6阴茎癌诊治指南文档格式.docx
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无角化珠
阴茎鳞状细胞癌Maiche分级
角化程度
0分：
无角化珠。
角化细胞<
25％
1分：
角化细胞25％～50％
2分：
不完整的角化珠或角化细胞占50％～75％
3分：
角化珠形成或角化细胞>
75％
核分裂象（每高倍视野）
≥10个核分裂象
6～9个核分裂象
3～5个核分裂象
0～2个核分裂象
细胞非典型增生
所有细胞非典型增生
多数非典型细胞/每高倍视野
中等量非典型细胞/每高倍视野
少数非典型细胞/每高倍视野
炎细胞渗出
无炎细胞出现
炎细胞（淋巴细胞）出现
细胞分化1级
8～10分
细胞分化2级
5～7分
细胞分化3级
3～4分
细胞分化4级
0～2分
（二）分期
阴茎癌的准确分期与治疗决策和判断预后有直接关系。
目前存在多种分期系统，如Jackson分期（1966）、Murrel及Williama分期、TNM分期。
建议采用2009UICC阴茎癌TNM分期系统[11]。
2009阴茎癌TNM分期
原发肿瘤（T）
Tx原发肿瘤不能评估
T0未发现原发肿瘤
Tis原位癌
Ta非浸润性疣状癌
T1肿瘤侵犯皮下结缔组织
T1a肿瘤侵犯皮下结缔组织，无淋巴血管浸润，且分化良好
T1b肿瘤侵犯皮下结缔组织，伴淋巴血管浸润或分化差
T2肿瘤侵犯阴茎海绵体或尿道海绵体
T3肿瘤侵犯尿道
T4肿瘤侵犯其他相邻组织结构
区域淋巴结（N）
Nx:
局部淋巴结不能评估
N0:
未发现局部淋巴结转移
N1:
单个活动的腹股沟淋巴结转移
N2:
多个或双侧活动的腹股沟淋巴结转移
N3:
单侧或双侧固定的腹股沟淋巴结或髂淋巴结转移
远处转移（M）
Mx:
不能评估远处转移
M0:
无远处转移
M1:
远处转移
三、阴茎癌诊断
（一）早期检测与症状
阴茎癌多见于40-60岁有包茎或包皮过长者[2]。
阴茎癌可发生于阴茎的任何部位，但常见于阴茎头（48%）、包皮（21%）或二者均侵犯（9%）、冠状沟（6%）、阴茎体（少于2%）[12]。
临床表现多为阴茎头部丘疹、溃疡、疣状物或菜花样肿块。
继而糜烂、出血、有恶臭分泌物等。
包茎的存在经常掩盖阴茎癌的发生发展。
隔包皮触诊时，可有肿块及结节感[13]。
晚期病人原发灶及腹股沟淋巴结转移灶可出现溃疡、化脓、出血等，出现远处转移时可出现相应部位的症状及消瘦、贫血、恶液质等全身表现[13]。
（二）体格检查
临床上大部分阴茎癌局限在阴茎。
查体时应记录肿瘤大小、位置、活动度、是否侵犯海绵体，同时应注意阴茎根部及阴囊有无肿瘤侵犯。
直肠指诊和双合诊能帮助提供会阴体侵犯和盆腔肿块的信息。
双侧腹股沟淋巴结触诊十分重要。
（三）活体组织检查
在采取初始治疗之前，需要对原发肿瘤及可触及的淋巴结进行活检，除获取病理诊断外，尚可明确肿瘤浸润深度、有无侵犯血管、组织学分级等信息[13]。
活检可单独进行，目前没有由活检引起肿瘤播散的报道。
（四）影像学检查
1．超声检查超声在评估原发肿瘤方面有一定价值，能够判断有无阴茎海绵体侵犯[14-16]，但常低估肿瘤的浸润深度，对阴茎头部肿瘤侵犯皮下结缔组织或尿道海绵体难以鉴别[13]。
阴茎超声检查有时对显微浸润难以判定[17]。
2．MRI检查超声检查不能明确时，可选用MRI检查。
特别是在肿瘤侵犯阴茎海绵体时，可以判别浸润深度，有助于肿瘤分期[18]。
对临床T1期肿瘤，MRI价值不大。
应用增强剂或人工勃起后行MRI检查可能更有利于肿瘤的局部分期[19,20]。
对于阴茎头部较小的肿瘤，影像学检查在评估原发肿瘤方面意义不大，但疑有海绵体侵犯时，超声或MRI有相当价值，特别是考虑行保留阴茎手术时[13]。
