急诊科特色病证管理方案Word文件下载.docx

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五、治疗常规

治法：

祛风散寒，燥湿和营。

方药：

羌活胜湿汤。

羌活12g、独活12g、防风12g、藁本12g、川芎10g、蔓荆子12g、葛根12g。

肢体拘急，加白芍15g柔筋缓急。

口噤不语，加石菖蒲12g、远志12g开窍。

若寒甚无汗，宜解肌发汗，用葛根汤治之。

方中葛根15g味甘，生津滋养筋脉，以解项背肌肉之强急；

麻黄10g、桂枝15g解表散寒；

芍药12g、甘草10g酸甘化阴，助葛根缓急止痉；

姜、枣调和营卫。

若风邪甚，发热不恶寒，汗出，头痛者，治宜和营养津，方用瓜蒌桂枝汤。

以桂枝汤调和营卫，解表散邪；

桂枝、芍药、生姜、大枣各9.0，甘草6.0，瓜蒌根12g清热生津，和络柔筋。

若身热，筋脉拘急，胸脘痞闷，渴不欲饮，溲短赤，苔黄腻，脉滑数，此湿热人络，宜清热化湿，通络和营，方用三仁汤清热化湿，杏仁9g，滑石15g，通草10g，竹叶10g，厚朴12g，薏苡仁20g，半夏12g，豆蔻（仁）10g，再加地龙20g、丝瓜络20g、威灵仙15g以增强活络通经之力。

