国内医疗保健管理制度样本Word下载.docx

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卫生工作要落实“预防为主、依靠科技进步、动员全社会参与、中西医协调发展、为人民健康服务”方针。

在新时期卫生工作方针指导下，经过改革，各级政府不停完善各项医疗卫生管理体制，使人民享受到愈加好医疗保健服务，人民健康得到深入保障。

到1998年，中国人口平均期望寿命从解放前35岁提升到了70岁，仅用世界卫生费用1％，就基础处理了世界1／4人口卫生问题。

二、中国医疗保健制度类型

1．公费医疗制度中国公费医疗制度属于全民全部制医疗保健制度。

其保健对象为：

国家机关、机关工作人员、伤残军人和在校大学生等。

经费由国家支付，享受公费医疗人员在患病期间到指定门诊部和医院就诊，享受无偿医疗，同时还可享受到合适保健。

如计划免疫和体格检验等，基础上能做到疾病早期发觉、早期预防和早期诊疗，保障了职员健康，充足表现了社会主义制度优越性。

公费医疗经费起源由国家依据职员医疗费用实际需求及国家财力，预算确定每人每十二个月享受公费医疗待遇所需费用，超支部分由国家财政补助。

公费医疗制度具体内容有：

对享受公费医疗待遇人员在患病期间所需门诊、住院费用，包含诊疗费、手术费、药费、住院费等全部或部分从公费医疗费用中支付，转地诊疗或疗养路费、食宿则由本人负担；

对不一样人员国家实施分工分级医疗，享

受公费医疗人需在指定医疗单位就医；

公费医疗费用使用基础情况是：

70％用于门诊医药和健康检验，30％用于住院诊疗；

公费医疗费不包含单位环境卫生和防疫设备等费用；

对享受公费医疗者，退休后待遇不变。

2．劳保医疗制度劳保医疗制度是为了保护职员身体健康而实施一个福利制度，是劳动保险制度一个组成部分。

1951年中国颁布了《中国劳动保险条例》，确立了劳保医疗制度，处理了产业工人医疗保健问题。

1953年，国家对其进行了重新修订，要求了享受劳保医疗制度人员范围和具体实施措施。

劳保医疗经费起源是由各厂矿企业单位按职业工资总额一定百分比提取，属职员福利基金，通常提取比率为3％～5.5％。

资金由企业本身负责管理，超支部分自负。

其具体内容为：

职员医疗费用全部由企业单位负担，在职员因病休养期间，六个月之内工资按工龄长短付给本人标准工：

资60％～70％，六个月以上工资按工龄长短付给本人标准工资40％～50％；

如因病完全丧失劳动能力，则付给本人标准工资40％～50％作为救助费；

职员直系亲属患病时，所需医疗费由企业负担二分之一。

3．合作医疗制度合作医疗关键对象为农民，基金由集体和个人共同分担；

在政府和集体经济扶持下，遵照自愿、受益和适度标准，经过民办公助和互助共济等多个形式，使国家、集体和个人有机结合，自筹资金，统一管理，达成对农村人口实施基础保健要求。

筹集标准和百分比视当地经济情况而定，各地不一。

现在实施这种制度农村约占全国行政村5％左右。

合作医疗制度是农民依靠自己力量，在自愿互利条件下，发扬互助精神，形成和发展起来一个集资医疗保健制度，是继公费医疗，劳保医疗制度后形成一个新医疗保健制度，多年来很多省、市正在主动恢复和重建合作医疗制度。

