管道工程竣工文件资料模板文档格式.docx
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完工检查记录表
16
随工（监理）检查记录表
17
工程签证单
18
工程竣工报验单
19
交工通知
20
交接书（材料平衡表）
21
验收证书
22
验收会议纪要
23
施工组织设计
24
测试记录
25
竣工图
工程说明
表一
一、项目说明
二、编制依据及原则
施工单位：
项目负责人：
年月日
表二
致：
我方已根据施工合同的有关规定完成了施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工组织设计（方案）
施工单位（章）：
日期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
总监理工程师审核意见：
监理单位（章）：
总监理工程师：
表三
（监理单位）
我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了工程开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发工程开工/复工指令。
1．开工报告
2．（证明文件）
审查意见：
开工报告
表四
工程名称
建设地点
建设单位
监理单位
设计单位
施工单位
实际开工日期
计划竣工日期
工程准备情况及存在的主要问题：
提前或推迟开工的原因：
施工单位意见：
施工单位代表（签名）：
日期：
盖章：
监理单位意见：
监理单位代表（签名）：
建设单位/管理单位意见：
建设单位/管理单位代表（签名）：
本工程已于 年月日正式开工，特此报告。
主送：
抄送：
填报单位：
项目负责人（签名）：
表五
建设项目名称：
--汇总
序号
项目
单位
数量
备注
监理单位代表（签名）：
日期：
表六
设备及材料名称
型号规格
表七
（一）
我方于年月日进场的自购/建设单位采购的工程材料/管理单位采购的工程材料/购配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用下述部位：
，请予以审核。
附件：
1．工程材料质量检查记录
2．施工主要机械仪表设备表
3．质量证明文件（出厂合格证、质保书、准用证等）
经检查上述工程材料/购配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
工程材料质量检查记录
表七
（二）
工程地点
材料（设备）名称
规格（程式）
总数量
抽检数量
检查方法
检查结果
建设单位/管理单位代表（签名）：
施工主要机械仪表设备表
表七（三）
设备名称
规格及型号
动力
总价
购置日期
表八
地 点
发生时间
报出时间
事故情况及主要原因、处理情况：
本工程于年月日发生上述事故，特此报告。
主送：
抄送：
填报单位：
（盖章）
年月日
工程设计变更单
表九
原设计内容：
变更后的工作内容：
原设计工程量：
变更后的工程量：
原设计概（预）算数：
变更的预算数：
变更原因及说明：
批准单位：
设计单位代表（签名）：
施工单位代表（签名）：
停（复）工通知
表十
（地段）
计划停（复）工日期
实际停（复）工日期
停（复）工的主要原因：
拟采取的措施和建议：
本工程已于年月日停（复）工，特此报告。
表十一
起止人孔号
段长（米）
管孔材质
管孔组群形式
试通情况
日期
初验情况综述：
□返工
□合格
□优良
监理单位代表：
施工单位代表：
日期：
日期：
专业监理工程师意见：
□同意
□不同意
日期：
表十二
起止孔号（每个段长）：
开挖人孔坑槽
项目
坑槽规格
槽底标高
积水处理
地下处理
护板支撑
合格
修整
人孔槽底处理
原土情况
夯实超平
卵碎石垫层
人孔基础浇筑
尺寸情况
混凝土配比
预留位置
预埋钢筋
孔壁砖砌体
砖料情况
砂浆配比
预埋铁件
砖体质量
外观质量
孔壁砂浆抹面
内抹面
外抹面
预制上覆安装
吊装措施
板缝处理
钢筋用度
口圈安装
口圈外观
口圈高度
顶部处理
内饰铁件安装
基础坡度
边角勾缝处理
窗口处理
铁件位置
人孔回填土方
土质情况
回填高度
夯实程度
换土处理
构筑质量综述：
监理单位代表：
表十三
开挖管道沟槽
沟槽规格
管道地基处理
换土情况
三、七灰土
管道基础浇筑
养护
管固定架安放
管筋排列
接点绑扎
焊点结果
间距情况
塑料管的敷设
管道埋深
外观检查
塑管排列间隔
曲线测试
接口处理
管道包封加固
包封厚度
钢筋绑扎
模板安放
管道回填土方
