新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议Word格式.docx

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1．医疗服务项目类

（1）院外会诊费、病历工本费等；

（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；

2．非疾病治疗项目

（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

（2）各种减肥、增胖、增高项目；

（3）各种预防、保健性的诊疗项目；

（4）各种医疗咨询、医疗鉴定；

3．诊疗设备及医用材料类

（1）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

（2）眼镜、义肢、助听器等康复性器具；

（3）电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《市新型农村合作医疗实施办法》规定报销比例以外的；

（4）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费；

4．治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；

（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植；

（3）近视眼矫形术；

（4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

5．其他

（1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾病；

（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

（二）合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用包括：

1．就（转）诊交通费、急救车费；

2．空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费；

3．陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费；

4．膳食费；

5．文娱活动费以及其他特需生活服务费用；

（三）住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用；

挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付；

（四）治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费；

处方与病情不符的药品费，甲方不予支付；

（五）未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用；

违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用；

其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。

第三条医疗费用与支付方式

（一）本合同约定医疗费用总计为元（大写：

圆）。

双方确认，除本合同约定费用外，甲方无须就本协议向乙方支付任何额外费用；

（二）甲方采用第种方式，并按以下约定安排付款：

（1）现金；

（2）支票；

（3）转账；

1．在本合同生效后个工作日内支付合同总金额的%，即人民币元（大写：

圆）；

2．在后个工作日内支付剩余的合同金额；

（三）乙方应分别在收到上述款项所规定金额后日内向甲方出具前述各款金额的正规税务发票；

（四）双方的账户信息如下：

甲方：

开户行：

账户名称：

账号：

乙方：

第四条合同期限

本合同约定合同期限自年月日之日起至年月日止。

本合同届满前一个月，经协商同意，双方可续签本合同。

第五条双方权利义务

（一）甲方的权利和义务

1．甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾；

2．甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。

乙方应严格按照《市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占95%以上（二级医院90%以上）。

（二）乙方的权利和义务

1．乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量；

2．乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核（报）销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付；

3．乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗；

4．乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询；

对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院；

5．乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格；

6．《市新型农村合作医疗实施办法》第章第条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付；

7．乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告；

8．乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊；

9．乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可）；

10．乙方提供的药品应占《市新型农村合作医疗基本用药目录》内的%以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装；

11．乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。

第六条保密

（一）本协议签署过程中双方所知悉的对方全部资料信息，包括但不限于基本信息、经营情况、财务情况、商业秘密、技术秘密等，均应予以保密；

（二）信息拥有方同意，另一方仅有权在以下情况披露该等信息：

1．该信息由于信息拥有方的原因而为公众所知；

2．任何法律、法规、规范性文件、司法程序或争议解决程序的要求；

3．向一方下属机构或项目经办人员披露；

4．获得信息拥有方同意后披露；

（三）在任何情形下，本条所规定的保密义务应持续有效。

第七条违约责任

（一）任何一方未履行本合同项下的任何一项条款均被视为违约。

违约方应承担因自己的违约行为而给守约方造成的损失；

（二）如任一方无法按本合同完成约定义务的，应向对方支付相当于合同总金额的%的违约金。

如守约方要求违约方继续履行本合同义务，则违约方应在守约方要求的时间内完成工作；

（三）如任一方无正当理由未按合同规定向另一方支付合同金额，每迟延一天违约方应向守约方支付相当于延期付款额%的违约金；

（四）如一方违反本合同的保密条款，则另一方有权要求其承担相当于合同总金额%的违约金；

（五）如因一方行为侵害第三方合法权益的，该方应负责处理并承担所有责任。

因此给对方造成损失的，该方应承担赔偿责任；

（六）本合同所称之损失包括实际损失和合同履行后可以获得的利益、诉讼或仲裁费用、以及合理的调查费、律师费等相关法律费用。

第八条不可抗力

（一）本协议中“不可抗力”，指不能预知、无法避免并不能克服的事件，包括但不限于地震、台风、洪水、火灾、战争或商事惯例认可的其他事件。

（二）由于不可抗力事件，致使一方在履行其在履行本协议项下的义务的过程中遇到障碍或延误，不能按规定的条款全部或部分履行其义务的，遇到不可抗力的一方（“受阻方”），只要满足下列所有条件，不应视为违反本协议：

