者、超重或肥胖人群等高危人群等；

3、通过上级医疗机构反馈信息、合作医疗网络、人群健康档案、基线调查、各种体检等多种形式收集辖区患病人信息，进行追踪建档。

对于新确诊或各种方式发现的患者，要进行患者信息登记，包括：

患者基本信息、一般信息、目前并发症或合并症情况、最近一次检查结果、近期治疗情况等，建立健康档案，纳入慢性病管理。

二、患者的随访与管理

1、随访

随访：

主要有以下几种方式开展随访，门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡——随访记录卡”；

卫生院与卫生室工作人员可采取下村入户随访，并填写“糖尿病患者管理卡——随访记录卡”。

随访容：

（1）血糖、血压动态情况：

指导患者进行自我监测与记录，给患者测量、记录、分析和评价上述指标控制情况；

（2）健康行为改变：

记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，对患者开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，督促其改变或消除；

（3）药物治疗：

了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果，对于效果不佳的患者督促其去综合医院调整治疗方案；

（4）督促定期化验检查：

督促患者定期到医院做糖化血红蛋白检查，心、肝、肾功能、足部和眼底等检查。

2、分类管理

（1）常规管理

定义：

指通过常规治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标目标围的管理。

对象：

强化管理以外的其他病人，以及通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者。

（2）强化管理

指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案更及时的管理。

已有早期并发症的病人；

自我管理能力差的病人；

血糖控制情况差的病人。

3、随访要求

（1）医师在首次随访时，应记录患者糖尿病管理类别和其他危险因素情况，并填写“糖尿病患者管理卡—随访记录卡”，根据临床情况，为糖尿病患者制定个体化随访管理方案；

（2）根据患者病情，对患者分别实行常规管理或强化管理；

（3）医师在随访时，应监测患者的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写“随访记录卡”，医师同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重要性，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益；

（4）对所有糖尿病患者，均应给予药物治疗、非药物治疗、血糖、血压监测的指导，尤其要指导患者进行预防并发症和急症救助的自我管理；

（5）要为新诊断的，以及转来的糖尿病患者制定或调整个体化治疗方案，并按照规定将符合条件的患者转回卫生服务机构；

（6）我院应将符合转诊条件的糖尿病患者及时转到综合医院；

（7）我院医生和护士要让患者充分了解随访计划及遵守计划的重要性；

（8）提醒患者随访时间：

每次随访日期前一天通知患者，并提醒患者注意事项。

35岁及以上人群首诊测血压制度

为做好35岁及以上高血压患者的早发现、早诊断，和早期给予积极的健康指导和合理的治疗，降低心脑血管疾病的死亡率，提高生命质量，特制定本工作制度。

1、所有诊治35岁及以上人群首诊医生为第一责任人。

2、所有经治医生本着认真负责的精神，按标准要求对35岁以上的首诊病人进行血压的测量。

3、凡35岁及以上首次就诊者都必须测量血压，测量血压情况必须在门诊日志上填写完成。

4、凡35岁及以上首诊测血压者必须用专用登记薄进行登记。

5、发现有高血压病人必须进行专册登记，并建立高血压个人档案。

6、将每月新发现高血压登记数上报本院公共卫生服务科。

肿瘤登记报告制度

1、门诊各科室及红旗镇所辖各村医所（室）在发现新诊断的肿瘤病例时，负责诊治的医师应立即填写居民肿瘤病例报告卡。

2、病区是肿瘤新病例资料的重要来源。

科室诊治医师在检查入院患者病史时应注意在门诊已确诊的恶性肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。

对住院后才确诊的肿瘤病例及时填写报告卡。

3、若发现过去报告有误，需要更正时，应按新的诊断另行报告。

4、病案室是院最重要的肿瘤病例资料保存和防止或减少肿瘤病例漏报的部门。

卫生院负责肿瘤报告的部门和病案室的工作人员通过定期查阅病史和病例索引以发现在门诊和病室漏报的病例，并及时补报。

5、院的病理、放射等诊断部门的检查记录是提供肿瘤新病例线索的重要依据。

医院负责肿瘤报告的部门要和上述部门定期联系，核对记录，防止肿瘤病例特别是门诊病例的漏报。

6、院明确职能科室，防保科设专人负责收集所辖乡镇各村上报的以及本卫生院诊治的肿瘤卡片，审核、剔重后登记在《居民肿瘤病例登记册》上，将卡片于每月进行上报。

居民病伤死因统计工作规

居民死亡报告和死亡原因统计工作是通过持续、系统地收集人群死亡资料，并进行综合分析，研究死亡水平、死亡原因及变化趋势和规律的一项基础性工作。

死亡资料分析产生的期望寿命、孕产妇死亡率和婴幼儿死亡率等健康指标和死因统计信息是反映国家和地区社会经济水平和文化发展状况的重要的科学指标，为国家制定社会经济发展政策、卫生事业发展规划和卫生政策提供科学的依据，同时也是医学、人口学、社会学等科学研究的基础信息。

