医院评审系列考试复习题六电子教案Word文档格式.docx
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通过健康教育，能
帮助人们了解哪些行为是影响健康的，并能自觉地选择有益于健康的行为生活方式。
4.EICU工作医师应完成三年急诊专科住院医师培训和二年重症医学培训，并掌握了重要脏器功能支
持技术，如：
血液净化、有创机械通气、有创血流动力学检测技术等。
EICU床位数不少于6张，布局合理，设中央监护台，实行24小时连续不间断监护。
EICU设备配置包括：
a）每床至少配置1台监护仪和1台呼吸机；
b）每床配备简易呼吸器；
c）其他设备：
心电图机、临时心脏起搏器、除颤仪、血液动力学检测设备、血气分析仪、心肺
复苏抢救车及降温设备等。
5.急诊科应当有固定的急诊医师，且不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理。
三级综合医院急诊科主任应由具备急诊医学副高以上专业技术职务任职资格的医师担任。
二级综
合医院的急诊科主任应当由具备急诊医学中级以上专业技术职务任职资格的医师担任。
除正在接
受住院医师规范化培训的医师外，急诊医师应当具有3年以上临床工作经验，具备独立处理常
见急诊病症的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼
吸机、血液净化及创伤急救等基本技能，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上
不超过2年。
6.质量管理体系：
医院质量管理体系是建立医院质量方针和质量目标并为实现这些目标的所有相关
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事务相互联系、相互制约而构成的一个有机整体。
它把影响医院质量的技术、管理、人员和资源
等因素都综合在一起，使之为了一个共同的目的，在医院质量方针的引导下，为达到相互配合、
相互促进、协调运转。
7.独立的质量与安全管理部门：
医院质量与安全管理委员会是医院具有权威性的质量与安全管理组
织。
由院长和分管医疗的副院长分别担任质量与安全管理委员会主任和副主任，委员可聘请有丰
富经验的医学专家、教授，以及机关部门负责人担任。
医院质量与安全管理委员会负责定期对医
院质量与安全进行调查研究、质量分析和决策等。
有条件的医院质量与安全管理委员会，根据需
要可下设医院质量管理办公室作为常务机构，负责日常质量与安全管理工作。
8.科室质量与安全管理小组：
科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全
管理及持续改进相关任务。
其职责：
（1）制定科室质量与安全管理工作计划、工作制度并实施，
（2）记录科室质量与安全管理的各项工作；
（3）定期检查科室质量与安全进行，并召开会议，
提出改进措施。
（4）收集和分析本科室质量与安全指标资料。
（5）运用质量管理方法与工具进
行持续质量改进。
9.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：
住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个
月内再住院、非预期手术例数等；
患者安全类指标；
单病种质量监测指标；
合理用药监测指标；
医院感染控制质量监测指标。
2．定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务
能力与质量水平。
10.重点部门、关键环节和薄弱环节：
（一）重点部门：
麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影
像介入科、内镜室、血液净化、产房、新生儿监护室、供应室、发热门诊。
（二）关键环节（17个）1.急诊绿色通道的管理；
2.急危重症患者的管理；
3.毒、麻、精药品
管理；
4.检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；
5.影像检查中患者安全和隐私的防护管
理；
6.医疗、护理核心制度落实；
7.患者安全目标的管理；
8.围手术期管理；
9.入、出院（转科）
10.健康教育管理；
11.各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流
管等；
12.手卫生管理；
13.抗菌药物应用管理；
14.多重耐药菌管理；
15.输血与药物不良反应管
16.有创诊疗操作管理；
17.新开展的业务技术管理；
（三）薄弱环节（3个）1.节假日及夜间值班的质量与安全管理；
2.低年资工作人员的质量与安
全管理；
3.特殊情况下（紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理。
科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
科室质量与安全管理小组：
由科主任、护士长与具备资质的人员组成，负责本科室医疗质量和安
全管理。
科室质量管理小组人员,接受质量管理培训,具有相关质量管理技能。
对科室质量与安全
进行定期检查：
至少每月一次。
医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、
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医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、
病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。
定期研究医疗质量管理等相关问题，
