麻醉意外处理对策Word文档下载推荐.docx

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（3）皮肤改变：

呈大理石花纹状、发暗、温度升高，出汗。

（4）血清电解质改变：

钾离子升高，钙离子先高后低（后因转移至细胞内而致）。

（5）生命体征：

呼吸频率增快，心动过速、心律失常、血压先升高后期下降。

（6）血液改变：

可出现溶血、血小板减少、弥散性血管内凝血。

（7）酶学改变：

肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷草转氨酶均升高（GOT）。

（8）尿液改变：

有肌红蛋白尿、少尿甚至短时间内无尿。

（9）血气分析：

高碳酸血症、低氧血症、呼吸性与代谢性酸中毒。

（10）实验室检查：

尿中出现肌红蛋白尿，最可靠的方法是将肌肉组织浸泡于氟烷、司可林、咖啡因中可见肌肉过度收缩。

（11）晚期表现：

凝血功能异常、急性肺水肿、肌红蛋白尿、左心衰、惊厥、甚至昏迷及肾功衰。

5、治疗处理：

（1）立即停用吸入性全麻药和司可林，暂停手术。

（2）更换麻醉机的管道和钠石灰罐，用纯氧过度通气，排除二氧化碳，监测呼气末二氧化碳分压（PetCO2）和动脉血气的变化。

（3）纠正代谢性酸中毒，输注5%碳酸氢钠溶液2-4mg/kg，并根据血气分析结果及时调整。

（4）降温：

酒精擦浴、冰袋、冰盐水洗胃或灌肠、反复腹腔冰盐水冲洗，静脉输冰盐水，必要时用体外循环降温。

体温要求降至38度左右停止降温。

（5）纠正高钾血症，用30%Glu50ml+胰岛素10单位静脉输入，禁用钙剂。

（6）纠正心律失常：

可选用利多卡因（目前已证实利多增加肌质网钙离子的释放作用很微弱）。

普鲁卡因和普鲁卡因酰胺（3-8mg/kg静脉滴注）有一定的预防心律失常和治疗作用。

必要时强心（西地兰—强心、减慢心率）和血管活性药物运用。

（7）补充血容量，补偿转移到受损肌肉中的液体丢失。

（8）监测尿量，补液、利尿，维持血流动力学的稳定。

（9）尽早输注特效对抗药物：

丹曲林（2.5mg/kg），机制是通过抑制网内钙离子的释放，在骨骼肌兴奋收缩偶联水平上发挥作用，使骨骼肌松弛。

（目前国内罕有此药）

（10）加强DIC和肾功衰的预防和治疗，运用较大剂量的激素类（地米和氢考）

（11）加强监测：

心电图、中心静脉压、动脉压、动脉血气分析、电解质、凝血动能检查、支持治疗、预防感染。

（12）该病死亡率高，约70-80%，患者多半死于DIC、高热复发和循环衰竭。

过敏反应处理对策

临床麻醉中，约1/4000个病人会发生“变态”反应。

过

敏反应和类过敏反应，各其发生的免疫机理不同，但发生后的临床症状和处理，完全一样。

1）过敏反应，在组织内的巨大细胞或血液内的嗜碱粒细胞表面，如具有免疫球蛋白的抗体，只要一遇上抗原（例如某些静脉麻药），两者立刻结合在一起，形成“抗原-抗体复合物”，就能激活肥大细胞或嗜碱细胞，释出组织胺、白细胞三烯（过去称此为“超敏反应的缓慢反应物质）、前列腺素及激肽。

这些反应物质能引起人体的支气管痉挛、血管扩张，并使毛细血管渗透性增加[医学教育网整理发布]。

至于巨细胞及嗜碱细胞表面的抗体产生，是过去曾接触过具有抗原特性的外来物质，从而产生抗体，再遇似物质就能引出过敏反应（这就是所谓的”交叉致敏）。

2）类过敏反应，此类反应，与过敏反应不同，是由于外来物质（主要是静脉麻药）与肥大接触后，是肥大细胞错认而未通过免疫的中间过程，就直接释出组织胺。

所以，这类反应毋需经历初次接触而生成抗体、再次接触即成过敏的免疫步骤。

其次，这种反应只有肥大细胞参与，而且也只释出组织胺。

这就是与过敏反应的相异之处。

资料来源:

医学教育网

3）超敏反应的症状，不管是过敏反应还是类过敏反应统称为“超敏反应”。

它们的临床症状，却完全相同：

a）荨麻疹。

b）面部浮肿；

喉头水肿；

喉痉挛。

c）心率增速；

低血压。

d）严重时，可致呼吸衰竭或心血管虚脱。

死亡，都由此两种原因。

单纯从症状区分类反应，较为困难。

[医学教育网整理发布]

