严重肺部感染诊疗.ppt

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严重肺部感染诊疗概要严重肺部感染诊疗概要严重肺部感染诊疗概要严重肺部感染诊疗概要第三军医大学新桥医院第三军医大学新桥医院第三军医大学新桥医院第三军医大学新桥医院呼吸重症监护室呼吸重症监护室呼吸重症监护室呼吸重症监护室李李李李琦琦琦琦20090319200903192009031920090319肺炎的肺炎的CRXCRX肺炎损害的靶结构肺炎损害的靶结构肺炎损害的靶结构肺炎损害的靶结构终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症肺部感染的特点肺部感染的特点肺部感染的特点肺部感染的特点肺部感染是临床最常见的感染性疾病肺部感染是临床最常见的感染性疾病肺部感染是临床最常见的感染性疾病肺部感染是临床最常见的感染性疾病呼吸道感染的发病率和病死率居高不下呼吸道感染的发病率和病死率居高不下呼吸道感染的发病率和病死率居高不下呼吸道感染的发病率和病死率居高不下肺炎居死亡最常见原因的第肺炎居死亡最常见原因的第肺炎居死亡最常见原因的第肺炎居死亡最常见原因的第6666位位位位占各种医院感染死亡原因的首位占各种医院感染死亡原因的首位占各种医院感染死亡原因的首位占各种医院感染死亡原因的首位肺炎发生率和病死率升高的原因肺炎发生率和病死率升高的原因肺炎发生率和病死率升高的原因肺炎发生率和病死率升高的原因病原体变迁病原体变迁病原体变迁病原体变迁易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等并慢性疾病、大手术等并慢性疾病、大手术等并慢性疾病、大手术等）、院内感染增加、院内感染增加、院内感染增加、院内感染增加病原学诊断困难病原学诊断困难病原学诊断困难病原学诊断困难抗生素不合理使用致细菌耐药性增加抗生素不合理使用致细菌耐药性增加抗生素不合理使用致细菌耐药性增加抗生素不合理使用致细菌耐药性增加人口贫困化人口贫困化人口贫困化人口贫困化肺炎的分类肺炎的分类肺炎的分类肺炎的分类社区获得性肺炎医院获得性肺炎社区内接触传播入院前或入院后48h内通常容易治疗/可门诊治疗可以合并其它疾病住院患者的大部分入院后48h以上/在护理机构宿主防御系统功能低下对致病菌暴露机会增加较社区获得性肺炎更难治更容易对抗生素耐药*社区获得性感染可通过社区内社区获得性感染可通过社区内（医院以外的环境医院以外的环境）接触获得接触获得医院获得性感染医院获得性感染（院内感染院内感染）是指医院内获得的感染，常由医院环境中生存的、已知的特定致病菌所致是指医院内获得的感染，常由医院环境中生存的、已知的特定致病菌所致肺炎的发生机制肺炎的发生机制肺炎的发生机制肺炎的发生机制宿主防御功能降低时，细菌通过直接扩散、血源性播散宿主防御功能降低时，细菌通过直接扩散、血源性播散宿主防御功能降低时，细菌通过直接扩散、血源性播散宿主防御功能降低时，细菌通过直接扩散、血源性播散进入，引起肺炎。

进入，引起肺炎。

进入，引起肺炎。

进入，引起肺炎。

细菌进入呼吸道的过程细菌进入呼吸道的过程直接扩散：

例如咽喉部的正常菌群可直接扩散至肺部，肺炎链球菌可通过此方式引起肺炎直接扩散：

例如咽喉部的正常菌群可直接扩散至肺部，肺炎链球菌可通过此方式引起肺炎血源性播散：

例如皮肤正常菌群可通过静脉导管进入血循环，表葡菌可通过此方式引发全身感染血源性播散：

例如皮肤正常菌群可通过静脉导管进入血循环，表葡菌可通过此方式引发全身感染VAPVAP的内源性吸入机制的内源性吸入机制的内源性吸入机制的内源性吸入机制健康人：

健康人：

健康人：

健康人：

4545454570%70%70%70%睡眠时口咽分泌物微量吸入睡眠时口咽分泌物微量吸入睡眠时口咽分泌物微量吸入睡眠时口咽分泌物微量吸入MVMVMVMV若伴有意识障碍、术后状态、鼻饲可高达若伴有意识障碍、术后状态、鼻饲可高达若伴有意识障碍、术后状态、鼻饲可高达若伴有意识障碍、术后状态、鼻饲可高达90%90%90%90%气管导管不能预防，并削弱咽下反射及上气道过滤防御机能气管导管不能预防，并削弱咽下反射及上气道过滤防御机能气管导管不能预防，并削弱咽下反射及上气道过滤防御机能气管导管不能预防，并削弱咽下反射及上气道过滤防御机能高容低压气囊，可减少黏膜损伤和误吸率，但存在隐性渗漏高容低压气囊，可减少黏膜损伤和误吸率，但存在隐性渗漏高容低压气囊，可减少黏膜损伤和误吸率，但存在隐性渗漏高容低压气囊，可减少黏膜损伤和误吸率，但存在隐性渗漏声门下腔隙容量：

气管切开声门下腔隙容量：

气管切开声门下腔隙容量：

气管切开声门下腔隙容量：

气管切开555515ml15ml15ml15ml；经鼻气管插管；经鼻气管插管；经鼻气管插管；经鼻气管插管22226ml6ml6ml6ml；定植菌，菌量；定植菌，菌量；定植菌，菌量；定植菌，菌量1010101088881010101010101010cfu/mlcfu/mlcfu/mlcfu/ml，是，是，是，是VAPVAPVAPVAP的细菌储存库的细菌储存库的细菌储存库的细菌储存库VAPVAP的外源性吸入机制的外源性吸入机制的外源性吸入机制的外源性吸入机制呼吸机回路管道：