回填土质量
夯实情况
□返工
表十四
道路名称
门牌号
人井编号
距路边长度（米）
人井类型
人井所在位置
人井型号
井型状
井盖数
井盖尺寸
井盖材料
井盖凸起高度
井盖形状
井盖底盘密码
上覆厚度（米）
高程（米）
净空高（米）
井底宽度（米）
井底长度（米）
井底深度（米）
施工单位：
施工单位代表：
监理意见：
监理单位代表：
专业监理工程师：
表十五
监理单位：
管道位置
检验时间
检验项目
规定值
检验结果
混凝土强度
沟槽底标高（m）
包封砼底宽（cm）
人井底标高（m）
附件是否齐全
墙体质量
上覆质量
管材类型
通过率
结论：
注：
1、沟槽底标高和包封砼底宽测量值不少于三点；
2、如无特别说明，标高为绝对标高；
3、每孔均使用ф85穿管器试通；
4、附件（井内支架、井圈、井盖等）检验是否齐全。
表十六
质量控制点
段落
管道坑槽
坑槽深度、宽度
放坡比例要求
槽底障碍处理
换土夯实、抄平
护板安全支撑
管道基础
基础宽度、厚度
基础位置偏移
养护时间强度
灰砂石的配比
特殊处理
管道铺设
断面组合及管孔间距
铺管平直工艺
高程（顶高）
接续质量及管带管缝处理
抹缝、管底八字质量
灰砂配比情况
包封加固
上下左右包封厚度
模板安装牢固
混凝土的配比
回填土方
土质更换情况
管块两腮夯实
管顶回填高度
人手孔
砌体质量、厚度
混凝土浇灌（上复）
内外粉刷情况
配件安装质量
初评等级
施工单位代表：
监理单位代表：
年 月 日（章） 年 月 日（章）
表十七
建设项目名称:
项目编码:
签证部位
签证单编号
NO：
签内证容
签证数量与原因
预估价格
签证意见
会签栏
负责人：
年月日
代表：
建设单位/管理单位：
表十八
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，试运转正常，请予以检查和验收。
经初步验收和试运转，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行通信工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
总/专业监理工程师：
交工通知
表十九
计划开工日期
计划完工日期
实际完工日期
完成的主要内容：
提前或推迟完工的原因：
本工程已于年月日完工，敬请建设单位/管理单位于年月日开始进行交接验收，特此通知。
建设单位/管理单位（签字盖章）：
监理单位（签字盖章）：
填报单位（盖章）：
交接书
表二十
（一）
本工程安装的所有主设备、配套设备、图纸资料、工程余料、备品备件、工器具等。
材料名称及型号
单位
数量
交接书（工程材料平衡表）
表二十
（二）
工程地点：
发货数量
利旧材料（设备）数量
剩余数量
存放地点
备注
1、仓库的出入库清单；
2、直发现场材料（设备）签收单。
表二十（三）
建设项目名称
单项工程名称
工程简述：
本工程于年月日开工，于年月日完工。
工程质量符合要求，主设备、配套设备、图纸资料、工程余料、备品备件、工器具都如数点交。
工程遗留问题及处理意见：
代表（签名）：
年月日
验收证书
表二十一
工程内容
施工地点
开工日期
竣工日期
验收意见及施工质量评语：
本工程经按照经批准的设计文件、施工及验收技术规范的要求和施工单位的交工资料，对工程进行了检查验证，工程量已全部完成，工程质量达到部颁规定和设计要求，验收质量评定为：
□优良□合格□不合格
特签发本证书。
其他意见：
施工单位（盖章）：
监理单位（盖章）：
施工单位负责人（签名）：
监理单位负责人（签名）：
建设单位/管理单位（盖章）：
建设单位/管理单位负责人（签名）：
XX年XX月XX日～XX月XX日，中国移动江苏公司XX分公司工程建设部（工程维护部）组织相关单位对XX工程进行了初步验收检查。
设计单位、建设单位等相关人员组成验收检查小组，从安装工艺、性能指标和工程竣工技术资料三个方面对本工程进行了全面的检查，并对验收检查情况进行了总结，现纪要如下：
一、本工程经批准的一阶段设计所列工程量已全部完成。
二、本工程总体传输性能指标、设备安装工艺和竣工技术资料符合《XX验收规范》、中国移动通信有限公司制定的验收规范和本工程设计有关要求。
三、验收质量评定为（优良/合格/不合格）
四、本工程主要遗留问题如下：
XXXXXXXX
五、请施工单位、监理单位在XX年XX月XX日前完成遗留问题整改工作。
与会人员：
设计单位：
XX
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