泄热存阴，增液柔筋。

增液承气汤。

大黄15g、芒硝10g、玄参15g、生地20g、麦冬15g。

若腹胀便秘者，加厚朴15g、枳实15g理气导滞。

若热伤津而无腑实证者，可用白虎加人参汤，知母15g，石膏20g，炙甘草9g，粳米20g，以清热救津。

若抽搐甚者，酌加地龙20g、全蝎10g、菊花15g、钩藤15g等熄风止痉。

急躁心烦者，加栀子12g、淡竹叶10g以清心除烦。

清热透络，镇痉止抽。

羚麻白虎汤。

石膏20g、知母20g、甘草10g、粳米20g、羚羊角1g、天麻15g、银花藤15g、钩藤15g、丝瓜络20g、木瓜12g。

角弓反张，抽搐甚者，可加全蝎10g、蜈蚣10g熄风止痉。

热势盛者，加生地20g、玄参20g养阴清热。

呕吐者，加竹茹12g、枇杷叶12g、代赭石20g降逆止吐。

神昏谵语者，送服成药安宫牛黄丸或局方至宝丹，清心开窍，醒神镇痉，若用水煎剂，方中犀角应易以水牛角。

对热甚发痉和温热致痉，都可选用下列药物同时治疗，效果较好。

（1）．复方连翘注射液（连翘、银花、贯众、龙胆草、黄连、生石膏、钩藤、知母、板蓝根、甘草等组成），肌肉注射或静脉注射。

（2）．清热镇痉散（由羚羊角1g。

白僵蚕24g、蝎尾10g。

蜈蚣12g。

雄黄12g。

琥珀12g。

天竺黄12g。

辰砂6g、牛黄6g。

麝香0.2g，共为细末）每服3g，日2-4次。

益气化瘀，活络止痉。

通窍活血汤。

麝香0.2g、老葱12g、桃仁10g、红花10g、川芎12g、赤芍15g。

可加四君子汤健脾益气，人参10g、白术12g、茯苓20g、甘草6g，以助活血化瘀之力。

若胸膈血瘀甚者，用血府逐瘀汤加味当归生地各9克桃仁12克红花9克枳壳赤芍各6克柴胡3克甘草3克桔梗4.5克川芎4.5克牛膝10克。

两方都可加全蝎10g、蜈蚣10g、僵蚕15g、钩藤15g通络熄风止痉。

若苔腻脉弦者，加半夏12g、白芥子12g、天麻15g化痰通络止痉。

益气补血，缓急止痉。

圣愈汤。

人参10g、黄芪15g、当归10g、熟地15g、白芍15g、川芎12g、天麻12g、钩藤15g、葛根15g。

若吐泻后而抽搐者，可重用白芍30g，加乌梅15g、木瓜15g、甘草10g，酸甘化阴，柔筋缓痉。

若高热后阴伤，手足蠕动者，可用大定风珠白芍20g、地黄20g、麦冬12g、龟板10g、牡蛎15g、鳖甲10g、阿胶12g、甘草10g、五味子10g、麻仁15g、鸡子黄20g、三甲复脉汤炙甘草18克干地黄18克生白芍18克麦冬15克（不去心）阿胶9克麻仁9克生牡蛎15克生鳖甲24克生龟版30克滋阴潜阳而止痉。

六、出院标准

1、病人好转、治愈。

2、病人未愈甚至死亡。

七、康复指导

调摄方面首先强调病人居室要安静，减少噪音刺激，减少探视；

避免过凉或过热，以免因冷热刺激引起发作；

床要平整松软，应设床栏，以免跌落；

发作时要保护舌头，避免舌头咬伤和后坠，去掉义齿，避免痰液和其它异物堵塞气道；

于发作阶段宜给高热量流质饮食，必要时采用鼻饲，病情稳定后可给半流质及软食物。

在发作停止后要保证病人安静休息，护理与治疗的时间要合理，不要随便打扰病人。

八、疗效评定标准

（1）治愈：

神志转清，症状及体征消失，有关实验室检查指标恢复正常。

（2）好转：

神志转清，症状及体征明显改善，有关实验室检查指标好转。

（3）未愈：

神志不清，症状及体征无好转，有关实验室检查指标无改善。

九、住院天数

平均10天

十、住院费用

9000元

脱证特色病证管理方案

一、定义

因神明不守，清窍失灵，神明失用而产生的以神志不清，甚则昏迷，伴有四肢厥冷，目合口开，手撒尿遗，鼻鼾息微，汗出等为主要特征的病证。

1．临床表现特点神志淡漠，但欲寐，或烦躁不安，或神志不清，面色苍白或潮红或发绀，四肢厥冷，汗出不止，气息微弱，或气促息粗等症，脉沉细无力，或脉微细欲绝，或不能触及，血压下降，收缩压低于10．7kPa（80mmHg），脉压差小于2．67kPa（20mmHg），有高血压者，收缩压低于平时血压的l／3以上，或收缩压降低4kPa（30mmHg），尿少（30ml／h），指压再充盈时间长于3s。