4．自费医疗制度中国人口众多，虽存在上述多个医疗保健制度，但仍有部分城镇居民，如个体劳动者及其家眷；

国家职员家眷儿女；

部分集体企业招聘职员；

和部分农村居民等实施是自费医疗。

其医疗保健水平相对较低，尤其是农民，因为自我保健意识淡薄和经济条件制约，在疾病早期预防和早期诊疗方面还需深入加强。

值得一提是，她们一样享受计划免疫、计划生育和一些疾病诊疗无偿照料。

5．医疗保险制度医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险两种形式。

社会医疗保险是国家依据政策要求，由政府拨款或由企机关交纳一定资金，建立保险基金，进行统一管理，对公民个人和赡养亲属实施医疗保障。

社会医疗保险是一项社会化程度较高、社会保障功效较强，以有限卫生资源达成最好医疗服务运行机制。

它既不一样于带有经营性质商业保险，又区分于传统福利型公费医疗，是一个符合中国国情、适应社会主义初级阶段发展需要新型医疗保障制度。

商业医疗保险是由个人自愿或由投保人按协议要求向保险机构缴纳一定保险金。

在协议期间，如被保险人因患疾病需要支付医疗费用时，则由保险机构按要求给医疗保险金。

商业医疗保险种类繁多，可满足不一样层次人群医疗保健需要，更贴近百姓生活。

服务范围关键有意外伤害医疗保险、住院医疗保险、重大疾病保险、母婴安康保险、健康保险、中小学生医疗保险等。

医疗保险和公费医疗关键区分有：

在管理体制上，公费医疗所需费用完全由财政拨款，造成实施政策中混乱现象和费用负担畸轻畸重，享受者苦乐不均。

医疗保险则是建立医疗保险基金，由医疗保险机构统筹和管理，社会化程度高，抗风险能力强。

在费用机制上，公费医疗全部医疗费全部由财政拨款，单位、个人不支付费用，缺乏激励节省机制。

医疗保险是由国家、集体和个人三方合理负担，有利于增强大家费用意识，保障了基础医疗需要，使医疗过分消费和超前消费得到控制，降低了浪费。

不一样程度地减轻了国家医疗费用负担。

在偿付措施上，公费医疗费用是由财政支付，医疗单位不负担经济风险和责任。

医疗保险则是由社会医疗保险部门依据医疗单位平均费用标准和医疗服务数量和质量，实施定额管理，超支部分由各方负担。

这有利于医院转换经营机制，提升服务质量和医疗水平。

第二节小区医疗保健制度

小区医疗保健制度是合理筹集、分配和使用小区医疗卫生资源，调整小区医疗卫生服务供需之间矛盾，协调小区医疗服务过程中国家、集体（或单位）和个人之间关系一个卫生经济机制。

小区护土是制订小区医疗保健制度参与者，又是小区医疗保健制度实施者。

一、小区医疗保健概况

19世纪中叶，英国出现了霍乱大流行，在疾病防治当中，大家开始逐步地认识到，对于疾病预防和诊疗，单靠某一所医院或某一个医生，不能达成控制疾病目标，必需从个体防治转向小区群体防治，使小区中全部个人和家庭，在发展中每一个阶段，全部能取得必需健康照护，这么才能确保社会人群健康。

这一系列工作称为小区保健。

WHO提出永久性目标是“人人享受卫生保健”，但这并不意味着到时人不再生病，也不是说能治愈全部疾病。

它含义是卫生保健将起始于大家最基础生活中，使其能愈加好地掌握预防疾病手段，降低病残率。

和此同时，在个人成长每个时期全部能得到很好卫生保健，充足利用卫生资源，发明家庭本身美好生活，达成身心健康最好状态。

建立以小区政府领导、街道办事处和各相关部门实施管理小区卫生服务体系，形成以基层医疗机构为中心、小区卫生服务站为网点、以全科医生和小区护士为骨干、以家庭为单位、以病人为中心、以健康为目标初级卫生保健服务网络，开展多个形式健康教育，传输健康知识，是符合中国国情实施大众保健基础路径。

同时，在门诊、住院部及小区卫生服务站设置健康教育专栏，开设健康教育咨询门诊，发放健康教育处方，播放健康教育录像，定时开展慢性病防治知识讲座，把病人姓名、年纪、地址、病史资料按病种分别统计在案，建立“户籍健康档案”，进行有计划药品管理，心身管理和行为管理。

在各级小区开展医疗、预防、保健、康复、健康教育为一体优质、高效、便捷小区卫生服务。

中国自《中共中央、国务院相关卫生改革和发展决定》实施以来，不少城市在发展小区卫生服务方面主动试点探索，并已取得初步经验，显示出小区卫生服务有旺盛生命力和宽广发展前景。