细菌定植来自呼吸道定植菌的逆行扩散呼吸机回路管道：

细菌定植来自呼吸道定植菌的逆行扩散呼吸机回路管道：

细菌定植来自呼吸道定植菌的逆行扩散呼吸机回路管道：

细菌定植来自呼吸道定植菌的逆行扩散频繁的更换管道（频繁的更换管道（频繁的更换管道（频繁的更换管道（24-48h24-48h24-48h24-48h）增加污染机会）增加污染机会）增加污染机会）增加污染机会合理管道更换：

合理管道更换：

合理管道更换：

合理管道更换：

7777天一次为宜天一次为宜天一次为宜天一次为宜病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、串联雾化器和吸病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、串联雾化器和吸病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、串联雾化器和吸病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、串联雾化器和吸痰管等：

消毒不严格，通过气溶胶吸入或直接进入并定植痰管等：

消毒不严格，通过气溶胶吸入或直接进入并定植痰管等：

消毒不严格，通过气溶胶吸入或直接进入并定植痰管等：

消毒不严格，通过气溶胶吸入或直接进入并定植于下呼吸道于下呼吸道于下呼吸道于下呼吸道呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，反流进入湿化器呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，反流进入湿化器呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，反流进入湿化器呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道储水罐或直接流入下呼吸道储水罐或直接流入下呼吸道储水罐或直接流入下呼吸道重症肺炎（重症肺炎（重症肺炎（重症肺炎（CAPCAP）意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率3030次次次次/分分分分PaO260mmHgPaO260mmHg、PaO2/FiO2300PaO2/FiO2300，需行机械通气，需行机械通气，需行机械通气，需行机械通气血压血压血压血压90/60mmHg90/60mmHg胸片示双侧或多肺叶受累或入院胸片示双侧或多肺叶受累或入院胸片示双侧或多肺叶受累或入院胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h48h内病变扩大内病变扩大内病变扩大内病变扩大50%50%尿量尿量尿量尿量20ml/h20ml/h，或，或，或，或80ml/4h80ml/4h，或急性肾衰需透析，或急性肾衰需透析，或急性肾衰需透析，或急性肾衰需透析多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究0.00010.00014.714.71无效初始治疗无效初始治疗0.0190.0192.632.63菌血症菌血症0.0160.0162.852.85休克休克0.00070.00073.093.09严重基础疾病严重基础疾病pp值值相对危险度相对危险度变量变量LeroyO.IntensiveCareMed1995;21:

24-31重症肺炎病死率相关的独立危险因素重症肺炎病死率相关的独立危险因素感染的初始治疗与死亡率感染的初始治疗与死亡率感染的初始治疗与死亡率感染的初始治疗与死亡率*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括包括HAPHAP患者患者*血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:

387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:

676-685.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:

196-200.KollefMHetal.Chest1998;113:

412-420.0%20%40%60%80%100%死亡率死亡率Luna,1997Ibrahim,2000*Kollef,1998Harbarth,2003*Rello,1997Alvarez-Lerma,1996*起始适当治疗起始适当治疗起始不适当治疗起始不适当治疗Valles,2003*24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%HAPHAPVAPVAP欧洲欧洲欧洲欧洲CAPCAP住院患者各种病原菌的发病率住院患者各种病原菌的发病率住院患者各种病原菌的发病率住院患者各种病原菌的发病率MarkWoodhead,CAPGuidelines-AnInternationalComparison,Chest1998;113:

183s-187s肺炎支原体肺炎支原体病毒病毒流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎衣原体嗜肺军团菌嗜肺军团菌革兰阴性肠肝菌等革兰阴性肠肝菌等伯氏考克斯体伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其它其它0510152025发病率发病率（%）10个欧洲国家个欧洲国家26个前瞻性研究个前瞻性研究5961例例CAP住院患者住院患者30肺炎病原菌的分布频率（肺炎病原菌的分布频率（NN45434543）CAP（N=2221）CAP（N=2221）HCAP（N=988）HCAP（N=988）HAP（N=835）HAP（N=835）VAP（N=499）VAP（N=499）G+G+球菌球菌金葡菌金葡菌25.525.546.746.747.147.142.542.5MRSAMRSA占全部金葡菌占全部金葡菌34.834.856.856.848.648.634.434.4链球菌（不分群）链球菌（不分群）13.413.47.87.813.913.97.07.0肺链肺链16.616.65.55.53.13.15.85.8G-G-菌菌假单胞菌假单胞菌17.117.125.325.318.418.421.221.2流感杆菌流感杆菌16.116.15.85.85.65.612.212.2克雷伯菌属克雷伯菌属9.59.57.67.67.17.18.48.4大肠埃希菌大肠埃希菌4.84.85.25.24.74.76.46.4Chest2005;128:

3854中国的中国的中国的中国的CAPCAP流行病学流行病学流行病学流行病学2003.12-2004.11我国社区获得性肺炎我国社区获得性肺炎患者患者的的病原体检测病原体检测结果结果1N=126N=63N=56N=40N=62刘又宁等。

中华结核和呼吸杂志。

刘又宁等。

中华结核和呼吸杂志。

2006;29（l）:

3-8.2006;29（l）:

3-8.阳性率阳性率（%）自自2003-2004