各类疾病现病史.docx

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各类疾病现病史

患者于五年前因配偶去世,情绪激动后出现胸闷不适,伴出冷汗,症状持续约5分钟,当时无放射性痛、无意识障碍、无头晕头痛、无恶心呕吐,症状自行缓解,患者未予重视,未及时就诊。

平时偶有胸闷发作,一般持续时间3-5分钟,均自行缓解,从未随访,也不治疗。

近一年患者出现活动后气急,患者曾于2009-10-19全身体检时发现:

1、EKG:

窦性心律,左室肥厚,T波改变;2胸片:

两肺纹理增多,亦未行治疗。

近一周患者情绪波动后胸闷症状频繁发作,入院前七天活动后出现胸闷,为心前区闷堵感,伴大汗淋漓,无放射痛,无明显气促,症状持续约15分钟,当时来我院门诊就诊,测血压170/100mmHg,查心电图示:

窦性心律,左室肥厚,T波改变。

考虑“高血压、冠心病”给予灯盏草静脉点滴及麝香保心丸对症治疗,症状缓解。

入院前三天患者上述症状再次发作,伴头晕,无黑朦、晕厥,症状持续15分钟左右,当时赴第十人民医院就诊,查心电图结果同上,心肌酶谱正常,给予“丹参”等治疗,患者胸闷症状仍时有发作,无明显气促,无发热、咳嗽,夜间尚能平卧,尿量无明显变化。

今来本院急诊复诊,查头颅CT:

基底节腔梗。

急诊遂以“脑梗,高血压病”收入病房。

患者发病以来神志清楚,精神软,胃纳欠佳,睡眠可,二便正常,无近期体重下降。

患者,李鹤忠,男,53岁。

入院时间:

2010-07-13。

主诉:

发现肌酐升高3年,维持性血透10月,浮肿半年。

现病史:

患者3年前无明显诱因出现泡沫尿、夜尿增多,一般3-4次,当时无关节疼痛,无发热,无皮疹,无口腔溃疡,无尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无眼睑、双下肢水肿,于长海医院检查,查尿蛋白阳性,血肌酐大于300umol/L,给予肾衰宁、开同等药物治疗。

以后复查肾功能指标进行性升高,同时发现血压高,血压最高时约为180/100mmHg,服用洛丁新等治疗,血压控制欠佳（140-190/60-100mmHg）。

09、7查肌酐>600umol/L,于长海医院行“颈内静脉长期导管置入术”,并开始维持性血液透析治疗。

09、11月就近转我院血透室治疗,维持每周3次血液透析,每次血透4小时,每次脱水4KG左右,后尿量逐渐减少（具体不详）,同时应用益比奥纠正贫血。

近半年患者饮食、饮水均不控制,透析间歇体重增长5～8kg,给予增加透析剂量,但患者依从性仍差,并逐渐出现全身浮肿、双下肢乏力,时有站立不稳,经常跌倒。

近1周上述症状加重,且伴咳嗽、咳白色粘痰,无痰血,无发热,无恶心、呕吐,无失语,无耳鸣,无二便失禁,无肢体偏瘫,头晕。

为进一步诊治,门诊拟“慢性肾衰竭”收入病房。

患者自发病以来,一般情况差,精神差,食欲尚可,睡眠欠佳,大便秘结,小便量约150ml/24小时,否认近期体重明显减轻。

15年前体检发现血糖增高,在外院明确诊断为“2型糖尿病”,初始口服降糖药物治疗,近10年因血糖控制不佳,应用胰岛素治疗。

近5年视力进行性下降,现仅有光感。

患者平时不注意饮食控制,自规律性血透后,患者经常暴饮暴食,更不注意血糖控制,胰岛素应用极不规范（或少用,甚至不用）,血糖波动大,最高时为血糖50mmol/L,低时2mmol/L。

09、9因尿储留予长期留置导尿。

09、10月前“脑梗”住院,未遗留后遗症。

否认“心脏病”史。

否认肝炎、血吸虫、伤寒等其她传染病史。

否认食物过敏史,否认青霉素类、链霉素类等药物过敏史。

否认输血史。

否认外伤史。

随社会预防接种。

【主诉】持续头晕7小时伴视物旋转、恶心、呕吐。

【现病史】患者入院前7小时在冷水冲头后突然出现头晕、耳鸣,出冷汗,伴视物旋转,反复恶心、呕吐8次,非喷射性,均为胃内容物,无明显头痛,无意识障碍,无黑朦、耳聋,无两便失禁、四肢抽搐,无胸闷、心悸,无肢体偏瘫,无腹泻、腹痛,无呕血、黑便,遂呼叫120送入本院急诊。