居民死亡登记所签发的《死亡医学证明书》（以下简称《死亡证》），为政府进行人口和户籍管理提供客观和科学的法律文书文件，是实现人口管理文明和法制化的重要容。

为了加强死亡报告与死亡原因统计工作的规化管理，提高死亡报告工作质量，同时，为了及时准确地发现诊断不明的死亡病例，为传染病和新发传染病监测和预警提供基线数据，根据《中华人民国传染病防治法》、《中华人民国统计法》、《中华人民国执业医师法》、《全国卫生统计工作管理办法》和《关于使用死亡医学证明书和加强死因统计工作的通知》等法律、法规和文件，制定本规。

本规适用于承担全国疾病监测系统死因监测工作的各级疾病预防控制机构（以下简称疾控机构）和监测点行政区划各级各类医疗机构。

一、死亡登记

死亡登记对象为发生在辖区的所有死亡个案，包括在辖区死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。

（一）不同情形死亡个案的登记

1.医疗卫生机构死亡个案

（1）凡在各级各类医疗机构发生的死亡个案（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院诊疗过程中死亡）均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡证》。

死亡原因不明者必须将死亡者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡证》第二联背面的调查记录栏。

（2）新生儿死亡，包括活产随即死亡的应由诊治医生或接生员（助产士）填写《死亡证》。

2.家庭死亡个案

在家中死亡者，由所在地的社区卫生服务机构或承担该地区预防保健任务的医疗卫生机构（含村卫生室）的医生，根据死者家属或其他知情人提供的死者生前病史、体征和/或医学诊断，作出正常死亡和非正常死亡判断。

对于正常死亡者，应对其死因进行推断，填写《死亡证》，并由街乡居委会（村委会）盖章证明，同时必须填写死亡调查记录（记录容包括致死疾病的全称、诊断单位、时间、依据），同家属签名。

3.其他场所发生的正常死亡个案，由负责救治的医生填写《死亡证》；

在医务人员到达之前属于正常死亡者，由救治医生根据死者家属或其他知情人提供的死者生前病史、体征和/或医学诊断，进行死因推断后填写《死亡证》。

4.凡非正常死亡或不能确定是否属于正常死亡者，需经公安部门判定死亡性质，并出具《法医鉴定书》，卫生部门根据公安司法部门的《法医鉴定书》填写《死亡证》。

（二）《死亡证》的填写

1.《死亡证》的填写必须使用黑色墨水笔，项目齐全、容正确、字迹清楚，不得勾划涂改，并由填写医生签名，并逐联加盖统一的《死亡证》专用印鉴。

2.《死亡证》的填写容

（1）一般项目：

、性别、民族、主要职业及工种（尽可能同时填写职业和主要从事工作，如：

车工、钳工、纺织工、门卫等）、号、户口地址（应按或户口本上登记的填写完整）、现住址、（应填写具体门牌号）生前工作单位（应填写死前最后的或工作时间较长的单位）、出生日期和死亡日期（按公历填写）、实足年龄（按周岁计算，不满1周岁的按月日计算，不满1日的按小时、分钟计算）、婚姻情况、文化程度、死亡地点、疾病最高诊断单位及诊断依据、可以联系的家属及住址或工作单位（包括联系，要填写详细）。

（2）与死亡有关的疾病诊断项目：

医生应结合死者生前有关疾病或情况进行综合分析，然后按照其导致死亡的顺序（直接死因、间接死因、根本死因）分别填写在《死亡证》的第Ⅰ部分，其他重要医学情况填写在第Ⅱ部分。

对于到达医院时已死亡、院前急救过程中死亡等情况，医生应通过家属或知情人提供的情况进行死因推断，家属或知情人提供的情况应填写在《死亡证》背面的调查记录中，而推断后的死因应填写在《死亡证》的疾病诊断项目中。

（3）对于县及县级以上医疗机构发生的不明原因死亡病例，医生要按照《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》的要求，在《死亡证》背面的调查记录一栏填写病人的症状、体征；

如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体温是否超过38℃，是否有咳嗽、呼吸困难、抗生素治疗无效及肺炎或SARS的影像学特征，以及白细胞是否正常。