2．发病特点发病急，变化快，迅即逆转。

3．病因病机特点因感受邪毒，或内伤五脏，失血亡津，创伤剧痛，导致气血逆乱，阴阳耗脱，发为厥病。

4．实验室检查根据不同病因可参考必要的特异性实验检查如血气分析、血流动力学及血液流变学等指标。

凡具备以上临床表现的1项，参考发病特点、病因病机特点、实验室检查等项，即可诊断。

1、气脱型

骤然发生，面色苍白或青灰，四肢厥冷，汗多神疲，气促息微，口淡不甚渴饮，小便色清量少。

舌淡，脉细弱。

　2、血脱型

多发于失血之后，面色苍白，头晕眼花，汗出，烦躁，心悸，口干口渴。

舌淡而干，脉细数或芤大。

　3、亡阴型

大汗淋漓，烦躁不安，面色潮红，口渴咽干，尿少。

舌红干，脉细数无力。

　4、亡阳型

大汗淋漓，身凉肢冷，面色苍白，神情淡漠，气息微弱，口淡不渴。

舌淡润，脉微欲绝。

　若面红、身热者，属阴阳俱亡者，

5、阴阳俱脱型

神志昏迷，目呆口张，瞳仁散大，身冷肤寒，汗出如油，令少息促，二便失禁，舌卷不展，脉微欲绝

1．轻度神清或烦躁不安，手足不温或肢端发凉，汗出过多，脉沉细（数）无力，血压下降；

收缩压<

80mmHg（10．7kPa），脉压差<

2．67kPa（20mmHg）；

有高血压者，收缩压低于平时血压的1／3以上，或收缩压降低4kPa（30mmHg）。

2．中度神志淡漠，手足冷至腕踝，大汗淋漓，脉微弱或虚大，收缩压在6．7kPa（50mmHg）以下，脉压差<

2．67kPa（20mmHg）。

3．重度意识朦胧，或神志不清，肢冷超过腕踝6cm以上，或全身发冷，冷汗如珠，脉微欲绝，或不能触及，收缩压在4kPa（30mmHg）以下。

治法补气固脱。

方药

（1）.主方独参汤（张介宾《景岳全书》）

　处方：

高丽参10～12克，加水150毫升，盖严炖20—30分钟，取汁慢慢呷服，渣再加水炖服2～3次。

如无高丽参，可用红参或吉林参等代替。

　若汗多难止者，加北芪45克，糯稻根20克，煅牡蛎30克，水煎服。

（2）.中成药高丽参注射液，先以4-8毫升加50%葡萄糖液40毫升静脉推注，后接10～20毫升加10%葡萄糖500毫升静脉滴注。

　　2、血脱型

治法摄血固脱。

（1）.主方独参汤（张介宾《景岳全书》）加味

　　处方：

吉林参10克，炙黄芪30克，阿胶15克（烊化）。

煎水候稍冷，频服。

　　若黑便柏油样者，加紫珠草18克，岗捻根20克，地捻20克。

吐血、咯血者，加童便50一100毫升（冲服），仙鹤草25克。

（2）.中成药高丽参注射液，以8毫升加50%葡萄糖液40毫升静脉推注，后接生脉注射液20～30毫升加。

10%葡萄糖液500毫升静脉滴注。

　　3、亡阴型

治法益气救阴固脱。

（1）.主方生脉散（孙思邈《备急千金要方》）加味

西洋参15克，麦冬15克，五味子10克，枳实15克，生地黄30克。

水煎服，每日2～3剂。

　　若发热、气粗者，加石膏20克，西瓜翠衣25克，天花粉15克。

（2）.中成药参麦注射液，8。

10毫升加50%葡萄糖液40毫升静脉推注，后接20—30毫升加10%葡萄糖液500毫升静脉滴注。

　　4、亡阳型

治法回阳救逆固脱。

（1）.主方参附汤（陈自明《妇人良方》）加味

红参15克，熟附子12克，炮姜10克，大枣6枚，当归12克，桂枝10克，细辛3克，通草8克。

水煎服，每日2剂。

　　若面红、身热者，属阴阳俱亡者，加麦冬18克，五味子10克，生地黄30克，枳实15克。