3．CT检查CT由于其软组织分辨率低，在评估原发肿瘤方面价值不大。
主要应用于扫描腹股沟区、盆腔及鉴别有无远处器官转移。
阴茎癌最常见的转移部位为肺、肝、骨。
疑有远处转移时，可相应选择腹盆部CT、放射性核素骨扫描、胸片检查。
（五）诊断：
阴茎癌诊断起始及随访阶段均应从原发灶、区域淋巴结和远处转移三方面考虑。
1．原发病变
对可疑病变应进行详细体格检查。
应记录阴茎病变或可疑区域的大小、部位、数量、形态（乳头状、结节状、疣状或扁平状）、和周围组织结构的关系（如粘膜下层、阴茎海绵体及尿道）、色泽、边界和活动度。
细胞学或组织学检查不仅可以确定病理诊断，而且可以确定肿瘤的分级。
这些信息可以帮助对原发肿瘤进行治疗决策，以及为局部治疗策略建立危险度分组[21]。
病理学上可根据切开活检,组织芯活检，微针抽吸活检或刷拭活检进行诊断。
切除组织活检对于位于包皮或其他适宜位置的小病变可同时作为一种保守性的治疗措施。
影像学检查如超声或MRI可帮助辨别肿瘤原发灶的浸润深度，尤其对伴有阴茎海绵体浸润者[17]。
2．区域淋巴结：
仔细的腹股沟区查体是必需的。
（1）不能触及淋巴结
如果不能触及淋巴结，超声检查有助于发现异常淋巴结并且可以引导行细针穿刺活检[22,23]。
如果原发肿瘤具备较差的预后因素，建议手术切除腹股沟淋巴结行病理学检查[17]。
对此类病人不推荐“前哨淋巴结”活检，因为其假阳性率可高达25%（9-50%）[24]。
最近有报道应用异硫蓝和/或99m锝胶体硫行动态“前哨淋巴结”活检，初期结果表明它是一种有前景的方法，其特异性为100%，敏感性为95%[25-30]。
（2）可触及淋巴结
如果存在可触及的淋巴结，则需记录淋巴结或肿物的大小、单侧或双侧分布、每侧淋巴结的数量、活动度、与周围组织结构（如与皮肤,Cooper韧带）的关系、是否存在下肢或阴囊水肿。
阴茎癌病人就诊时40%-60%可触及腹股沟肿大淋巴结，其中50%的可触及的腹股沟淋巴结是炎症反应性而非转移性。
但在随访中出现的肿大淋巴结几乎100%是转移性的[31,32]。
因此区域淋巴结应该在原发肿瘤治疗后数周再次进行评估，以排除炎性反应。
淋巴结的组织学诊断包括细针抽吸活检、组织穿刺活检以及开放性活检，可根据具体情况实施[23,33]。
对于临床可疑淋巴结而活检阴性的病例，应重复活检或行切除活检。
影像学检查（CT以及MRI）已被广泛应用，但其价格较高且更适用于肿瘤的分期而非早期发现。
3．远处转移
对证实有阳性淋巴结的患者应进行远处转移的评估[17]。
盆腹部CT用于已有腹股沟区淋巴结转移患者的盆腔及腹膜后淋巴结的识别。
尽管这不是一种非常可靠的诊断方法，盆腔肿块的探测对治疗选择及判断预后仍有重要意义[34-36]。
对有阳性淋巴结的患者应同时进行胸片检查。
常规的血液学检测只适用于腹股沟区大包块和盆腔阳性淋巴结以及转移患者[37]。
骨扫描仅推荐适用于有相应症状的患者。
阴茎癌的诊断流程
病变等级流程
必须检查推荐检查可选检查
原发肿瘤体检超声（可疑MRI（超声不能明确时）
细胞或组织学诊断海绵体侵犯时）
区域淋巴结
未触及淋巴结体格检查+超声动态前哨淋巴结活检
可触及淋巴结细胞学或组织学诊断
远处转移盆腔CT（腹股沟淋巴结阳性时）骨扫描（有症状者）
腹部CT（盆腔淋巴结阳性时）
胸片（淋巴结阳性时）
CT指计算机断层扫描，MRI指磁共振成像
阴茎癌诊断指南
原发肿瘤
1.体格检查是常规检查,记录病变的形态及特征
2.细胞学或组织学检查同样是常规检查
3.影像学：
阴茎超声明确有无海绵体侵犯。
出现不确定情况时可选用MRI检查.
