浙卫职申字 第号Word文件下载.docx
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4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：
（1）申请单位简介；
（2）法人资格证明材料（复印件）；
（3）医疗机构执业许可证（复印件）；
（4）相关科室设置情况；
（5）主要技术人员情况；
（6）相关仪器设备清单；
（7）与申请类别相应的质量管理制度、文件资料；
（8）曾经完成的相关工作总结报告等；
（9）生物样品和毒物化学检查外部协议单位，提交委托文书（合同）及受委托方的资质证书（复印件）；
（10）省级卫生行政部门需要提交的其它资料。
（11）申请资料一式三份（原件一份、复印件一份、电子版一份）。
职业健康检查与职业病诊断机构资质申请表
申请单位
名称
玉川县疾病预防控制中心门诊部
单位性质
事业
主管部门
玉川县卫生局
地址
玉川县环城西路77号
邮政编码
42×
×
成立日期
2001年6月5日
注册资金
300万元
法定代表人
吴好
联系人
李红
电话
87×
传真
医疗机构执业许可证类别及证号
政府办非营利性医疗机构
73088967X33046611J1006
职工总数
58人
取得执业医师资格人数
27人
取得职业病诊断医师资格人数
3人
拟申请的职业健康检查类别
（）粉尘作业（√）化学毒物作业
（√）物理因素作业（）电离辐射作业
拟申请的职业病诊断类别
（）粉尘作业（√）化学毒物作业
（√）物理因素作业（）电离辐射作业
申请单位法定代表人：
吴好
（签章）
2005年9月2日
申请单位：
（公章）
年月日
加税县级以上卫生行政部门审核意见:
签章:
评审组意见:
专家组组长签名:
资质审定办公室意见:
（盖章）
省级卫生行政部门意见:
（盖章）
附表1职业健康检查与职业病诊断机构科室设置情况表
科室名称
科室负责人
科室负责人职称
科内人员
数量
中高级职称人数
附表2职业健康检查与职业病诊断机构主要技术人员情况表
姓名
性别
年龄
职称/务
所在科室及从事专业
医学专业工作年限
职业病诊断资格证书号
注：
附上述专业技术人员执业医师资格证书、专业技术职务资格证书、职业病诊断医师资格证书、外聘人员聘用合同。
（复印件）
附表3职业健康检查与职业病诊断仪器、设备清单
一、粉尘作业类
序号
仪器、设备基本配置
仪器设备名称、型号
生产厂家
购买时间及目前状态
计量鉴定时间
1
满足高千伏摄片条件的X光摄片机
2
肺功能仪
3
>
3000CD三联式观片灯
4
血压计
5
心电图机
6
血球计数仪
7
尿液分析仪
8
生化分析仪
*
CT
痰检实验设施
备注：
1、打*号的仪器为职业病诊断机构所需配置的仪器。
2、目前暂时不具备的仪器设备，可委托有相应资质的单位承担（每类仅限2台，但必须有完备的委托文书（合同），所委托的项目质量应符合职业健康检查和职业病诊断要求：
（1）生物样品和毒物化学检验项目可委托已取得《职业卫生服务机构资质证书》的单位承担。
（2）临床检查和临床检验项目可委托有《医疗机构执业许可证》的单位承担。
3、本基本配置以外的，职业健康检查和职业病诊断工作所需的检查项目，可参照备注第2条执行。
二、化学毒物作业类
B超机
X光摄片机
裂隙灯显微镜
眼底镜
尿铅或血铅测定所须仪器
9
10
11
脑电图仪
肌电图仪
原子吸收分光光度仪及其配套仪器
尿汞测定所需仪器
尿δ-氨基-r-酮戊酸或血红细胞游离原卟啉或红细胞锌原卟啉测定所需仪器
三、物理因素作业类
纯音电测听仪
符合条件的隔音室
心电图
声阻抗测听仪
四、电离辐射作业
裂隙灯
生物显微镜
离心机
CO2培养箱
超净台
放免仪
12
放射免疫试剂药箱
FISH荧光显微镜及摄像装置
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