（2）.中成药参附注射液，先以6-8毫升加50%葡萄糖液40毫升静脉推注，后接10～20毫升为10%葡萄糖液250—500毫升静脉滴注。

　（3）.单方验方抗寒厥脱方（广州中医学院一附院《中医临床诊疗常规》）

处方：

高丽参15克，炮附子15克，黄精15克，枳实15克，炙甘草15克。

水煎服。

5、阴阳俱脱型

急补阴阳

方例：

参附汤合生脉散。

强调病人居室要安静，减少噪音刺激，减少探视，嘱病人多休息。

必要时采用鼻饲，给于高热量、高蛋白流质饮食，病情稳定后给于半流质饮食。

发作时，应让病人立即平卧，注意保暖，密切观察气息、脉搏、血压的变化。

立即开放静脉输液通路，及时补充液体，保证血压平稳。

临床治愈︰血压回升，厥脱改善，症情稳定。

显效︰用药后3小时内血压回升，12小时内厥脱改善，24小时内症情稳定。

有效︰用药后3小时内血压回升，24小时内厥脱改善或48小时内症情稳定。

无效︰用药3小时后血压不回升，厥脱不改善，病情不稳定。

平均7天

8000元

厥证特色病证管理方案

厥证是以突然昏倒，不省人事，四肢逆冷为主要临床表现的一种病证。

病情轻者，一般在短时间内苏醒，但病情重者，则昏厥时间较长，严重者甚至一厥不复而导致死亡。

范围

中医——内伤杂病中突然发生的一时性昏倒不省人事为主症，伴四肢厥冷的病证

西医——癔病、高血压脑病、脑血管痉挛、低血糖昏迷、排尿性晕厥、直立性低血压、出血性或心源性休克、精神性疾病患者所出现的厥证

1.临床表现：

患者在发病之前，常有先兆症状，如头晕、视力模糊、面色苍白、出汗等，而后突然发生昏仆，不知人事，呈一时性，“移时苏醒”，发病时常伴有恶心、汗出，或伴有四肢逆冷，醒后感头晕、疲乏、口干，但无失语、瘫痪等后遗症，缓解时和常人一样。

　2.病史：

应了解既往有无类似病证发生。

发病前有明显的情志变动、精神刺激之因素，或有大失血病史，或有暴饮暴食史，或有素体痰盛宿疾。

注意询问发作时的体位、持续时间以及厥之前后的表现。

　3.脑电图、脑干诱发电位，心电图、颅脑CT、MRI等检查有助于诊断。

1、寒厥

手足厥冷，爪甲青紫，手足心冷，无热恶寒，或恶寒身倦，吐利，汗出，口不渴，舌淡苔白而润，脉沉微细等。

2、热厥

四肢虽冷，而胸腹扪之灼手，或见扬手掷脚，恶寒口渴，烦躁不宁，甚或神昏谵语，小便赤涩，目合而赤脉灌睛，脉沉滑实有力，舌黄苔燥，或舌焦黑甚起刺。

腹满拒按，不大便

3、水厥

四肢厥冷，心悸，头眩、背恶寒、肢厥。

4、痰厥

素有咳喘宿痰，多湿多痰，恼怒或剧烈咳嗽后突然昏厥，喉有痰声，或呕吐涎沫，呼吸气粗、舌苔白腻，脉沉滑。

5、气厥

1）实证

由情绪异常、精神刺激而发作，突然昏倒，不知人事，或四肢厥冷，呼吸气粗，口噤握拳，舌苔薄白，脉伏或沉弦。

2）虚证

发病前有明显的情绪紧张、恐惧、疼痛或站立过久等诱发因素，发作时眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌淡；

脉沉细微。

本证临床较为多见，尤以体弱的年轻女性易于发生。

6、血厥

　　1）实证

多应急躁恼怒而发，突然昏倒，不知人事，牙关紧闭，面赤唇紫，舌暗红，脉弦有力。

常因失血过多，突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，自汗肢冷，目陷口张，呼吸微弱，舌质淡，脉芤或细数无力。

