不孕症规范化诊治流程.ppt

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不孕症规范化诊治流程不孕症规范化诊治流程冯晓霞冯晓霞甘州区妇幼保健院不孕症科甘州区妇幼保健院不孕症科后希波克拉底誓言后希波克拉底誓言我保证履行由于我的专业我自愿承担的治疗我保证履行由于我的专业我自愿承担的治疗和帮助病人的义务。

我的义务是基于病人所处和帮助病人的义务。

我的义务是基于病人所处的软弱不利的地位，以及他必然给予我和我的的软弱不利的地位，以及他必然给予我和我的专业能力完全信任。

所以，我保证专业能力完全信任。

所以，我保证把病人多方把病人多方面的利益作为我的专业伦理的第一原则面的利益作为我的专业伦理的第一原则。

1988年美国医学伦理学家年美国医学伦理学家E.D.彼莱格里诺和彼莱格里诺和D.C.托马斯马托马斯马为了病人利益为了病人利益不孕症的定义不孕症的定义不孕症是指育龄夫妇在无避孕情况下，有正常性不孕症是指育龄夫妇在无避孕情况下，有正常性生活同居生活同居1年或以上而未妊娠者年或以上而未妊娠者不育（临床定义）：

为未采取任何避孕措施正常不育（临床定义）：

为未采取任何避孕措施正常频率性生活超过频率性生活超过12个月而不能获得临床妊娠者的个月而不能获得临床妊娠者的生殖系统疾病生殖系统疾病人工辅助生殖技术国际监督委员会（人工辅助生殖技术国际监督委员会（ICMART）与世界卫生组织（）与世界卫生组织（WHO）修正修正ART术语词汇表术语词汇表2008不孕症的概况不孕症的概况女方因素约占女方因素约占40%；男方因素约占男方因素约占30-40%；男女双方因素约占男女双方因素约占20%；不明原因约占不明原因约占5-10%。

目前不孕症诊疗存在的问题目前不孕症诊疗存在的问题就医盲目性就医盲目性重复检查重复检查诊断不明确诊断不明确治疗不规范治疗不规范诊治时间延长诊治时间延长患者负担加重患者负担加重增加医源性损伤增加医源性损伤丧失或延误最佳丧失或延误最佳治疗时机治疗时机诊治机构缺乏规范诊治机构缺乏规范缺乏完善的从业人员的基本培训缺乏完善的从业人员的基本培训缺乏有效的诊疗服务缺乏有效的诊疗服务机遇？

机遇？

挑战！

挑战！

损害不孕不育夫妇的身心健康损害不孕不育夫妇的身心健康过度诊断和过度治疗过度诊断和过度治疗不孕症诊治现状不孕症诊治现状浪费大量的资金和人力浪费大量的资金和人力不孕症诊疗的标准和规范程不孕症诊疗的标准和规范程度还不成熟，需要不断地建设和度还不成熟，需要不断地建设和积累。

积累。

翔实的病史翔实的病史合适的检查合适的检查正确的诊断正确的诊断恰当的治疗恰当的治疗规范的诊疗规范的诊疗遵循循证医学遵循循证医学原则原则兼顾诊疗成本兼顾诊疗成本与效益与效益夫妇双方夫妇双方共同参与共同参与不孕症诊断治疗的总原则不孕症诊断治疗的总原则不孕症的病因不孕症的病因男性因素男性因素男性因素男性因素排卵障碍排卵障碍排卵障碍排卵障碍盆腔因素盆腔因素盆腔因素盆腔因素免疫因素免疫因素免疫因素免疫因素11223344不明原因不孕不明原因不孕不明原因不孕不明原因不孕55排卵障碍排卵障碍先天性性腺发育不良先天性性腺发育不良先天性性腺发育不良先天性性腺发育不良卵巢早衰卵巢早衰卵巢早衰卵巢早衰多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征黄体功能不足黄体功能不足黄体功能不足黄体功能不足11223344黄素化卵泡不破裂综合征黄素化卵泡不破裂综合征黄素化卵泡不破裂综合征黄素化卵泡不破裂综合征55盆腔因素盆腔因素生殖道畸型生殖道畸型生殖道畸型生殖道畸型慢性炎症所致的输卵管不通畅慢性炎症所致的输卵管不通畅慢性炎症所致的输卵管不通畅慢性炎症所致的输卵管不通畅子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症生殖道肿瘤等机械因素所致的盆腔病变生殖道肿瘤等机械因素所致的盆腔病变生殖道肿瘤等机械因素所致的盆腔病变生殖道肿瘤等机械因素所致的盆腔病变11223344男性因素（略）男性因素（略）详细的病史详细的病史123完整的体检完整的体检精液分析精液分析不明原因不孕不明原因不孕当一对不孕夫妇的各项检查指标都正常，而不当一对不孕夫妇的各项检查指标都正常，而不孕原因又无法解释的时候，即诊断为不明原因孕原因又无法解释的时候，即诊断为不明原因的不孕症。