4）哪些麻药能引起“超敏反应”？

下述麻醉药物，曾有过引发过敏反应或类过敏、甚至两类反应同时出现的报道：

a）巴比妥类；

依托咪酯及异丙酚。

b）司可林及管箭毒，是最易引发的两种；

此外，茄位明（亦称加拉碘铵）、二甲管箭毒、潘可罗宁、阿屈可林、万可罗宁、杜什氯铵及美维松。

c）可台因、杜冷丁、吗啡及芬太尼。

d）局麻药中的普鲁卡因、为可疑的超敏反应药物，但无肯定结论。

e）不少与病人接触的橡胶制品，如面罩、麻醉机皮管、橡胶手套、注射器、输液管道，甚至输入液体，都可能对病人具有引发超敏的反应的作用，应加重视。

反应的出现，多较快，龙其静脉注入麻药，注入后几分钟内，即可发生。

橡胶制品，则较慢。

5）如何处理处理要求快而有效。

重点在：

脱离致敏源并作积极的症状治疗。

a）立即停用引发反应的药物；

如怀疑为手套或注射器等应加撤换、停用。

b）手术暂停，对反应严重的病人，甚至应加速手术的结束。

c）喉痉挛或喉水肿，可致气道堵塞，须立刻面罩纯氧吸入或辅助压入。

必要时，作气管插管（紧急情况，气道已堵住，即刻气管切开）；

有呼吸衰竭现象时，应作机械通气。

d）出现血压下降，静脉注入肾上腺素50~100ug（将肾上腺1mg用生理盐水9ml相混合，则每ml液内含肾上腺素100ug），随即静脉点滴肾上腺素（5%葡萄糖500ml内，加入肾上腺素1mg）,以每分钟0.05ug/kg的速度滴入，以后根据血压随时调整滴速，遇严重反应，可引起心跳骤停，立即心肺复苏，必要时肾上腺作为复苏药加以应用。

e）从静脉输入平衡液，以20ml/kg的液量输入，同时注意病人的中心静脉压或颈静脉充盈度以判断病人是否有容量欠缺。

经上经处理，低血压可能有所好转。

f）氢化考的松100~250mg（症状严重，用量须大），必要时第6h可适量或同量再用，共用24h。

有时，也可用长效糖皮质激素以代替氢化可考的松，如甲强的松龙（首次用量可按氢化考的松折算），因其作用可持续6~12h,在后就可免重复）。

g）用组胺拮抗剂，H1及H2两类都须同用，前者可用苯海拉明50mg，后者用甲氰咪呱300mg（皆为成人量），静脉注入。

拮抗剂虽不能阻止肥大细胞及嗜碱细胞的释出组织胺，却能阻断组胺与其受体之间的作用。

h）遇支气管痉挛，用舒灵0.5mg或异丙喘宁0.3ml，加于生理盐水2.5ml内，和匀后，喷雾吸入。

已作气管插管的病人，则可通过插管喷入。

也可应用氨茶碱，以6mg/kg的用量，在20min内静脉滴入，随之，以0.5mg/kg/h的输速，作静脉点滴以维持。

此药不仅松解支气管痉挛，还具有抑制肥大细胞及嗜碱粒细胞的释出血管活性物质、增强心肌收缩力及肾上腺的作用。

i）血压不稳的病人，可考虑用高血糖素，初量5~10mg，静脉；

接之静脉点滴高血糖素，滴速1~5mg/h。

此药除具心脏变力及变时性效果外，对已用丙种肾上腺素能拮抗剂的病人，更为适用。

j）发现病人有代谢性酸中毒，须用碳酸氢钠以纠正。

6）术前的主要预防措施，下述各点，可据情考虑。

a）对曾有特异反应或过敏反应病史的病人，如不易分清是病人对麻药高敏反应还是过敏反应，应问清引起反应的药物加以避免；

如不能获得明确答案，则麻药的应用，先以微量注入，等待3~5min，观察有无反应；

同时手头准备抢救过敏反应的用药及用器。

b）有人发现：

过敏反应等引发，与术前病人有无应激反应存在有关，故对此类病人，术前应作好心理疏导及必要的消除焦虑药物的应用。

c）必要时，术前可考虑应用H1及H2受体阻滞剂。

d）对易有高度反应发生的病人，可在术前应用皮质激素。

e）术前亦可考虑应用色甘酸二钠以作预防过敏反应的发生。

局麻药毒性反应处理对策

1、轻者仅有兴奋、多语、面红或表情淡漠、面色苍白、肌肉小抽搐等症状。

处理:

停止给局麻药，安定5mgiv,鼻导管给氧。

2、严重者则出现胸闷,头痛,心悸,全身肌肉抽搐至惊厥,因惊厥不能有效呼吸、发绀、血压升高、心率加快。

①利多卡因导致中毒:

停止给局麻药,安定5mg,面罩给氧；

②长效局麻药导致的中毒:

a）停止给局麻药,安定5mg,面罩给氧；

b）20%脂肪乳100mliv（2min）；

20%脂肪乳150mlivgtt（15min）

（总量<

4mg/kg）

③病情好转,生命体征平稳改全麻后继续手术。

3、心脏毒性:

心律失常（心动过缓、房性、室性早搏、室扑、室颤）、QRS增宽、血压下降。

处理:

①20%脂肪乳100mliv（2min）；

20%脂肪乳150mlivgtt（15min）

（总量<

②溴苄铵

③异丙肾上腺素；

④请求支援,副主任医师、主任医师和科室主任到场；

⑤病情好转,生命体征平稳改全麻后继续手术。

4、心跳停止:

处理①标准化心肺复苏；

②肾上腺素1mgiv；

③20%脂肪乳100mliv（2min），如果在心跳停止前已输脂肪乳,总量已达4mg/kg，则直接到步骤（7）；

④除颤或肾上腺素1mgiv（2min）

⑤重复步骤（3）；

⑥重复步骤（4）；

⑦20%脂肪乳300mlivgtt（15min）

8mg/kg）

⑧继续治疗，向医务科汇报；

⑨终点:

a）病情好转,清醒,生命体征平稳返病房；

b）病情好转,生命体征尚不稳定或未清醒送ICU；

c）抢救无效,宣布死亡。

困难气道处理对策

对于每个需要麻醉的病人,至少在实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。

根据是否预料为困难气道,将处理流程分为两类,以便明确目标,区别对待。

已预料的困难气道

麻醉前评估存在困难气道时,分析困难气道的性质,选择适当的技术,防止通气困难的发生。

对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到:

1、告知患者这一特殊风险,使病人及其家属充分理解和配合,并在知情同意书上签字。

2、确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉医师主持气道管理,并有一名助手参与。

3、麻醉前应确定建立气道的首选方案和至少一个备选方案,当首选方案失败时迅速采用备选方案。

尽量采用操作者本人熟悉的技术和气道器具,首选微创方法。

4、在气道处理开始前充分面罩吸氧。

5、尽量选择清醒气管插管,保留自主呼吸,防止可预料的困难气道变成急症气道。

6、在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉）,面罩给氧,并尝试喉镜显露。

7、能看到声门的,可以直接插管,或快诱导插管。

8、显露不佳者,可调换合适的喉镜片结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）;

纤维气管镜辅助（经口或经鼻）;

或传统的经鼻盲探插管等;

也可采用视频喉镜改善显露,或试用插管喉罩。

9、在困难气道处理的整个过程中要确保呼吸和氧合,密切监测病人的SpO2变化,当其降至92%时要及时面罩辅助给氧通气,以保证病人生命安全为首要目标。

10、反复三次以上未能插管成功时,为确保病人安全,推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法,待总结经验并充分准备后再次处理。

对已预料的困难气道患者,重要的是维持病人的自主呼吸,预防发生急症气道,其处理流程见图。

未预料的困难气道

麻醉前评估未发现困难气道时,也不能排除困难气道的发生,而且未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性,因此麻醉医师应该做到:

1、预防急症气道的发生,可以将快速诱导分成两步给药,首先是试验量的全麻药使患者意识消失,但保留自主呼吸。

2、常规行通气试验,在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前,测试是否能够实施控制性通气,不能控制通气者,不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物,应唤醒病人,行清醒插管,防止发生急症气道。

3、对能通气但显露和插管困难的患者,选择上述非急症气道的工具。

要充分通气和达到最佳氧合时才能插管,插管时间原则上不大于1min,或SpO2不低于92%,不成功时要再次通气达到最佳氧合,分析原因,调整方法或变更人员后再次插管。

4、对于全麻诱导后遇到的困难通气,应立即寻求帮助,呼叫上级或下级医师来协助。

5、同时努力在最短时间内解决通气问题:

首先是改善面罩通气,如采用口咽通气道、扣紧面罩、托起下颌、双人加压通气;

有喉罩经验的立即置入喉罩。

6、没有喉罩时,立即由现场相对有经验的麻醉医师用喉镜再试一次插管（不可反复试）,不成功的继续采用上述急症气道的工具和方法。

7、考虑唤醒病人和取消手术,以保证病人生命安全。

对未预料的困难气道患者,重要的是改善通气,及时挽救患者的生命。

随手可得的急症气道工具和训练有素的方法是成功的基础,其处理流程见图2。

插管成功的鉴别应采用呼气末二氧化碳监测,肉眼、纤维气管镜下或视频喉镜下看见气管导管进入声门也可帮助确定。

麻醉科医师应当熟悉多种困难气道的工具和每种工具的适应证,同时还应了解每种工具的禁忌证。

在处理困难气道时,要选择自己最熟悉和有经验的技术。

当插管失败后,要避免同一个人采用同一种方法反复操作的情况,应当及时分析,更换思路和方法或者更换人员和手法,动作要轻柔,要有微创意识。

反复数次失败后应该考虑终止操作,通气和氧合是最主要的目的,以确保病人生命安全。

每个麻醉科要根据本科的人员和设备情况,按照上述困难气道处理的思路,准备好本科室的急症和非急症气道工具,制定出自己的简便可行的处理流程,平时认真培训熟练掌握,以便遇到困难气道时能及时无误地处理。