1.体格检查是常规检查
2.如果体检不能触及肿大淋巴结，可行超声检查。
对于中危及高危患者建议行动态前哨淋巴结活检
3.如果可触及肿大淋巴结，应常规记录其形态及特征并行组织学诊断
远处转移（伴有腹股沟淋巴结转移时）
1.建议行盆腔CT扫描或腹腔CT扫描（盆腔淋巴结阳性）
2.建议行胸片检查
3.在特定情况下可选择性行常规实验室检查
4.骨扫描仅适用于有相应症状者
四、阴茎癌治疗
（一）原发病灶的治疗
阴茎癌治疗前必须做出准确的肿瘤分期及分级，明确肿瘤的浸润范围和所属淋巴结是否转移，然后选择适宜的治疗方法。
（1）保留阴茎的治疗
原发灶为局限于包皮早期小肿瘤，深部没有浸润，无淋巴结转移的T1期以前的肿瘤，可选择保留阴茎的手术治疗。
分化良好且无淋巴血管侵犯的T1期肿瘤、患者能够做到密切随访的T1G3期肿瘤，也可选择保留阴茎的手术治疗。
治疗的方法包括包皮环切术、局部病变切除、激光治疗、放疗等[38-40]。
复发的肿瘤如果没有侵犯海绵体可以再次选择保留阴茎的治疗。
如果侵犯海绵体则需行阴茎部分切除或全切除治疗。
（2）阴茎部分切除术
分化差的T1期肿瘤、T2期肿瘤，推荐阴茎部分切除术。
病灶局限于龟头时可切除部分和全部龟头。
切缘距肿瘤1cm以上（G1、G2级肿瘤切缘距肿瘤1cm，G3级肿瘤切缘距肿瘤1.5cm）[41,42]。
阴茎癌局部切除术后肿瘤局部复发率约0－8％，5年生存率在90%以上[43,44]。
阴茎部分切除同时可选择显微外科切除技术（Mohsmicrographicsurgery），是指在显微镜调控下对连续切除的新鲜组织做冰冻切片显微镜检查，从而确保完全切除病变，尽量保留正常组织。
治疗病变直径<
1cm者治愈率为100%，直径>
3cm治愈率仅为50%，总体五年治愈率为74%[45,46]。
（3）阴茎全切除术
T2期以上的阴茎癌推荐阴茎全切除术和会阴尿道造口术。
T2期阴茎癌行部分切除术后不能保留有功能的残端时也应行阴茎全切除和会阴尿道重建。
当病灶未侵犯阴囊时，不建议切除阴囊和睾丸，保留阴囊和睾丸对维持男性化的特征和以后行阴茎重建有帮助。
当阴囊受累及时（T4期），阴茎全切术和阴囊、睾丸切除术同时进行。
（二）淋巴结的处理
区域淋巴结有无转移、能否根治切除是影响生存率的决定因素。
有研究显示无区域淋巴结转移的患者术后5年生存率可达到95–100%，当出现单个腹股沟淋巴结转移时，5年生存率降低到80%，出现多个腹股沟淋巴结转移时，5年生存率降低到50%，出现盆腔及周围淋巴结转移则为0％[45]。
阴茎癌原发灶切除后，确定区域淋巴结清除术的手术指征是关键性的问题。
50％的阴茎癌患者就诊时可触及腹股沟区肿大的淋巴结。
其中25％的患者肿大的淋巴结与病灶所引起的溃疡和炎症有关，经过4－6周的抗生素治疗，肿大的淋巴结可消失。
在腹股沟可触及肿大淋巴结的患者当中只有50％有淋巴结转移。
此外在未触及区域淋巴结肿大的患者当中，有20％伴有淋巴结转移[48]。
目前对于切除原发灶后经过4－6周抗生素治疗腹股沟区未触及肿大淋巴结的患者，是否进行预防性的淋巴结清扫存有争议。
有研究显示通过预防性的淋巴结清扫证实有淋巴结转移的患者5年生存率可达到80％－90％，但通过观察与等待策略，出现淋巴结转移时再行淋巴结清扫的患者5年生存率只有30％－40％[43,49,50]。