记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
11.管理常用技术工具：
常用的质量管理工具有头脑风暴法、鱼骨图、排列图、趋势图、流程图、统
计分析表、控制图等。
常用的质量管理方法有品管圈、PDCA、6S管理、DRGs、追踪方法学、根本
原因分析、平衡计分卡等。
12.不同的诊疗方案：
医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。
需要实施手术、特殊
检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书
面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
13.知情同意手续：
医疗服务中的下列信息应当事先告知患者按照规定需要签署知情同意书的，应
当及时、规范签署相应的知情同意书：
（一）患者接受的重症监护（ICU）、介入诊疗、手术治疗、
血液净化、器官移植、人工关节置换、高值（千元以上）费用项目等诊疗服务及其收费标准；
（二）
患者接受的超声、造影、电子计算机X射线断层扫描技术（CT）、磁共振成像（MRI）等主要辅助
检查项目及其收费标准；
（三）医保患者使用的自费比例较高的药品和诊疗项目；
新型农村合作
医疗患者使用新型农村合作医疗基本药物目录和诊疗项目之外的药品和诊疗项目；
（四）法律法
规和临床诊疗规范规定的其他知情同意事项。
14.医疗纠纷：
指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，
发生在医患双方之间因患者对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意而与医方发生的争执。
其特
征是医患双方对医疗后果（不良后果）产生的原因、性质和危害性的认识及损害后的经济赔偿或
补偿的认识差距和认定有分歧。
分为医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷。
15.手术安全核查制度:
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三
方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等
内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
三、
手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
四、
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、
手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通
道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
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（二）手术开始前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并
确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手
术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按上述步骤依次进行，每一步核查无误方可进行下一步操作不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：
由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术
室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进
的措施并加以落实。
16.临床路径管理覆盖率：
各医院要在现有临床路径管理工作基础上，力争将各专业常见疾病均纳入
临床路径管理。
到2015年末应当达到：
1）三级综合医院不少于15个专业60个病种开展临
床路径管理，至少包括心血管介入、神经血管介入、骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种；
2）
三级专科医院不少于10个病种开展临床路径管理，应当包括各专科主要病种；
3）二级综合医院不少于10个专业40个病种实施临床路径管理，至少包括心血管内科、神经内科、
骨科、肿瘤科主要病种；
4）二级专科医院不少于8个病种开展临床路径管理，包括各专科主要病种。
临床路径入组率：
入组率=路径病种实施路径管理病例数/同期路径病种病例。
临床路径入组完成率：
入组完成率=完成路径管理病例数/同期实施路径管理病例。
17.人员配置:
按照所承担的任务和国家的有关规定进行编制，具有手术室的医疗机构，手术科室床
位与手术台比例为25:
1，手术台与医师比例为1:
1.5，三级医院、医学院校附属医院，教学医
院比例为1:
2。
承担体外循环心脏手术等麻醉任务，还应酌情另加编制。
综合医院麻醉医生人数，
应为单位医师总数的1/20以上。
开展术后疼痛治疗增加1-2人。
二级以上医院应创造条件开
设疼痛门诊、疼痛病房。
疼痛病房编制按外科病房的医生编制。
麻醉恢复室的床位与医师比例为
3:
1，床位与护士比例为2:
1。
ICU编制另设。
麻醉科应配备麻醉护士和工程技术人员，以加强麻
醉药品、器械、监护仪器以及麻醉资料的管理工作。
手术台与麻醉护士比例为3:
1，与工程技术
人员比例为6:
18.一品两规:
医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。