（4）其他项目：

住院号、医师签名（由填写《死亡证》的医生签字）、单位盖章（由填《死亡证》的医生所在单位盖章）、填报日期（一般应是死者死亡当日或随后几日填报，如果填报日期与死亡日期相距较远，则应给予文字说明）。

（三）《死亡证》的管理

1.《死亡证》共分四联。

第一联为出证单位存根；

第二联由出证单位直接寄（送）至所在县（区）疾控机构；

第三联为户籍管理部门注销户口凭据；

第四联为殡葬火化凭据。

2.《死亡证》第一联应由乡或乡级以上医院指定专人妥善保存，以备核实、查询；

第二联由县（区）疾控机构按国家级档案管理，并按卫生部《全国疾病预防控制机构工作规》规定长期保存；

第三、四联由出证机构交死者家属，用于办理有关手续，由相应单位妥善保存。

3.各县（区）疾控机构对收到的《死亡证》进行审核后，将非辖区的《死亡证》转往死者户籍地区县（区）疾控机构。

4.《死亡证》容与样式由中国疾病预防控制中心制定，由省市级疾控机构统一负责印制，向县（区）疾控机构提供。

各县（区）疾控机构定期定量向辖区医疗机构提供《死亡证》，各级收发单位要做好编号登记工作。

二、死亡信息的报告

（一）死亡个案报告程序

1．县及县级以上医疗机构

（1）患者死亡后，由诊治医生填写《死亡证》；

（2）医疗机构指定专人每天收集医院《死亡证》的第二联，并于每月10日前将上月填写完整的《死亡证》第二联寄（送）医院所在地的县（区）疾控机构，并做好交接记录。

（3）发现不明原因肺炎死亡病例，按照《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》进行报告。

2．县级以下医疗机构

（1）对于发生在乡镇卫生院（包括街道医院及其他医疗机构，下同）的死亡个案，，由诊治医生填写《死亡证》；

对于发生在家庭和医院外其他场所的死亡个案由村（社区）医生出具《死亡证》，并定期将第一、第二联报所在辖区的乡镇卫生院。

（2）乡镇卫生院指定专人在每月10日前将收集到的上个月死亡个案的《死亡证》第二联上报当地县（区）疾控机构并做好交接记录。

（二）死亡信息核实

1.医疗机构指定专人每日对医生填写的《死亡证》进行审核，对报告中存在的问题（项目填写不清或不完整、死因填写不规或存在逻辑错误等）应及时向诊治医生进行核对并予以纠正。

乡镇卫生院（街道医院）对村（社区）医生填写的《死亡证》进行审核。

2.县（区）疾控机构对收到的《死亡证》进行质量审核，对于《死亡证》项目填写不清或不完整、死因填写不规或存在逻辑错误者，要与报送单位（或部门）进行核实，补充或纠正错误；

对于通过核对仍然无法获得准确信息的，要求乡镇卫生院（街道医院）进行调查核实。

（三）死亡个案收集的补充途径

1．省级疾控预防控制中心定期到同级户籍管理、殡葬服务管理和妇幼部门核对死亡信息。

对于发现的漏报信息，及时逐级反馈到所在地县（区）疾控机构。

2．县（区）疾控机构与公安、殡葬、妇幼、计生等管理部门核对死亡资料，发现未登记报告的死亡个案，应摘录相关信息，填写《死亡证》，注明死亡信息来源，并负责进行补报。

3．乡镇卫生院（街道医院）定期与当地公安、妇幼、计生等部门核对死亡资料，发现未登记报告的死亡个案，应摘录相关信息，填写《死亡证》，注明死亡信息来源，并负责将《死亡证》的第二联上报当地县（区）疾控机构，由县（区）疾控机构负责进行补报。

4．村（社区）医生定期了解辖区死亡情况，发现未登记报告的死亡个案，应进行入户调查，填写《死亡证》，并负责及时将《死亡证》的第一、二联上报所在的乡镇卫生院（街道医院）。