推荐对于下列情况之一者①阴茎癌为低分化②阴茎癌G3级及以上③T2期及以上④肿瘤伴有血管及淋巴管浸润，需进行预防性的腹股沟淋巴结清扫，根据阴茎淋巴交叉引流的特点,需行双侧清扫[51]。
为明确有无淋巴结转移，可进行“前哨淋巴结”活检。
Cabanas[52]描绘了一个确切的区域:
腹壁浅静脉前内侧,大隐静脉汇合点的上内侧。
但是临床研究的结果证实前哨淋巴结不一定位于特定解剖区域。
近年来通过术中在原发灶使用生物活性染料和示踪剂进行动态前哨淋巴结活检技术可发现隐蔽的淋巴结转移，可避免不必要的淋巴结清扫[53,54]。
McDougal采用超微磁性铁氧化物（ultrasmallparticlesofironoxide，USPIO）结合核磁共振检查（magneticresonanceimaging，MRI）也可提高对淋巴结转移的检出率，但存在一定的假阳性[55]。
切除原发灶后经过4－6周的抗生素治疗后腹股沟区可触及肿大的淋巴结肿瘤为N1－N2期，需进行区域淋巴结清扫术。
冰冻切片显示腹股沟单个淋巴结阳性且无转移播散，进行双侧的髂腹股沟淋巴结清扫。
Ravi[47]发现腹股沟淋巴结阴性时无盆腔淋巴结转移,有1～3个阳性淋巴结时盆腔转移可能性为22%,大于3个时则高达57%,如果有淋巴结外侵犯也会增加转移的可能性。
因此髂淋巴结清扫可用于腹股沟淋巴结有转移但髂淋巴结临床或影像学阴性的病人,特别是腹股沟转移淋巴结大于2个或有淋巴结外累及。
因此推荐合并≥2个阳性腹股沟淋巴结的病人，还须加行盆腔淋巴结清扫[56,57]。
术后放疗对有多个腹股沟淋巴结转移或囊膜破裂的患者可降低局部肿瘤复发。
术前放疗适用于淋巴结≥4cm，或淋巴结固定患者。
对有多个腹股沟淋巴结转移，盆腔淋巴结阳性或淋巴结固定患者术后进行辅助化疗。
在有腹股沟淋巴结肿大的患者中，20％－30％伴有股深部淋巴结或盆腔淋巴结肿大转移[37]。
这些患者为N3期。
本期患者的治疗以减轻症状为目的，姑息手术用于控制浸润性或溃疡性原发肿瘤所致的疼痛和出血。
根据患者全身情况，年龄等因素进一步选择放疗及化疗。
（三）远处转移灶的手术治疗
阴茎癌的远处转移并不常见，发生率在1%–10%之间。
通常发生在疾病晚期，原发灶切除之后。
通常转移的部位包括肺，肝，骨，脑，转移至纵隔也有报道[58-62]。
通常采用手术治疗远处转移灶，同时可结合放疗。
（四）阴茎癌化疗
1辅助化疗
辅助化疗应用范围较广，常用的药物有：
顺铂、5-氟尿嘧啶、长春新碱、甲氨喋呤、博来霉素。
目前多强调联合用药，如顺铂+5-氟尿嘧啶，长春新碱+甲氨喋呤+博来霉素[63]。
伴有区域淋巴结转移的根治性切除术后进行辅助化疗最高可以获得82%的5年生存率，而单纯行根治性切除术仅获得31%的5年生存率[63]。
有研究表明：
伴有单个表浅腹股沟淋巴结转移的病人无论是否进行辅助化疗，均未发现复发。
而伴有双侧腹股沟淋巴结转移和/或盆腔转移的病人在进行辅助化疗后仍有50%的复发率[32,64,65]。
2伴有腹股沟淋巴结转移的新辅助化疗
联合应用顺铂和5-氟尿嘧啶3-4个疗程的化疗有效率达68.5%，5年生存率为23%，化疗后有42.8%的病人可行根治性切除术[66,67]。
3晚期阴茎癌的化疗