中国发展小区卫生服务总体目标是：

到，各地基础建成小区卫生服务体系框架，部分城市建成较为完善小区卫生服务体系；

到，在全国范围内，建成较为完善小区卫生服务体系，成为卫生服务体系关键组成部分，使城市居民能够享受到和经济社会发展水平相适应卫生服务，提升人民健康水平。

二、中国城镇小区医疗保健制度

（一）中国城镇小区医疗保健现实状况

中国城镇人口可分为三部分：

第一部分为国家机关公务人员、机关工作人员、伤残军人和大学生，享受公费医疗；

第二部分为国有企业和部分大集体企业职员，享受劳保医疗；

第三部分为个体劳动者及其家眷，国家职员家眷及儿女，小集体和合资企业应聘工人等，为自费医疗。

长久以来，公费医疗制度和劳保医疗制度在城镇卫生保健方面发挥了关键作用，使城镇职员享受到了应有医疗保健服务，提升了人群整体健康水平。

但伴随市场经济发展，其弊端也越来越显著，关键表现在以下几方面。

1．卫生资源分配不合理中国幅员广阔，人口居住分散，不一样区域卫生资源分配出现不均衡现象。

大部分卫生资源集中在城市，农村及偏远地域缺医少药现象较为严重。

20％城市人口享受80％卫生资源，而80％农村人口只享受20％卫生资源，这种不合理现象降低了卫生资源使用效益。

2．国家和企业医疗费用负担过重，卫生资源浪费严重在中国，首先卫生经费起源匮乏，不能满足卫生事业发展和大家日益增加对健康水平要求；

另方面，国家和企业负担过多，医患双方不负担任何经济责任，卫生资源浪费严重。

首先表现在卫生经费使用不合理，把大部分经费全部用在诊疗疾病上，而忽略了预防、保健工作关键性。

其次因为医疗保健制度不完善，约束力差，供需双方缺乏合理使用医疗费用意识，使医疗费用支出呈逐年上升趋势，给国家造成卫生保健费用经济压力。

据统计，自1978年以来，公费医疗费用支出平均每十二个月增加20．8％，超出了国家财政收入增加速度，使国家难以承受。

3．医疗保健对象和医疗卫生服务发展形势不相适应公费医疗和劳保医疗对象只限于行政机关、机关、国有企业和大集体职员。

而其它小集体、合资企业职员均不在保障范围内，不能享受到应有医疗保健服务。

所以，不能达成人人享受卫生保健目标，和WHO精神不相符合。

4．经费起源困难，缺乏统一标准公费医疗经费分配标准随地方财政情况自行确定。

因为中国地方财政收入差距较大，标准不能统一，况且多数所定标准和实际有很大差异，不能兑现，使职员基础医疗无法保障。

同时，人口剧增和人口老年化又加剧了健康需求和卫生资源缺乏矛盾。

5．医疗费用入不敷出医疗费用定额或提取百分比缺乏随改变进行同时调整。

多年来，因为医院收费价格调整，新药开发，优异仪器设备应用，加之医疗保健制度本身缺乏内在约束机制，造成医疗费用不停上涨，使原定医疗费用定额和提取百分比难以对医疗需求进行保障，使实施公费医疗和劳保医疗单位均感负担加重。

医疗费用上涨也超出了自费医疗居民本身承受能力，从而限制了居民对医疗保健需求。

（二）中国城镇小区医疗保健制度改革

新中国成立以来，中国医疗卫生事业发展和医疗体制不停完善，使人民现在享受医疗服务规模和水平全部得到了较大程度提升。

进入80年代以来，因为中国经济体制发生了深刻改变，使原有医疗保健体制受到巨大冲击，怎样合理、公平地分配有限卫生资源，为人民提供更广泛有效适应时代发展要求健康保障，各地进行了不一样程度改革和探索。

1．改革目标初步建立和市场经济体制相适应高层次多形式社会医疗保险制度。

实施社会统筹和个人账户相结合基础医疗保险．并逐步形成包含基础医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助、商业医疗保险等多层次医疗保障体系。