由乡镇卫生院（街道医院）负责将《死亡证》第二联上报当地县（区）疾控机构，由县（区）疾控机构负责进行补报。

（四）死因编码

县（区）疾控机构负责对辖区收集的上月的全部死亡个案进行编码，编码工作应由县（区）疾控机构经过培训的死因编码人员进行。

死因编码执行国际疾病分类第十版（ICD-10）标准。

死因编码人员遇到《死亡证》提供的信息不足以进行准确编码的，应及时询问出具《死亡证》的有关人员，核实相关信息；

对于编码中存在的疑难问题，死因编码人员应及时咨询上级技术部门，不得随意编码。

（五）原始数据的录入和上报

1．死亡信息原始数据来源于各级各类医疗卫生机构填写的《死亡证》的第二联。

2．县（区）疾控机构组织专人将经核实并完成死因编码的《死亡证》第二联信息及时录入死亡报告信息管理系统。

3.县（区）疾控机构每月20日前完成对上月数据的审核、确认后，将数据同时上报省级疾病预防控制中心和中国疾控中心慢病中心。

4.省级、地市级疾控机构应督促辖区所有监测点及时上报死因监测数据，省级疾控机构对上报的数据质量进行动态评估,发现问题及时组织核查更正。

5.省级疾控机构分别于5月15日、8月15日、11月15日及次年2月15前将已审核并调整的上季度辖区所有监测点死亡个案数据上报到中国疾控中心慢病中心。

三、人口学信息的收集

（一）出生信息

出生信息与死亡登记和报告工作有密切关系，获得准确可靠的出生资料是死因统计的重要工作。

出生信息的来源：

各地户口管理部门负责辖区居民的出生登记工作，是提供出生资料的法定部门；

计划生育、妇幼保健部门掌握的出生资料是补充的来源。

各级疾控机构应及时、完整、准确地收集当地的出生个案信息。

（二）人口信息的收集与报告

1.各级疾控机构由专人负责每年到当地公安部门和/或统计部门获得当年的分地区、分年龄、分性别人口数资料,以及分地区、分性别的出生、死亡、迁入、迁出人口数；

2.各级疾控机构也可向当地人口普查办公室抄录最近一次辖区人口普查资料，并将所抄录的资料登记入册。

根据出生、死亡、迁入、迁出人数，确定监测点第二年初人口数，并与派出所获得的人口资料对比，确定监测点准确的分年龄、性别的人口数。

3.每年3月1日前，逐级将人口资料上报上级疾控机构。

四、资料分析与利用

（一）统计分析

除卫统8表《居民病伤死亡原因报表》所要求的统计指标外，各级疾控机构可根据需要和条件对死亡资料进行深入分析。

分析项目和容包括：

1.不同人群和地理特征的死亡水平：

粗死亡率、死亡专率、校正死亡率、标化死亡率、婴儿死亡率、新生儿死亡率、孕产妇死亡率、劳动人口死亡率等。

2.不同人群和地理特征的死亡原因：

死因构成、死因顺位、前十位死因占总死亡的比重。

3.其他死亡统计指标：

寿命表、去死因寿命表、平均期望寿命、健康期望寿命、潜在损失寿命年数（YPLL）等。

（二）资料利用

1.各级疾控机构应对死亡报告资料进行汇总，按卫统8报表要求产生年报表,报上级疾控机构和同级卫生行政部门；

2.各级疾控机构应对辖区的死亡报告数据进行汇总统计分析,撰写年度死亡分析报告,报上级疾控机构和同级卫生行政部门；

3.对于申请使用死亡信息资料的，应对申请人以及信息的围、时段和类别进行登记

4.凡涉及个案资料或信息，未经家属书面同意不得向其他部门和个人提供；

5.对于死亡统计资料或分析信息的管理和使用，相关单位应按有关法律、法规和国家、省级卫生行政部门有关规定执行，不得擅自公布。

五、机构与职责

在各级卫生行政部门的组织领导下，协调财政、民政、公安、司法、计生、统计等相关部门，争取开展工作所需要的经费、政策及相关工作环境与条件。

各级疾控机构是全国疾病监测点死亡报告与死因统计工作的技术管理部门，各级各类医疗机构是死亡报告和死因统计工作的业务执行单位，应根据工作需要，设立专门机构或人员负责该项工作。