晚期阴茎癌的化疗多采用联合用药，常用顺铂+5-氟尿嘧啶[68,65]，顺铂+甲氨喋呤+博来霉素[69,70]。
研究表明，对晚期阴茎癌患者采用联合化疗，有效率为32%，但12%出现治疗相关性死亡[70]。
（五）阴茎癌放疗
阴茎癌的放射治疗是保存器官和功能的重要治疗途径。
放疗的方法包括兆伏X线外照射，铱贴敷治疗，用铱进行的组织间插植治疗[71]，60Co外照射，加速器的β射线等。
阴茎癌大多伴有局部感染，感染可使肿瘤对放射性的耐受性降低，因此需采取有效措施控制感染。
1原位肿瘤外放射治疗及近距离放射治疗
原位肿瘤外放射治疗及近距离放射治疗有效率分别达到56%及70%[72]。
虽然局部控制失败率分别为40%及16%，但随后进行的根治性切除术也可以达到局部控制的目的。
由于放疗时人们常把大于4cm的肿瘤排除在外，所以很难将这几种治疗方法的疗效进行比较。
2根治性放射治疗
对于一般情况良好，局部病灶直径在2cm左右，表浅、外生型，无浸润或轻度浸润，无淋巴结转移或无远处转移者，可选择根治性放射治疗。
3姑息性放射治疗
原发灶直径大于5cm，肿瘤已达阴茎根部，有深层浸润及邻近组织受累，双侧腹股沟淋巴结转移且已固定、皮肤红肿、但尚未溃烂，可行姑息性放射治疗[73]。
4预防性放疗
对于没有淋巴结转移的阴茎癌患者不推荐预防性放疗，因为这并不能阻止淋巴结的转移[74，75]。
而且，病人会出现各种放疗并发症，随之而来的放疗相关性纤维质炎会使体检变得不可靠，预防性放疗并不能作为首选的治疗方法[54,76]。
5术前放疗
术前放疗可以使一些肿块固定的阴茎癌患者能够实施手术。
但并不清楚肿块固定是炎症反应还是肿瘤浸润生长[54,75,76]。
也有学者建议以化疗取而代之[77]。
6辅助放疗
辅助放疗多用于有淋巴结转移的患者，以降低术后局部复发率[78,79]。
阴茎癌治疗方案
肿瘤分期
治疗
推荐级别
强烈
可选
保留阴茎治疗
原位/复发Tis,Ta-1G1-2
T1G3,T2（限于<
50%龟头）能随访
阴茎部分切除术
原位/复发T1G3,T2
原位或复发Ta-1G1-2
阴茎全切术
T>
2
T1G3,T2，不能随访
不能触及淋巴结
随访
Tis,Ta,T1G1,表浅T1G2肿瘤前哨淋巴结活检（-）且无血管侵犯
T1G3,T2，能密切随访
改良LND
T1G2呈结节性生长、前哨淋巴结活检（+）,T1G3,T2
T1G2前哨淋巴结活检（-）无血管侵犯，不能随访
能触及淋巴结
根治性LND
有阳性结节
加以辅助化疗或放疗（有1个以上结节）
随诊后发现结节
单纯行结节切除（无疾病间隔>
6月,结节<
3个）
化疗+/-LND
腹股沟,盆腔多发固定结节，适合化疗
放疗+/-LND
多发固定结节，不适合化疗
化疗或姑息治疗
注：
LND根治性淋巴结清扫；
保留阴茎治疗包括病灶局部切除，激光治疗，近距离放射治疗，Mohs手术等
阴茎癌治疗指南
Tis,Ta-1G1-2
推荐保留阴茎治疗
不能配合随访的患者，可选择阴茎部分切除术
T1G3,T2
推荐行阴茎部分切除术
对部分仔细选择的患者可选择保留阴茎治疗，不能随访的患者也可行阴茎全切术
T3
推荐行阴茎全切术
T4
可以选择新辅助化疗+手术治疗，也可选择放疗
局部复发肿瘤
再次复发的肿瘤如果没有侵犯海绵体推荐继续保守治疗
复发较大的肿瘤或有浸润时推荐行阴茎部分切除或全切术
淋巴结
