主体业态为食品销售经营许可新发证填报示例Word文档下载推荐.docx
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〔没有房屋所有权证或者购房合同的，由社区居委会或者村委会或者房屋产权所属单位出证明，证明内容必须写明该房屋地址、是否属于违章建筑、可以从事餐饮服务〕
10-2经营项目含有餐饮服务的，需提交《环境影响评价批复文件》复印件一份〔1、中型与以上餐馆类项目，申请人应先取得环保行政主管部门出具的环境影响评价批复文件。
2、凡在规划用途为商住〔特指楼上是住宅，楼下是商用〕的商业裙楼的商铺内，小型与以上餐馆类的，申请人也应先取得环保行政主管部门出具的环境影响评价批复文件。
〕
1、食品经营许可申请表（见下表）
《食品经营许可证》申请表
经营者名称
某某市东南商贸某某公司
法定代表人〔负责人〕
X伟
社会信用代码
〔某某〕
住所
某某省、某某市、江汉区、北湖街道、北湖2村、88号
经营场所
某某省、某某市、江汉/区、香江路、28号
外设仓库地址
〔如有〕
某某省、某某市、经济技术开发区、东风街道、66号
主
体
业
态
☑食品销售经营者〔□批发☑批零兼营；
□含网络经营□网络经营；
□含自动售货□自动售货〕
□餐饮服务经营者〔□特大型□大型□中型□小型；
□含网络经营；
□中央厨房；
□集体用餐配送〕
□单位食堂〔□学校食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂□工地食堂；
□含中央厨房□含集体用餐配送〕
经
营
项
目
☑预包装食品销售〔☑含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品〕
☑散装食品销售〔☑含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品；
□含散装熟食
□不含散装熟食〕
□特殊食品销售〔□保健食品□特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方乳粉
□其他婴幼儿配方食品〕
□其他类食品销售
□热食类食品制售□冷食类食品制售□生食类食品制售□半成品类食品制售
□糕点类食品制售〔□含裱花类糕点□不含裱花类糕点〕
□自制饮品制售〔□含自制生鲜乳饮品□不含自制生鲜乳饮品〕
□其他类食品制售
是否申请短期〔小于6个月〕从事餐饮服务经营
□是；
□否
经济性质
☑企业□个体工商户□农民专业合作社□其它
职工人数〔人〕
20
应体检人数〔人〕
20
联系人
王强
联系
保证申明
申请人承诺，本申请书与以下所填内容与所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。
如有不实之处，本人〔单位〕愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。
申请人签字〔盖章〕：
×
×
委托代理人签字：
年×
月×
日×
年×
月×
日
2、营业执照或者其他主体某某明文件复印件（原有食品流通和餐饮服务许可证申请换发新证的，提交原有许可证的正、副本原件〕
略
3.法定代表人〔负责人〕和食品安全管理人员的情况表、某某明。
申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以与代理人的某某明文件；
法定代表人〔负责人〕情况登记表
姓名
X伟
性 别
男
民 族
汉
职 务
经理
证件类型
某某
证件号
固定
移动
法定代表人〔负责人〕声明〔选择〕
□过去五年内，本人曾担任食品生产经营单位直接负责的主管人员，所在单位不存在被吊销食品生产经营〔卫生、生产、流通或者餐饮服务〕许可证的情形。
□过去五年内，本人曾担任食品经营单位食品安全管理人员，所在单位不存在被吊销食品生产经营〔卫生、生产、流通或者餐饮服务〕许可证的情形。
□过去五年内，本人未曾担任过食品生产经营单位直接负责的主管人员或食品安全管理人员。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字〔盖章〕确认。
法定代表人〔负责人〕签字〔盖章〕：
〔某某件复印件粘贴处〕
委托书
兹委托X力〔委托代理人某某〕向食品药品监视管理部门办理某某市东南商贸有限责公司〔单位名称〕的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项与权限：
1．☑ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2．☑同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3．☑同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4．☑ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5．其他委托事项与权限〔请详细注明〕：
全权办理
委托的期限：
自×
年×
月×
日至×
日
委托代理人签字：
委托代理人联系方式：
移动
委托人签字或加盖公章：
月 ×
日
〔委托代理人某某明复印件粘贴处〕
备注：
1．委托人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章；
申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2.委托事项与权限，由委托人选择“同意〞或“不同意〞，并在□中打√；
第5项按授权内容自定。
食品安全管理人员情况表与某某明复印件
性别
民族
某某号
职务
食品安全管理人员声明〔选择〕
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字确认。
签字：
；
4、与食品销售相适应的设施设备清单与布局示意图
4、1食品销售设施设备清单
食品销售设施设备登记表（仅供参考）