同一通
用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。
因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。
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19.高危药品:
目前我们国家没有法律、法规或政策统一规定类别或品种，医院可自行制定。
一般参
照美国ISMP公布的目录，进行管理。
高危药品定义为：
医疗机构内有小部分药品，若使用不当
会对患者造成严重伤害或引起死亡，该类药物误用后极易引起伤亡，引起的用药差错不一定比其
他药物多，但发生用药差错的后果却是致命的。
因此医疗机构应将此类药品列为高危药品进行
重点管理。
医院等级评审标准中也强调对高危药品的管理。
美国ISMP2008年公布的19类高危药品目录1静脉用肾上腺素激动剂（如肾上腺素，苯肾上腺
素和去甲肾上腺素）2静脉用肾上腺素拮抗剂（如普萘洛尔，美托洛尔和拉贝洛尔）3吸入或
静脉全身麻醉药（如丙泊酚和氯胺酮）4静脉用抗心率失常药（如利多卡因和胺碘酮）5抗
血栓药物（抗凝药），包括华法林，低分子肝素，注射用普通肝素，Xa因子抑制剂（如戊聚糖），
直接凝血酶抑制剂（如阿加曲班，来匹卢定，比伐卢定），溶栓药物（如阿特普酶，瑞替普酶，
替奈普酶），糖蛋白Ⅱb/Ⅱa抑制剂6心脏停搏液7静脉用或口服化疗药物8高渗葡萄糖
注射液（20%或以上）9腹膜和血液透析液10硬膜外或鞘内注射药物11口服降糖药物12静脉用改变心肌力药物（如地高辛和米力农）13脂质体药物（如两性霉素脂质体）14静脉用中度镇静药物（如咪达唑仑）15口服儿童用中度镇静药物（如水合氯醛）16静脉、
透皮或口服吗啡类镇痛药物17神经肌肉阻断药（如琥珀酰胆碱、维库溴胺和罗库溴胺）18静
脉用造影剂19肠外营养
20.美国ISMP2008年公布的13种高危药品目录1秋水仙碱注射剂2注射用依前列醇3胰岛
素，皮下或静脉注射4硫酸镁注射剂5甲氨蝶呤，口服。
非肿瘤治疗用6阿片酊7缩宫
素，静脉注射8硝普钠注射液9浓氯化钾注射液10磷酸钾注射液11异丙嗪注射液，静脉注射
21.“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理：
三级管理是指：
药库----药房---临床科室（手
术室）三级管理。
五专”是指:
专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。
“四查十对”：
查处方，对科别、姓名、年龄；
查药品，对药名、剂型、规格、数量；
查配伍禁
忌，对药品性状、用法用量；
查用药合理性，对临床诊断。
22.血液制品：
特指各种人血浆蛋白制品。
包括人血白蛋白、人胎盘血白蛋白、静脉注射用人免疫球
蛋白、组织胺人免疫球蛋白、特异性免疫球蛋白、乙型肝炎免疫球蛋白、狂犬病免疫球蛋白、破
伤风免疫球蛋白、人凝血因子、人凝血酶原复合物、人纤维蛋白原、抗人淋巴细胞免疫球蛋白
等。
23.药品不良反应，是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：
1.导致死亡；
2.危及生命；
3.致癌、致畸、致出生缺陷；
4.导致显著的或者永久的人体伤残或者
器官功能的损伤；
5.导致住院或者住院时间延长；
6.导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能
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出现上述所列情况的。
24.药害事件：
泛指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的事件，包括药品不良反应以及其他
一切非预期药物作用导致的意外事件。
相对于药品不良反应，药害事件概念的内涵和外延都被扩
大。
既包括非人为过失的不良反应，也包括人为过失导致的其他负面药物作用。
药害事件主要有
三种类型：
一是由于药品质量缺陷（假药、劣药）导致损害的事件；
二是由于合格药品使用过错（超
剂量中毒、用错药和不合理用药等）导致损害的事件；
三是合格药品在按说明书正常使用的情况
下发生的不良反应损害，即药品不良反应事件。
25.三级医院中、西药调剂室负责人应具有主管药师以上职称；
西药调剂室审核处方和用药交待、指
导岗位人员应具有药师以上职称，且具有4年以上药学专业工作经验；
药物咨询岗位人员应具
有主管药师以上职称。
临床药师应当具有高等学校临床药学专业或者药学专业本科毕业以上学
历，并应当经过规范化培训。
26.一、二、三类医疗技术：
第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临
床应用中确保其安全性、有效性的技术。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦
理问题或者风险较卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
第三类医疗技术：
是指具有下列
情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：
（一）涉及重大伦理问题；
（二）高
风险；
（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；
（四）需要使用稀缺资源；
（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
高风险诊疗技术：
一般理解为医疗风险较高
的诊疗技术，包括手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等技术。
27.临床营养科：