pTis,pTa,pT1G1
推荐随访
不能随访的患者可以选择改良LND
pT>
=2或G3
推荐行改良或根治性LND
pT1G2
治疗决策需要综合考虑肿瘤是否有血管或淋巴侵犯以及肿瘤的生长方式
对于能够随访的患者，如果没有血管或淋巴侵犯，肿瘤表浅生长，可以选择密切随访；
不能随访，可选择改良LND
肿瘤有血管或淋巴侵犯，肿瘤浸润生长，可选择改良LND
如条件许可，异硫蓝和/或99m锝胶体硫动态“前哨淋巴结”活检可提示是否行LND
如发现阳性淋巴结，改良LND可扩大为根治性LND
可触及且病理阳性的淋巴结
推荐行双侧腹股沟根治性LND
腹股沟区发现2个或以上的阳性淋巴结或有包膜外侵犯，推荐行盆腔淋巴结清扫
对侧如果没有触及肿大淋巴结，清扫时可以选择改良LND
对于腹股沟淋巴结固定或临床怀疑盆腔有阳性淋巴结的患者，可化疗或放疗之后再行根治性髂腹股沟淋巴结清扫
随访时发现的肿大淋巴结推荐行双侧腹股沟根治性LND
五、阴茎癌的随访
阴茎癌是一种恶性程度较低的肿瘤，即使已经有淋巴结转移，通过淋巴结清扫也能够达到较高的治愈率。
大部分阴茎癌复发于治疗后最初的2年。
为了提高患者的生存率，随访至关重要。
1随访的意义
原发灶局部的复发率会因治疗手段的不同而有很大的变化。
阴茎部分或全部切除可以使局部复发率降至0%~7%，而采用保守治疗，复发率可高达50%[1]。
尽管如此，如果做出了早期诊断，局部复发并不会降低病因特异性生存率[80,81]。
保守治疗的病人存在局部复发和腹股沟淋巴结转移的可能，通过随访，可以早期发现复发并继续给予患者相应的治疗。
2随访的方法
阴茎及腹股沟淋巴结位于人体表浅位置，阴茎癌的随访必须以视诊和查体为基础。
在初诊时可触及肿大腹股沟淋巴结的病人中，相对于病理检查，查体的可信度在47%至86%[82,83]；
在初诊时无肿大腹股沟淋巴结的病人中，如果随访过程中发现可触及的腹股沟淋巴结则100%意味着转移。
CT扫描和胸部X线可作为鉴别是否有盆腔淋巴结转移和远处转移的常用手段，分期在N2以及N2以上的阴茎癌患者，肿瘤的播散主要在这些部位。
对于有相关症状的患者，可应用一些诊断性检查（详见表7）。
生活质量的评估应包括性活动、淋巴水肿及日常生活等情况。
3随访的时机及时间:
阴茎癌患者的随访时间和方法取决于原发灶和区域淋巴结的初次治疗情况。
（1）肿瘤原发灶
如果对原发灶采取保守治疗（病灶局部切除，激光治疗，近距离放射治疗，Mohs手术等），推荐治疗后前2年每2个月随访一次，第3年每3个月随访一次，第4、5年每6个月一次[84]。
应使患者非常熟悉肿瘤复发和转移的危险信号，能够进行自我检查。
对采用阴茎部分或全部切除的病人，推荐前2年每4个月随访一次，第3年每6个月随访一次，第4、5年每年进行一次随访。
对于更长期的随访，尚没有确切的数据提示一个明确的时间。
（2）区域淋巴结情况
大部分腹股沟淋巴结转移发生于治疗后最初的2年，推荐治疗后前2年每2个月一次行腹股沟检查，第3年每3个月一次，第4、5年每6个月一次[85,54]。
不推荐常规行CT扫描和胸部X线检查。
此外，一旦发生淋巴结转移，生长将非常迅速，预后与转移的淋巴结数量、大小及是否双侧发生
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