覆盖范围包含全部企业、机关、国家机关、团体、城镇个体经济组织者及其所属职员。

以社会统筹保险为主，使横向社会统筹保险和纵向个人储蓄积累自我保险相结合，将基础医疗服务项目纳人基础医疗保险范围内。

2．改革关键任务建立合理筹资机制和制约机制，确保医疗卫生资源合理分配和利用；

使医疗保健模式适应未来大家对健康保健服务要求；

在达成人人享受卫生保健基础上尽可能降低医疗保健费用；

立即建立健全医疗保险制度，保障职员基础卫生保健服务。

3．改革基础标准适应社会主义市场经济，使城镇居民全部能得到基础医疗保健服务；

以“低消耗，广覆盖”为标准，建立以银行为代理中介“统账结合”社会保险改革新模式。

职员享受医疗保健待遇水平高低视个人对社会贡献大小而定，遵照按劳分配标准，以调动职员主动性，刺激生产为目标。

公费医疗制度和劳保医疗制度要适应中国生产力发展水平，国家和企业不能全部负担职员医药费用。

4．改革工作关键把现在由国家经办部分不是非国家办不可医疗卫生服务领域经过股份制改造、有偿售卖等措施，部分或全部让渡给非国有主体；

合适加大非国有主体发展医疗卫生服务力度，激励和引导非国有主体参与卫生资源配置；

要把商业医疗保险和医疗服务提供和改善有机地结合起来。

公费医疗体制实际上是无人负责医疗卫生单位产权制度和过长国有医疗卫生运作战线及包揽一切做法，使卫生资源浪费很大。

应把商业保险服务逐步引入到卫生资源配置中来。

5．改革方法为了适应市场经济发展，预防医疗卫生资源浪费，中国部分城市和单位对职员医疗保健制度做了改革尝试，其基础路径有以下多个：

①建立医疗保险基金。

根据国家改革标准，医疗保险基金起源于三个方面：

一是单位根据工资总额一定百分比缴纳医疗保险费；

二是按个人工资额一定百分比缴纳医疗保险费；

三是国家负担一部分医疗费用，在医疗基金入不敷出时给资助，并对医疗保险基金给政策支持。

医疗保险基金由社会医疗保险机构统一筹集，统一管理、统一调剂使用。

②建立医疗费用个人专户和共济金制度。

个人专户是为职员设置医疗基金个人账户，依据职员不一样年纪档次确定，关键用于职员门诊和住院医疗。

职员医疗保险基金中扣除个人专户后余下部分为共济金，共济金在一定区域范围内调剂使用。

③实施个人负担部分医疗费用支付制度。

职员个人除了按本人工资一定百分比缴纳医疗保险费外，在看病时还须负担部分医疗费用。

个人负担医疗费用数额和其工资收入水平相对应，并要求上限，超出个人负担上限医疗费用由共济金支付。

④建立医疗保险管理机构。

新医疗保险制度形成后，整个医疗保险事业由专门机构进行统一社会化管理。

医疗保险系统由医保业务系统、银行业务系统和医疗机构系统三大业务系统组成。

观念更新使习惯了吃药靠国家大家开始能够平稳地接收和更多人共担医疗风险基础医疗保险制度，开始有了必需和国家携手为自己健康负责认识。

三、中国农村小区医疗保健度

（一）农村医疗保健制度概况

现在，集资医疗保健制度是中国农村人口基础医疗保健形式，分为合作医疗、合作医疗保险和健康保险三种类型。

合作医疗制度是适应中国农村人口实际情况而建立健康保健制度，是现阶段处理八亿农民基础保健问题有效方法。

伴随农村经济体制改革，农民生活水平不停提升，对健康要求也越来越高。

在全国农村推行合作医疗制度，增强广大农民健康意识，使其能得到基础医疗保健服务，对提升农村人口整体健康水平有着关键意义。

合作医疗保险是在合作医疗基础上引进保险原理和管理方法，采取集体和个人共同分担，政府行政部门；

医疗单位、保险企业共同参与管理，相互监督和制约一个医疗保健方法。