序号
设备名称
数量
位置
备注
1
冰箱〔冰柜、冷藏箱〕
8台
2
消毒柜
5台
3
灭蝇灯
6盏
4
空调
6台
皆为3匹柜机
5
鼠笼
10个
仓库、经营场所
4、2食品销售场所布局示意图〔仅供参考〕
注：
中间和两边框图内为货架摆放处
5、从业人员健康管理、食品安全自查、进货查验记录等保证食品安全的规章制度
保证食品安全的规章制度规章制度〔仅供参考〕
从业人员健康管理和培训管理制度
1、从事直接接触入口食品的从业人员每年必须按规定经过健康检查与卫生知识培训合格,同时取得健康体检合格证与培训合格证后,方可上岗工作。
2、开展从业人员每日晨检工作。
凡患有伤寒、痢疾、甲型戊型病毒性肝炎、活动性肺结核、化脓性或渗出性皮肤病等国家卫生行政部门规定的疾病，必须立即调离食品工作岗位,在未彻底治愈前,保证不从事食品生产经营活动。
3、从业人员必须保持良好的个人卫生，不留指甲、不染指甲油、不戴首饰，勤洗手、勤剪指甲、勤洗澡、勤理发、勤洗衣服、勤洗被褥、勤换工作衣帽。
4、从业人员进入经营场所前必须清净、消毒双手，穿戴整洁的工作服、工作帽、工作鞋，工作服应当盖住外衣，头发不得露于帽外，不得吸烟与从事其他有碍食品卫生的活动。
5、建立健全从业人员健康档案和培训台账。
按规定定期开展食品安全管理人员、食品专业技术人员、从业人员食品安全知识的培训并经考核合格后,方可从事食品生产经营工作。
食品安全自检自查与报告制度
单位负责人、食品安全管理人员要按照年度自查和巡查工作计划的要求开展自检自查工作：
1、制订定期或不定期食品安全检查计划，采取全面检查、抽查与自查相结合的形式，实行层层监管，主要检查各项制度的贯彻落实情况，重点对员工健康管理、进货索证索票、餐具清洗消毒、设备设施管理、加工操作规X、环境卫生管理等各项工作进展自查。
2、食品安全管理员每天在操作加工时段至少进展一次各岗位重点环节食品安全检查，每周对各环节进展全面现场检查，发现存在食品安全问题和隐患的，要与时告知改良，并做好食品安全检查记录备查。
3、各岗位负责人、主管人员要服从食品安全管理员检查指导，每天开展岗位或部门自查，与时发现和纠正从业人员违反制度要求操作的行为。
4、检查中发现的同一类问题经两次指出仍未改良的，按本单位有关奖惩等规定处理。
有发生食品安全事故潜在风险的，应当建议本单位领导立即停止生产经营活动，并与时向食药监部门报告。
5、各种检查结果记录归档备查。
进货查验和记录制度
1、进展采购时，选择许可证照齐全有效的食品生产经营单位，查验供货者的许可证和食品出厂检验合格证或者其他合格证明。
索取留存有效购物凭证〔发票、收据、进货清单等〕。
2、应当建立台账〔采购记录〕，如实记录食品的名称、规格、数量、生产日期或者生产批号、保质期、进货日期以与供货者名称、地址、联系方式等内容，并保存载有上述信息的进货清单或票据等相关凭证。
采购记录与相关资料保存期限不得少于产品保质期满后6个月，无保质期的，不少于2年。
3、实行统一配送经营方式的餐饮服务提供者，可以由企业总部统一查验供货者的许可证和产品合格的证明文件等，建立食品进货查验记录。
门店自行采购的产品，应当遵照以上规定执行查验索证索票制度。
4、采购食品时应进展感观检查，不得采购腐败变质、掺杂掺假、霉变生虫、污染不洁、有毒有害、有异味、超过保质期限的食品与原料，以与外观不洁、破损、包装标签不符合要求或不清楚、来源不明、病死或死因不明的畜禽、水产与其制品加工食品。
其它制度略
6.申请销售直接入口散装食品的，申请人还应提交接从事接触直接入口食品工作从业人员情况表表和健康证明复印件
从事接触直接入口食品工作从业人员情况表
健康证编号
工种
健康证
发证单位
万安
女
62353185
201003900
采购员
江汉区疾控中心
王安
〔健康证明复印附另页〕
7.申请销售散装熟食的，申请人还应当提交与挂钩生产单位的合作协议〔合同〕，提交生产单位的《食品生产许可证》复印件
7.1、与挂钩生产单位的合作协议〔合同〕
〔供参考〕
甲方：
_____________
乙方：
甲、乙双方本着自愿、平等、公平、诚实、信用的原如此，经友好协商，根据中华人民某某国有关法律、法规的规定签定本协议，由双方共同遵守。
第一条协议X围内，双方的关系确定为合作关系。
为拓展市场、更好地、更规X地服务消费者，根据公司的规划，甲方根据乙方的申请和对乙方的经营能力的审核，同意乙方在_______省〔市、自治区〕_________市〔地区〕_______县〔区〕_______地点〔商场建筑物〕〔代理、经销、专卖、批发、零售〕专属性经营本公司生产的〔_______〕品牌________系列散装熟食产品。
第二条订立本协议的目的在于确保甲、乙双方忠实地履行本协议规定的双方的职责和权利。
乙方作为单独的企业法人或经营者进展经济活动。
.......
第三条有效期从_______年_____月_____日至_______年_____月_____日，由签约日计。
除非本协议提前终止，乙方可在协议有效期满前三个月向甲方提出延长协议合作的书面请求，经甲方同意，可以续签《__________合作协议书》。
......
7.2、生产单位的《食品生产许可证》复印件〔略〕
8、申请利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明和自动售货设备有关信息表；
8、自动售货设备的产品合格证明〔合格证复印件〕与自动售货设备有关信息表
〔略〕
9、在经营场所外设置仓库的，申请人还应当提交仓库地址等相关情况的说明。
外设仓库有关情况说明〔仅供参考〕
本公司因业务需要，特在经营场所外设置了食品仓库。
该仓库位于某某省某某市经济技术开发区东风街道66号，仓库面积有×
平方米，其内有良好的防火、防鼠、防虫、防潮、防尘等设施，库房内的温度、湿度符合食品原辅料、成品等的存放要求。
仓库负责人：
联系方式为：
13974611×
特此说明
〔企业盖章〕
月×
10、略
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