1．受阻方不能全部或部分履行其义务是由于不可抗力事件直接造成的，且在不可抗力事件发生前受阻方不存在迟延履行相关义务的情形；

2．受阻方已尽最大努力履行其义务并减少由于不可抗力事件给另一方造成的损失；

3．不可抗力事件发生时，受阻方已立即通知对方，并在不可抗力事件发生后的十五天内提供有关该事件的书面说明，书面说明中应当包括对延迟履行或部分履行本协议的原因说明。

（三）不可抗力事件终止或被排除后，受阻方应继续履行本协议，并应尽快通知另一方。

受阻方应可延长履行义务的时间，延长期应当相当于不可抗力事件实际造成延误的时间。

（四）如果不可抗力事件的影响持续达三十日或以上时，双方应根据该事件对本协议履行的影响程度协商对本协议予以修改或终止。

如果一方发出书面协商通知之日起十日内双方无法就此达成一致，任何一方均有权解除本协议而无需承担违约责任。

第九条适用法律与争议解决

（一）本合同的成立、效力、解释、履行、签署、修订和终止以及争议的解决均应适用法律；

（二）因本合同引起或者与本合同有关的任何争议，双方应首先以协商方式解决。

协商应在一方向另一方送达关于协商的书面要求后立即开始；

如果十日内双方未能通过协商解除争议，的则双方同意按照以下第种方式解决：

1．因本合同引起或与本合同有关的任何争议，双方同意将争议提交有管辖权的人民法院解决；

2．因本合同引起或与本合同有关的任何争议，均提请仲裁委员会按照该会仲裁规则进行仲裁。

仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力，并可在任何有管辖权的法院或其他有权机构强制执行。

除非仲裁裁决有不同规定，败诉方应支付双方因仲裁所发生的一切法律费用，包括但不限于律师费；

（三）诉讼或仲裁进行过程中，除双方有争议的部分外，本合同其他部分仍然有效，各方应继续履行；

（四）每一方同意使用本合同通知与送达条款送达与仲裁或强制执行仲裁裁决有关的传票、通知或其他文件。

本合同通知与送达条款中得任何规定均不应影响一方以法律允许的其他方式送达上述传票、通知或其他文件的权利；

（五）本合同全部或部分无效的，本条依然有效。

第十条合同的变更及解除

（一）任一方在距工作开始日之前没有完成准备工作的，或者在距工作开始日之前没有证据表明能够提供履行合同所需要的条件的，或者任一方有证据证明对方不能适当履行义务的，守约方有权解除本合同，并要求违约方承担违约责任；

（二）任一方认为本合同不必履行时，可以在向另一方支付合同金额%，即人民币元（大写：

圆）的补偿金后解除本合同；

（三）任一方工作开始前，如因不可抗力、国家法律政策变化等原因造成本合同不能如期履行的，经过另一方书面确认后可延期。

另一方不同意延期的，双方应当解除合同；

解除合同时，不能如期履行的一方应当返还对方已经支付的款项，但可以在该款项内扣除为工作筹办而支出的合理费用；

（四）任一方有权在事先通知另一方的情况下，改变工作的时间和安排。

因此给另一方造成额外支出或延误工作筹办时间的，应给予必要的准备时间和适当的补偿。

第十一条通知和送达

（一）本合同的一方发给另一方的任何通知、文件或申请均应以书面形式通过挂号邮寄、特快专递、传真或专人送交的形式发出。

挂号信件或特快专递的交寄日以邮戳为准；

（二）通知、文件或申请按照以下方式视为送达和生效：

1．以挂号方式发出的，发往内地地区的，发出后第四日视为送达；

发往港、澳、台及境外其他国家或地区的，发出后第七日视为送达；

2．以特快专递形式发出的，发往内地地区的，发出后第三日视为送达；

发往港、澳、台及境外其他国家或地区的，发出后第六日视为送达；

3．以传真方式发出的，以发件方式发送后打印出得发送确认单所示时间视为送达；

4．如果以专人送交的方式，则在接收人工作人员签收或递出人员将有关文件置留于接收人的地址时，视为送达；

（四）根据本合同发出的上述通知、文件或申请应送达下列地址和号码：

地址：

邮政编码：

电话号码：

传真号码：

收件人：

如任何一方的地址有变更时，需在变更前十日以书面形式通知对方。

因迟延通知而造成的损失，由过错方承担责任。

第十二条合同生效

本合同自下列条件全部成就之日起生效：

（一）自双方盖章或有权签字人签字；

（二）。

第十三条其他

（一）合同完整性：

本合同包括所有附件及对本合同及其任何附件的各项书面补充、修订或变更。

一俟生效，本合同对合同双方均具有约束力，并取代此前就本合同项下各项交易达成或形成的任何口头或书面的合同、备忘录或其他任何文件；

（二）合同修订：

本合同未尽事宜，应由双方友好协商解决。

如需对本合同及其附件做任何修改或补充，须由双方以书面做出方为有效。

修改或补充文件与本合同有不一致的，以修改或补充文件为准。

（以下无正文，为签字处）

【】

（盖章）

（签字）

有权签字人：

合同签署日期：