三级医师查房要求范本模板Word下载.docx

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1、三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性.杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。

2、主任（副主任）医师查房时,应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。

（1）查房时，进入病房顺序:

正副主任医师→主治医师→住院医师→护士长→进修医师→实习生

（2）查房位置图：

三级医师查房位置图：

右侧左侧

床头

主查者汇报者

高职总住院

高职中职

高职初职

高职护士长

3、按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开. 

4、查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。

5、参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。

6、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度. 

（五）查房程序和标准：

l、主任（副主任）医师查房：

应按照“背”、“查"

、“问"

、“讲”、“解”程序进行,并达到以下标准要求。

（1）背:

住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。

背诵陈述标准：

①病历陈述符合病历规范;

②病情观察周密，体征判断准确；

③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；

④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点. 

（2）查：

进行五项检查：

①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；

②检查病历质量；

③检查诊疗方案及医嘱执行情况；

④检查医护人员“三基”水平；

⑤查询病人对疗效的感受和意见。

（3）问:

结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答.按“三问”、“三答”标准要求：

①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；

②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；

③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示,进行解答。

（4）讲:

结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：

①结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；

②结合具体病例讲解国内外医学进展;

④结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。

（5）解：

解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。

2、主治医师（经治医师组组长）查房:

按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定"

程序进行，并达到以下标准要求. 

（1）验：

①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；

②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。

①查看检验、检诊报告；

③检查诊疗计划及医嘱执行情况；

④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；

⑤查询病人对疗效的意见。

结合病例，对住院医师进行双向提问和解答:

①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；

②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：

③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。

（4）讲：

结合病例进行针对性的学术讲解：

①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；

②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。

（5）定：

①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；

②对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；

③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。

3、住院医师查房：

按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行,并达到以下标准要求. 

（l）检：

①对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）;

②根据病例的实际情况拟订检查计划；

③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。

（2）察：

病例从入院至出院期间,住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：

一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。

观察内容包括：

患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况,病情的演变，新症状的出现及体征的改变等. 

针对病例在诊疗进程中的问题:

①详细询问病例病史,不遗漏项目；

②及时向上级医师提问请示;

③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价. 

（4）听：

①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见;

②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。

（5）记∶从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。

记录频次:

副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；

副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；

一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录;

住院医师查房一天2次,新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次；

对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。

（病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行）。

（六）查房检测与评价：

1、检测方法：

采用ABCD检测法，由各科自行检测及院级检测规范化查房水平。

检测内容包括：

①查房频次与考勤；

②查房纪律；

③“背”、“查”、“问"

、“讲’'

“解”水平。

2、检测标准:

（1）检查水平：

A∶背、查、问、讲、解五项全能检查达标. 

B∶有一项检查缺少或不充分。

C∶缺少两项检查或不充分。

D∶有三项或三项以上未检查或不充分。

（2）“问"

与“讲”水平:

A∶双向问答六项要求全面到位. 

B∶六项要求中有一项缺少或不充分。

C∶有2－3项缺少或不充分。

D∶4项或4顼以上缺少或不充分。

（3）坚持查房频次和考勤:

A∶按频次要求准时全勤查房. 

B∶达到频次要求,但有缺勤或不准时的情况。

C∶根据医院的实际情况和要求确定院级大查房周期，在院级大查房周期内，每月平均少一次查房。

D∶查房周期内每月平均少两次或两次以上. 

（4）查房纪律:

A∶查房纪律六项要求全面到位。

B∶六项要求中有一项不到位. 

C∶有2－3项不到位。

D∶4项或4项以上不到位。

3、院级检测：

（1）医院每月组织1～2次院级示范性大查房检查，分内外系统在各临床科室轮流进行，保证每个临床科室每年轮到一次。

（2）院级示范性大查房参加人员:

院级领导、院级质量管理人员、相关专家、所检科室正副主任、经治医师组成员（主治医师、住院医师）、护士长、科内实习医师、进修医师. 

（3）测评：

由院级领导及参加大查房的院级质量管理人员、相关专家共同检测评分。

（4）测评方法和检测标准同上。

查房制度

1.要按规定时间及时查房。

2。

要做查房前的充分准备。

3.要严肃、认真、全面、细致、详细的检查病人体征,重视病人主诉，提高查房质量。

4.查房中要发扬学术民主，要重视下级医护人员的意见,但又要集中统一，按上级医师意见执行。

5.查房中要重视与病人的思想沟通。

6.要将查房情况和上级医师意见及时记录在病历上.

7.查房结束后及时整理医嘱并分头负责执行。

8。

查房过程中要注意保护性医疗制度，避免损害病人的行为和言语。

附：

各种查房方式的具体规定。

晨间查房

一、晨间查房是最重要的一种查房方式。

可分为两类:

1。

实行科主任（主任医师）、主治医师和住院医师三级查房制；

2.对于住院医师较少的科室实行科主任（主任医师）、主诊医师二级查房制。

二、三级查房制

按规定，科主任（主任医师）查房每周1—2次，主治医师查房每日1次,住院医师对所管病人每日至少查房2次.凡科主任（主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。

1.科主任（主任医师）查房

（1）要解决疑难病例

（2）审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划;

（3）决定重大手术及特殊检查治疗;

（4）抽查医嘱、病例、护理质量;

（5）听取医师、护士对诊疗护理的意见；

（6）进行必要的教学工作。

2.主治医师查房

（1）要对所管病人分组进行系统查房,尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；

（2）听取医师和护士的反映；

（3）倾听病人的陈述；

（4）检查病例并纠正其中的记录缺陷;

（5）了解病人病情变化，并征求对饮食、生活的意见；

（6）检查医嘱执行情况及治疗效果；

（7）决定出院、转院问题;

3.住院医师查房

（1）要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人,同时巡视一般病人；

（2）检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;

（3）检查当天医嘱的执行情况;

（4）给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；

（5）检查病人饮食情况；

4。

护士长每周要组织护理人员进行一次护理查房

主要检查护理质量（基础护理和专科护理技术操作质量）,研究解决护理方面的疑难问题,结合实际教学。

三、.午后查房

主要由主诊医师对自己所分管的病人，进行一次重点巡视，检查当天医嘱执行情况和病情变化，重点是观察为重病人、新入院病人、手术后病人或次日将施行手术的病人，在此基础上做好向夜班医师的交班准备。

四、夜间查房

夜班医师接班后要对全科病人巡视一遍，重点巡视重危病人，并及时做出相应处理。

五、重危病人查房

在科主任或主任医师带领下，每天对科内危重病人至少查房一次。

对病情诊断、治疗作出明确指示，必要时组织病例讨论。