的不孕症。

目前还没有一个真正足够确定诊断的标准目前还没有一个真正足够确定诊断的标准。

女性不孕的检查步骤与诊断女性不孕的检查步骤与诊断辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查病史收集病史收集病史收集病史收集体格检查体格检查体格检查体格检查诊断诊断诊断诊断11223344病史收集病史收集3婚姻史婚姻史1生育史生育史2月经史月经史3过去史过去史4个人史个人史5家族史家族史6精神因素精神因素7结婚年龄结婚年龄健康状况健康状况两地分居否两地分居否性生活异常性生活异常器质性病变器质性病变婚姻史婚姻史不孕与年龄不孕的发生率随年龄增长而明显上升不孕的发生率随年龄增长而明显上升年龄年龄不孕率（不孕率（%）20-247.020-247.025-298.925-298.930-3414.630-3414.635-3928.735-3928.740-4433.040-4433.045874587年龄与不孕年龄与不孕妊娠史、流产史、分娩史，妊娠史、流产史、分娩史，尤其注意既往有无缺陷儿出生史尤其注意既往有无缺陷儿出生史避孕措施及使用时间避孕措施及使用时间宫腔操作史及盆腔炎史宫腔操作史及盆腔炎史要着重了解宫腔和输卵管情况要着重了解宫腔和输卵管情况生育史生育史初潮年龄初潮年龄月经周期月经周期月经量月经量痛经痛经月经史月经史多有排卵障碍多有排卵障碍排除粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等排除粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等子宫肌腺症、盆腔子宫内膜异位症，子宫肌腺症、盆腔子宫内膜异位症，需要超声检查或腹腔镜确诊需要超声检查或腹腔镜确诊月经异常月经异常性传播疾病史、生殖器炎症和结核病性传播疾病史、生殖器炎症和结核病肝脏和肾脏疾病肝脏和肾脏疾病其他内分泌或代谢性疾病其他内分泌或代谢性疾病精神刺激、体重改变精神刺激、体重改变精神、免疫抑制和抗肿瘤药精神、免疫抑制和抗肿瘤药过去史过去史盆腔、生殖器手术史盆腔、生殖器手术史职业职业不良环境接触史不良环境接触史冶游史冶游史烟酒嗜好烟酒嗜好吸毒史吸毒史个人史个人史家族遗传性疾病家族遗传性疾病肿瘤病史肿瘤病史相似的病史相似的病史家族史家族史医生态度医生态度人为检查人为检查性交减少性交减少精神因素精神因素体格检查体格检查全身检查全身检查123妇科检查妇科检查排除全身性疾病排除全身性疾病第二性征的发育情况第二性征的发育情况毛发分布毛发分布体重体重体态特征有无异常体态特征有无异常全身检查全身检查发育、畸形发育、畸形炎症炎症包块包块妇科检查妇科检查盆腔的双合诊和三合诊检查盆腔的双合诊和三合诊检查强调有丰富经验的妇科医师对女方的盆腔强调有丰富经验的妇科医师对女方的盆腔强调有丰富经验的妇科医师对女方的盆腔强调有丰富经验的妇科医师对女方的盆腔进行细致的检查。

进行细致的检查。

进行细致的检查。

进行细致的检查。

重点触诊子宫的质地和活动度，以及子重点触诊子宫的质地和活动度，以及子重点触诊子宫的质地和活动度，以及子重点触诊子宫的质地和活动度，以及子宫骶韧带的触痛结节。

宫骶韧带的触痛结节。

宫骶韧带的触痛结节。

宫骶韧带的触痛结节。

对有阳性体征的患者，酌情建议进行对有阳性体征的患者，酌情建议进行对有阳性体征的患者，酌情建议进行对有阳性体征的患者，酌情建议进行腹腔镜检查诊断。

腹腔镜检查诊断。

腹腔镜检查诊断。

腹腔镜检查诊断。

结核病结核病甲状腺功能亢进或低下甲状腺功能亢进或低下垂体病变垂体病变肾上腺疾病肾上腺疾病排除全身性排除全身性疾病疾病精液常规精液常规卵巢功能检查卵巢功能检查1输卵管通畅试验输卵管通畅试验2宫腔镜、腹腔镜检查宫腔镜、腹腔镜检查34血染色体检查血染色体检查5男女双方免疫学检查男女双方免疫学检查6辅助检查辅助检查男方精液常规分析男方精液常规分析第一步的筛查。