7、蛔厥

消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。

8、脏厥

肤冷不烦而躁，手足厥冷，烦躁欲死，躁无暂安，干呕、吐涎沫，吐利、汗出（特别是鼻尖上出现汗珠）等。

9、食厥

暴饮过食之后，突然昏厥，气息窒塞，脘腹胀满。

苔厚腻，脉滑实。

10、暑厥

发于暑热夏季，面红身热，俄然昏仆，乃至谵妄，眩晕头痛，舌红干，脉洪数。

治法：

回阳救逆

方例：

四逆汤

处方：

炙甘草12g，干姜9g，附子6g

达热出表

白虎汤

知母15g，石膏20g，炙甘草9g，粳米20g

散水利水温通心阳

茯苓甘草汤

茯苓12g、桂枝12g，甘草6g，生姜20g。

行气豁痰

导痰汤

陈皮12g、枳实12g、半夏9g、胆南星9g、茯苓20g、苏子12g、白芥子10g。

若痰湿化热，口干便秘，舌苔黄腻，脉滑数者，加黄芩、栀子、竹茹、瓜蒌仁

开窍，顺气，解郁

通关散合五磨饮子加减。

皂角10g、细辛6g、沉香10g、乌药12g、槟榔15g、枳实15g、木香10g、檀香20g、丁香10g、藿香15g。

补气，回阳，醒神。

生脉注射液、参附注射液、四味回阳饮。

首先急用生脉注射液或参附注射液静脉推注或滴注，补气摄津醒神。

苏醒后可用四味回阳饮加味补气温阳，药用人参12g，附子9g、炮姜20g，甘草6g。

平肝潜阳，理气通瘀。

羚角钩藤汤或通瘀煎加减。

可先吞服羚羊角粉，继用钩藤20g，桑叶20g，菊花20g，泽泻12g，生石决明20g，乌药12g，青皮15g，香附15g，当归12g。

补养气血。

1．主方人参养营汤（陈师文等《太平惠民和剂局方》）加减

人参12克（另炖），黄芪30克，当归10克，熟地黄15克，白芍12克，五味子9克。

汗出肢冷、呼吸微弱者，可加熟附子12克、干姜10克。

2．中成药参麦注射液（或生脉注射液），用20毫升加入25％葡萄糖液20毫升中静注，隔10～15分钟1次，连续3～5次。

或以50-100毫升加入5％葡萄糖液或盐水250～500毫升中静滴，直至病情好转为止。

温脏驱蛔。

乌梅丸

乌梅15g、川椒10g、黄连12g、黄柏12g、桂枝15g、附子6g、干姜20g、细辛6g、人参12g、当归12g。

阿苯达唑片（肠虫清）一次400mg顿服。

散寒止厥回阳救逆

吴茱萸汤通脉四逆加猪胆汁

吴茱萸9克人参9克生姜18克大枣4枚；

甘草2两（灸）,干姜3两（强人可用4两）,猪胆汁半合,附子大1枚（生,去皮,破8片）。

9、食厥

和中消导。

主方保和丸（朱丹溪《丹溪心法》）

神曲12克，山楂18克，莱菔子15克，藿香12克，苍术10克，厚朴12克，法半夏12克，茯苓12克，陈皮6克，砂仁6克（后下）。

若腹胀大便不通者，可用小承气汤（大黄12克（酒洗）厚朴6克（炙，去皮）枳实9克（大者，炙）张仲景《伤寒论》）导滞下行。

清暑益气，开窍醒神。

·

方药：

清开灵注射液、万氏牛黄清心丸或紫雪丹、白虎加人参汤。

太子参20g，麦冬15g、知母15g，黄连12g、竹叶10g、荷梗12g、西瓜翠衣20g。

首先将患者迅速移至阴凉透风之处，吸氧，输液，采纳物理降温。

用清开灵注射液静脉推注或滴注，灌服万氏牛黄清心丸或紫雪丹以开窍醒神。

继而服用白虎加人参汤或清暑益气汤。

前者用人参益气保津，白虎汤清热解暑；

后者用太子参生津益气，麦冬、知母滋阴清热，黄连、竹叶、荷梗、西瓜翠衣清解暑热。

其他疗法

1．外治法凡属气厥、血厥、痰厥之实证者，均可用生半夏末或皂荚末，取少许吹人鼻中，使之喷嚏不已；

或以石菖蒲末吹鼻中，桂末纳舌下。

均有通窃醒神之效。

2．针灸疗法

（1）针刺：

针人中、内关、百会、素髎、十宣、十井等。

实证者，可十宣少量放血。

（2）灸法：

灸百会、神阙、关元、气海、足三里等。

用于虚证。

（3）耳针：

针皮质下、肾上腺、内分泌、交感、心肺、升压点、呼吸点。

六、出院标准

2、病人未治愈甚至死亡。

1、平时要注意加强思想修养，遇事不要急躁，避免恼怒忧思等。

2、对气血虚弱者，要注意劳逸结合，不要过度饥饿等。

3、饮食要忌酒酪甘肥之品，不要暴饮暴食。

4、一旦厥证发生，应让患者平卧，注意保暖和安静。

密切观察气息、脉搏、血压的变化。

要保持呼吸道通畅，防止窒息。

（1）治愈：

昏厥不复，症状及体征无好转，有关实验室检查指标无改善。

7000元