这种医疗保险制度既保留了合作医疗优点，又填补了保健经费管理上存在漏洞，使基金使用愈加有效合理，对促进医疗保险制度巩固和完善也含有主动作用。

健康保险是在合作医疗保险基础上将服务项目从医疗服务扩大到医疗预防保健服务，集福利、保险、救助为一体，调整服务需求一个大众卫生保健形式。

另外，在部分地方还实施了多个单项预防保健保险。

如儿童系统保健保险、儿童计划免疫保健保险、产妇分娩母婴健康保险、妇女围生期系统保健保险等。

从长远见解看，建立集资医疗保健制度是农村实现“人人享受卫生保健”战略目标关键确保。

（二）农村医疗保健工作发展特点

1．覆盖面广，受益人多农村医疗保健服务对象为农村人群，通常农村户口居民均可参与。

农民以户为单位，实施村办村管，村办乡管或乡办乡管方法。

乡镇企业职员以厂为单位，厂办厂管。

因为村办村管稳固性差，抗风险能力弱，现在多采取以乡为单位统筹管理。

2．资金统筹，费用分担资金筹集按集体和农民个人相结合方法进行，其百分比依据当地经济情况和个人承受能力而定。

享受医疗服务后个人要支付部分医药费用，集体不能全包。

这么可增强个人费用意识，预防资金浪费。

3．集资医疗和自费医疗并存有资料推测，到中国农村有50％～60％地域实施集资医疗保健，有40％～50％地域仍以自费医疗为主。

以后，这两种医疗制度将在较长一段时间内同时并存。

伴随卫生战略目标实施，集资医疗覆盖面将会越来越广，而自费医疗将逐年下降。

4．由单纯医疗型向医疗保健型发展农村医疗保健工作要求初级卫生保健人员不仅要做好医疗工作，还要提供预防、保健、健康教育和康复护理等健康服务。

除使用药品、器械等医疗设备外，还要应用人文学科，深入到小区人群家庭、生活、工作等场所，提供全方面综合健康服务。

（三）农村医疗保健基金筹集和管理

1．基金筹集方法①按年人均收入水平递增（减）法：

如依据年人均收入情况，将务农居民年人均收入1％～2％，务工居民年工资总额4％抽取作为保健基金数。

使农民和企业均能够承受。

②按上年实际卫生费用支出进行测算法：

基金数＝[年门诊费用×

赔偿百分比（％）＋年住院费用×

赔偿百分比（％）]＋预防保健费用＋附加费用。

赔偿百分比应以“量人为出，以收控支，略有节余，逐年积累”为标准，因地制宜。

具体数额应依据当地小区经济情况、社会需求、基金总额及群众意愿而定。

通常住院赔偿多于门诊赔偿，大病重病赔偿多于小病轻病赔偿，以表现“风险分担”。

2．基金管理首先建立健全各项管理制度，如基金筹集和使用制度、药品管理制度、经费审核和监控制度、转诊制度、医生考评制度、奖惩制度等。

采取多种手段加强监督约束机制，合理要求个人负担百分比和赔偿上限额。

经过检验、审计、评价等加强领导和制约。

也可经过立法形式对集资医疗保健进行法制管理。

管理类型可分村办村管、村办乡管、乡统筹乡管、乡企统筹共管及全乡统筹统管五种。

其中全乡统筹统管方法为最好，其理由是集资面广，资金起源多，有较强抗风险能力。

改革开放社会环境为小区人群提供了越来越完善医疗保障手段，建立适合中国国情医疗卫生保健制度，合理调整医疗机构，主动开展小区卫生服务，加强群众对医疗保健费用合理使用和特殊医疗服务必需性知识宣传教育，充足利用卫生资源，以家庭为服务单位，以小区人群为服务对象，以促进健康为目标，将医疗、预防、保健、康复、健康教育等服务内容纳入基础医疗保健服务范围，是小区保健服务为之努力方向。

真正做到“大病进医院，小病进小区”，使大家享受到综合性、连续性医疗保健服务，最终达成保护人群健康、防治疾病、延年益寿目标。