临床营养科是对各种原因引起的营养代谢病（包括营养失调）的患者通过营养检测
和评价进行营养诊断，并使用药品或非药品类营养治疗产品对患者进行营养治疗的业务科室。
配
备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员：
临床营养科的人
员配备和岗位设置应满足完整临床营养诊治流程及支持保障的需要。
其中营养医师人数与医院床
位数之比应至少为1：
150，营养技师应按照与营养医师1：
1的比例配备，营养护士应不少于3
人。
营养病房护士的配置应当达到病房护士配置标准。
28.康复意外紧急处置预案：
应重点制定癫痫、呼吸心跳骤停、体位性低血压、高血压危象、低血糖、
理疗中烫伤等常见康复意外的紧急处置预案。
29.疼痛评估：
疼痛的评估包括对疼痛全过程中不同因素相互作用的测量。
疼痛强度：
疼痛严重程度，
分为微痛、轻痛、甚痛、剧痛。
“ＷＨＯ三阶梯止痛原则”：
所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的
评估后，根据病人的疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂，即对于轻度疼痛的患者应主要
选用解热镇痛剂类的止痛剂；
若为中度疼痛应选用弱阿片类药物；
若为重度疼痛应选用强阿片类
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药物（表１）。
注意镇痛剂的使用应由弱到强逐级增加。
“药物止痛五条原则”:
1、口服给药:
首选的给药途径，方便、经济，可避免有创给药方式带
来的不适。
2、按阶梯用药：
即由弱到强逐渐增加。
3、按时服药：
目的是维持有效的血药浓度，
而不是按需给药。
4、个体化用药：
不受剂量限制的阿片类给药，使患者疼痛缓解的剂量就是正
确剂量。
5、注意具体细节：
对使用止痛药的患者注意监护，密切观察反应，使患者获得最佳
疗效而发生的副作用最小。
（《癌症三级止痛阶梯疗法指导原则》，１９９３年５月１４日原卫生
部发布）疼痛疗效评估：
目前对给药后疗效的评价常用的方法有二：
（1）主诉疼痛程度的变化，
（2）划线法，即将疼痛分为０度～１０度（不痛、轻微疼痛到极度疼痛），让病人在服药后自己
划线以表示疼痛程度的变化。
这种方法已在很多国家应用，不但可以明确表达病人疼痛的程度，
而且可以反映给药后的动态变化。
疗效可根据以上记录分为：
完全缓解（ＣＲ）：
治疗后完全无痛。
部分缓解（ＰＲ）：
疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活。
轻度缓解（ＭＲ）：
疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰。
无效（ＮＰ）：
与治疗前比较无减轻。
30.医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别具有下列人员：
（一）开展放射治疗工作的，应当具有：
1.中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师；
2.
病理学、医学影像学专业技术人员；
3.大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医
学物理人员；
4.放射治疗技师和维修人员。
（二）开展核医学工作的，应当具有：
1.中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师；
2.病理学、医学影像学专业技术人员；
3.大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的
技术人员或核医学技师。
（三）开展介入放射学工作的，应当具有：
1.大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资
格的放射影像医师；
2.放射影像技师；
3.相关内、外科的专业技术人员。
（四）开展X射线影像诊断工作的，应当具有专业的放射影像医师。
31.放射安全事件：
根据辐射事故的性质、严重程度、可控性和影响范围等因素，从重到轻将辐射事
故分为特别重大辐射事故、重大辐射事故、较大辐射事故和一般辐射事故四个等级。
32.氧中毒可分为中枢型、肺型、溶血型和眼型。
无论发生哪一型氧中毒，整个机体均同时受害。
临
床上，在高于0.3MPa压力下吸氧，常规治疗时随意延长吸氧时间，常压下长时间吸入浓度高于
50%的氧是氧中毒的常见原因。
33.病理医师：
1）凡从事临床病理诊断的医师必须具有临床医学系本科或本科以上学历，须取得执
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业医师证书，经病理医师注册和单位考核、授权后方可任职。
新从业人员除具备规定学历外，诊
断医师须在省内或省外三级（甲等）以上医院进修，从事外检工作一年以上，经考核合格。
对已
取得病理医师执业证书但不具备临床医学本科学历而从事病理诊断工作的人员，须在省内或省外
三级（甲等）以上医院进修学习一年以上；
过去已在省内或省外三级（甲等）以上医院进修学习
一年以上者，经考核合格可继续任职。
工作五年以后，应再次进行继续再教育学习。
独立签署病
理诊断报告书者，除符合上述要求外，还应从事病理学诊断工作三年以上（病理学硕士须工作两
年以上）。
需开展特殊专科病理诊断者，应另行专科病理进修3~6个月。
术中快速或冷冻切片病理诊断必须由具有副主任或主任医师职称的人员承担。
（2）细胞病理学诊断可为临床医师诊断疾病（尤其是肿瘤）提供重要参考依据，细胞病理学诊
断报告书必须由具有医师资格的注册并授权的病理医师签发。
34.病理技术人员：
是指具有病理技术岗位资质，并与医疗机构依法确立关系并经科室授权后的技术
升级会员 