当时测血压183/92mmHg,查快速肌钙蛋白I0、01ng/ml快速葡萄糖20、0mmol/L↑快测定尿素4、98mmol/L快测定肌酐70、00umol/L快测定尿酸342、00umol/L快肌酸激酶112、00U/L快速钾3、6mmol/L快速钠138、0mmol/L快速氯104、0mmol/L快速CK-MB8、0U/L,血常规:

血常规白细胞6、4×10^9/L红细胞4、63×10^12/L血红蛋白146g/L,血气分析:

PH7、39PCO236、00mmHgPO282、00mmHgHCO3-21、00mmol/L↓tCO223、00mmol/L↓SBE-3、00mmol/LSBC22、00mmol/L↑ABE-2、00mmol/L↓sO296、00%。

复测血糖14、0mmol/L。

头颅CT:

1、轻度脑萎缩2、双侧筛窦轻度炎症。

心电图:

窦性心律完全性右束支传导阻滞。

给予消心痛、法莫替丁等治疗并予留观,留观期间患者曾呕咖啡色液体1次,约20ml,查呕吐物隐血试验（化学法）++。

现患者仍觉头晕不适,故急诊拟“头晕待查:

高血压、糖尿病？

上消化道出血”收入病房。

主诉:

咳嗽、咳痰4年,再发1天伴气急。

现病史:

患者4年余前始出现咳嗽、咳痰,多于冬春季发作,每年发病时间小于3月。

入院前1天傍晚无明显诱因咳嗽、咳痰再次发作,痰量中等,为黄脓痰,不易咳出,伴气急,但无夜间阵发性呼吸困难,稍有胸闷,无畏寒、发热,无胸痛,无心悸,无头晕、头痛,无恶心、呕吐。

无咯血、痰血,无盗汗、乏力。

即来我院急诊就诊,测血压220/90mmHg,查胸片:

1、两肺纹理增多2、主动脉硬化。

心电图:

1、窦性心律2、I°房室传导阻滞3、左室高电压,拟“支气管炎”予头孢呋辛抗感染、氨溴索曲坦、喘定平喘及吸氧治疗,患者自觉气急无好转,又予消心痛扩冠,甲强龙平喘治疗,患者症状仍无好转。

今为进一步诊治,急诊拟“肺部感染”收入病房。

患者自发病以来,一般情况可,精神稳定,食欲尚可,睡眠欠佳,二便正常。

否认近期体重减轻。

咳嗽、咳痰半月伴发热4天。

【现病史】患者于半月前（2010、6、24）无明显诱因出现咳嗽、咳痰,初症状不明显,患者未引起重视,后咳嗽、咳痰症状渐加重,痰为黄粘痰,有时不易咳出,初时无畏寒、发热,无盗汗、咯血、乏力,无胸闷、心悸,无气促,无胸痛、刺激性咳嗽,无消瘦,在家口服“头孢类”及“川贝”等药物,症状无缓解。

入院前1周来我院急诊求治,测体温37、4℃,查血常规:

白细胞9、9×10^9/L红细胞4、71×10^12/L血红蛋白131g/L红细胞压积0、431红细胞平均体积91、5fl平均血红蛋白量27、8pg平均血红蛋白浓度304、2g/L↓血小板193×10^9/L淋巴细胞比率21、5%中值细胞比率6、1%中性细胞比率72、4%C反应蛋白35mg/L↑。

胸片:

两肺支气管炎改变,心影增大,予“头孢美唑”抗感染治疗2天,症状无明显缓解,复测体温37、8℃,改用“克林霉素”抗感染治疗3天,体温退至正常,但咳嗽、咳痰症状仍明显,再次改用“磷霉素”抗感染治疗3天,疗效仍欠佳。

今为进一步诊治,门诊拟“肺部感染“收入病房。

患者自发病以来,一般情况可,精神欠佳,食欲欠佳,睡眠可,二便正常。

否认近期体重减轻。

【既往史】既往往否认有慢性咳嗽、咳痰史。

有“高血压”病史41年,最高血压170/100mmHg左右,平素服用“赖诺普利”,血压控制于140/90mmHg左右。

今年5月因左侧下肢不适于第十人民医院诊断“腰4椎间盘滑脱”,予以口服药物治疗（具体不详）,症状好转。

7年前偶有胸闷、心悸症状,于我院急诊诊断“冠心病永久性房颤”,长期服用“倍她乐克”治疗,症状发作时加用地高辛。

1985年于外院诊断“甲亢”,服药4年后控制良好。

否认糖尿病史。

否认食物过敏史,否认青霉素、链霉素等药物过敏史。

否认认肝炎、血吸虫、伤寒等传染病史。

否认外伤、输血史。

随社会预防接种。

近1月患者无明显诱因出现头晕、乏力、嗜睡,感后颈部牵拉不适,曾于4、27在我院门诊就诊,测血压150/90mmHg,头颅CT:

右侧基底节、双侧半卵圆中心腔梗,予血栓通、脑复康等治疗12天,症状好转。

此后也偶有头晕不适,门诊给予拜阿司匹林、培元通脑等口服药物治疗。

本次于入院前1天夜间如厕时突然出现头晕,无头痛,无视物旋转,无耳鸣,无二便失禁,无恶心、呕吐,无肢体偏瘫,无言语不利,无昏迷、无意识障碍,无胸闷、心悸,遂来我院急诊求治,当时神清,测血压220/120mmHg,四肢肌力正常,病理征（-）,予甘油果糖、硝酸异山梨脂扩血管等治疗,患者头晕稍缓解。

入院当天中午午休后起床再次出现头晕症状,仍无恶心、呕吐,无头痛,遂来我院门诊复诊,测血压210/120mmHg,今为进一步诊治,门诊拟“脑梗塞”收入病房。

主诉:

口干、多饮、多尿1月伴消瘦,加重一周。

现病史:

患者于入院前1月起,无明显诱因下出现反复口干、多饮（每日约1热水瓶）、消瘦（近一月减轻约6kg）,尿量较前稍有增多,具体量未测。

感乏力,当时无明显纳亢、多食、心慌、怕热、多汗、情绪易激、四肢感觉异常、双手震颤等症状。

6月3日来我院糖尿病专科就诊,查空腹血糖13、5mmol/L,餐后2小时血糖26、3mmol/L,尿酮体++,尿蛋白-。

同时测血压140/100mmHg,本拟“高血压、糖尿病”予以药物治疗,但患者未遵从治疗,仅控制饮食。

近1周患者自觉上述症状明显加重,双下肢明显乏力,无麻木、疼痛,无浮肿,无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、泡沫尿,无夜尿增多,无头昏,无视物模糊,无胸闷、心悸,无恶心、呕吐,无意识不清等症状。

故患者再次来我院门诊就诊,查糖化血红蛋白9、4,C-肽3、17ng/ml胰岛素59、61pmol/L,血粘度正常,总胆红素20、1umol/L↑直接胆红素7、4umol/L↑谷丙转氨酶41U/L谷草转氨酶31U/L碱性磷酸酶83U/L总蛋白79.1g/L白蛋白50.1g/L球蛋白29.0g/L白球比值1、7总胆汁酸1、7umol/L谷氨酰转肽酶67U/L↑尿素7、7mmol/L↑肌酐69umol/L尿酸382umol/L葡萄糖19、1mmol/L果糖胺417umol/L↑总胆固醇5、8mmol/L↑甘油三酯2、6mmol/L↑高密度脂蛋白胆固醇0、84mmol/L↓低密度脂蛋白胆固醇3、79mmol/L↑载脂蛋白A1.0g/L↓载脂蛋白B1.4g/L↑脂蛋白（a）25、0mg/L,下肢动脉彩超:

双侧下肢动脉内膜毛糙。

颈动脉彩超:

两侧颈动脉血流通畅。

腹部彩超:

脂肪肝,测血压120/90mmHg,今为进一步治疗,门诊拟“2型糖尿病、高血压”收入病房。

【主诉】反复胸闷、气促5年,再发1周伴双下肢水肿。

【现病史】患者近5年来出现反复胸闷、气促,以劳累或活动后多发,无胸痛,无心悸,无恶心、呕吐,无端坐呼吸,无夜间呼吸困难,无咯粉红色泡沫样痰等,曾就诊于第十人民医院,目前诊断为“冠心病”,并予SSS型心脏起搏器安置术,具体诊治经过不详。

但患者胸闷、气促频繁发作,多次在外院门诊就诊及住院治疗,多次查心电图:

房颤,明确诊断为“冠心病、房颤”,给予“地高辛、异乐定、捷赐瑞”等口服药物治疗,病程中患者时有间歇性双下肢浮肿,服用“速尿、安体舒通”后浮肿可消退。

本次于入院前1周患者又出现胸闷、气促,无胸痛或肩背部放射痛,无端坐呼吸,无夜间阵发性呼吸困难,无咯血,无大汗淋漓,无意识障碍,无咳嗽、咳痰、发热等,病初未予重视,但上述症状逐渐加重,并出现双下肢水肿,尿量减少,故昨于家属陪同下至仁与医院急诊内科就诊,胸部CT:

右上肺纤维化、钙化灶,两下肺感染,左下肺占位性病变不除外,心影增大,起搏器安置中,右侧叶间胸膜结节状增厚,双侧胸腔积液伴胸膜增厚;血常规、电解质、心肌酶谱:

正常,脑利钠肽:

277pg/ml,随机血糖:

7、4mmol/L,肾功能:

尿素7、2mmo