第一步的筛查。

按按WHO第五版的标准，应用标准化的仪器进行第五版的标准，应用标准化的仪器进行各项指标的检测，对形态学异常的精子进行染各项指标的检测，对形态学异常的精子进行染色分析。

色分析。

结果异常者，遂进行结果异常者，遂进行23次的复查确认。

次的复查确认。

基础体温测定基础体温测定宫颈粘液评分宫颈粘液评分B超监测卵泡发育及排卵超监测卵泡发育及排卵诊断性刮宫或子宫内膜活组织检查诊断性刮宫或子宫内膜活组织检查血清血清E2、P、LH峰或尿峰或尿LH峰监测峰监测卵巢功能卵巢功能检查检查阴道细胞学检查阴道细胞学检查基础体温测定基础体温测定有排卵或体内有孕酮产生有排卵或体内有孕酮产生黄体功能不足黄体功能不足无排卵无排卵黏液量增多黏液量增多拉丝度变长拉丝度变长羊齿状结晶羊齿状结晶宫口瞳孔样改变宫口瞳孔样改变宫颈粘液宫颈粘液评分评分卵泡发育过程卵泡发育过程卵泡所在部位卵泡所在部位卵泡大小和数目、形态卵泡大小和数目、形态成熟卵泡突然消失（排卵）成熟卵泡突然消失（排卵）B超监测卵泡超监测卵泡发育及排卵发育及排卵经阴道超声动态排卵监测经阴道超声动态排卵监测精确、方便、无创伤且价廉精确、方便、无创伤且价廉周期规则者一般于周期的第周期规则者一般于周期的第1112天开天开始，大约进行始，大约进行34次的动态监测，直到次的动态监测，直到排卵，成熟卵泡直径的正常值范围为排卵，成熟卵泡直径的正常值范围为1825mm排卵异常者，连续监测排卵异常者，连续监测23个周期个周期排卵监测排卵监测卵巢功能卵巢功能子宫内膜结核子宫内膜结核子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜子宫内膜活组织检查活组织检查血清雌二醇、孕酮、血清雌二醇、孕酮、黄体生成素（黄体生成素（LH）峰或尿）峰或尿LH峰监测峰监测P值：

值：

LH下降后发生排卵，血孕酮值开始明显上升下降后发生排卵，血孕酮值开始明显上升LH峰下降较缓慢，约峰下降较缓慢，约20小时小时高峰平台期约高峰平台期约16小时小时LH峰上升期约峰上升期约1620小时小时E2峰峰LH峰出现至消退持续时间约峰出现至消退持续时间约54小时小时FSH值介于值介于1020U/，卵巢的反应较差，卵巢的反应较差FSH值值20U/，提示卵巢功能衰退，提示卵巢功能衰退促卵泡素（促卵泡素（FSH）测定）测定FSH值值10U/5U/，提示卵巢的反应良好，提示卵巢的反应良好LH/FSH值值2，是多囊卵巢综合征的生化特征之一，是多囊卵巢综合征的生化特征之一隐匿性的隐匿性的LH峰，提示卵母细胞提早黄素化峰，提示卵母细胞提早黄素化促黄体生成素（促黄体生成素（LH）测定）测定排卵在排卵在LH峰值出现后峰值出现后3640小时发生小时发生P3ng/ml可以明确未排卵可以明确未排卵P15ng/ml，预示有排卵且黄体功能正常，预示有排卵且黄体功能正常孕酮（）测定孕酮（）测定排卵后的排卵后的78天的值可以最准确判断黄体功能天的值可以最准确判断黄体功能AddyourtextinhereE2过低提示卵巢反应低下，卵母细胞质量欠佳过低提示卵巢反应低下，卵母细胞质量欠佳雌二醇（雌二醇（E2）测定）测定第第3天天E280pg/ml，提示前一周期黄体，提示前一周期黄体功能不足和卵巢功能不良功能不足和卵巢功能不良E2过高提示卵巢过度刺激综合征（过高提示卵巢过度刺激综合征（OHSS）可能）可能T值反映总睾酮值，正常值为值反映总睾酮值，正常值为0.7-0.8nmol/L但不能反应具有生物活性的游离但不能反应具有生物活性的游离T值值游离睾酮（游离睾酮（FT）或游离睾酮指数（）或游离睾酮指数（FTI），），可以真正反映体内雄激素的活性可以真正反映体内雄激素的活性睾酮（）测定睾酮（）测定过高的雄激素是持续性不排卵重要原因过高的雄激素是持续性不排卵重要原因DHEA-S特异性地代表肾上腺来源的雄激素特异性地代表肾上腺来源的雄激素溴隐亭溴隐亭2.5mg/d，睡前服，睡前服，4-7天后增加剂量至天后增加剂量至5mg/d，连续治疗连续治疗Addyourtextinhere