（一）中国疾病预防控制中心

设立专门机构或部门，负责全国死因监测工作的方案制定、业务指导、技术培训、质量控制和督导，定期进行系统评价和调整。

具体任务有：

1.制定、修订全国死因监测工作规、质控方案、评价方案、漏报调查方案等；

2.制定年度工作计划，定期召开全国死因监测工作会议；

3.定期组织开展对省级的质控，开展监测点现场督导，评价监测点现场工作情况；

4.制定死因监测工作人员培训计划，组织开展分级培训，提供技术指导；

5.汇总、分析死亡资料，按规定编制各种报表，分析上报并反馈有关部门；

6.负责组织编制和修订全国疾病监测系统专用的死因统计数据库应用软件。

（二）省级疾控机构

设立专门岗位，负责本省（区、市）死亡报告工作的组织实施、业务指导、技术培训、质量控制和日常管理。

1.根据国家统一的工作规和有关方案，组织开展本省（区、市）全国疾病监测点死因监测工作；

2.根据本省（区、市）实际情况，针对本地区各级各类机构死因报告与统计工作人员的技术需求，定期组织开展培训。

对合格人员及时进行登记注册；

3.负责日常技术指导，定期赴现场督导，了解检查死亡报告工作开展情况，协调解决报告工作中出现的问题；

4.制定本省（区、市）的死因监测质量控制计划，组织定期质控检查和漏报调查；

5.及时收集本省（区、市）死因监测数据，审核数据质量，及时组织死因核实，并上报本省（区、市）数据资料至中国疾控中心慢病中心；

定期分析本省的死亡数据，提供有关部门参考利用，并及时反馈有关基层单位。

（三）地（市）级疾控机构

设立专门岗位，对县（区）疾控机构的死因监测工作进行日常管理、人员培训、技术指导，定期进行质控和评价。

1.组织和指导各县（区）按照国家统一的工作规和本省（区、市）工作要求开展死因监测工作；

2.对县（区）疾控机构开展的死亡报告工作进行日常管理，督促死因监测数据的及时上报；

3.制定辖区死因监测工作人员培训计划，组织开展相应的技术培训；

4.落实国家和省（区、市）死因监测工作各类方案要求，协助省级疾控机构组织开展漏报调查和其他质控与评价，充分发挥在省和县之间信息沟通与交流的桥梁功能。

（四）县（区）疾控机构职责

设立专门岗位，落实全国疾病监测点死因监测工作。

负责信息的收集、汇总、审核、编码、录入、整理、分析和上报，组织各类培训，对医院死亡报告工作进行督导、质控和考核，开展部质控和评价。

具体任务为：

1.组织和指导辖区各级医疗机构开展死亡登记和报告；

2.负责收集辖区医疗机构的死亡病例报告，负责审核、整理、编码、录入、转卡、分析，并按本规统计要求按时编制各类统计报表上报；

3.按照国家档案管理有关规定，对各种死因原始资料、统计资料等相关资料进行管理与保存；

4.开展死因核实，组织实施漏报调查；

5.定期对临床、防保等各类有关人员进行技术培训和技术指导；

6.定期与当地公安、民政、妇幼和计生部门核对死亡信息，及时做好补报工作。

7.对辖区死亡报告工作进行督导、质控和考核，每年不少于2次，撰写工作通报，及时反映评估结果。

8.做好本地区人口死亡数据的统计分析，为当地社会发展和卫生政策的制定提供信息支持。

（五）乡镇卫生院、社区卫生服务中心（街道医院）、防保站负责对辖区死亡个案信息的收集、核实和死因调查，填报《死亡证》，与相关部门定期进行信息核对，查缺补漏。

1.收集死亡个案信息，填报《死亡证》；

2.对辖区的死亡案例进行核实，对填报不全的，进行入户调查；

3.收集辖区《死亡证》，每月定期上报县（区）疾控机构；

4.定期汇总死亡资料，并与当地公安、民政和妇幼部门核对、补漏；

5.对辖区死亡报告工作进行培训和指导。

定期检查所管辖村医的工作质量，做好质控管理工作；

6.做好原始《死亡证》的保存与管理。

（六）医疗机构的职责

各级各类医疗机构应明确职能部门，设立专门岗位，由专人负责院死亡个案的信息收集、核实和死因调查，填报《死亡证》并报告。

具体任务为：

1.收集本院死亡个案信息，如实填写《死亡证》；

2.负责本院的医生填写的《死亡证》的收集、审核、盖章、登记、编码、上报；

3.有计划的对院相关人员进行培训；

4.做好原始《死亡证》存根和死亡登记册的保存与管理；

5.应遵照本规建立健全医院死亡登记报告管理制度，定期开展自查。

（七）妇幼保健机构的职责

各级妇幼保健机构除按照本规做好本机构死亡病例报告工作外，还应根据出生监测数据，为死因监测工作提供出生个案资料和出生人口学资料。

六、制度保障

（一）例会制度

每月由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）防保科组织辖区村（社区）卫生人员，召开死亡资料报告、填写和审查的会议。

县（区）病控机构应轮流参加各乡镇（街道）的会议，了解情况，并给予技术上的指导和协调各方面关系。

各医院应定期召开死亡报告讨论会，提高《死亡证》的填报质量。

县（区）疾控机构每月定期召集辖区各级医院、街道医院或乡镇医院责任医务人员，讨论死亡报告等相关事宜。

省级、地市级疾控机构应建立例会制度。

每年召集下级单位进行工作研讨或统计会审。

（二）医疗机构死亡报告管理制度

各级医