城乡居民大病保险实施方案Word文档下载推荐.docx

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强强化政府在制定政策、组织织协调、监督管理等方面职职责的同时，采取商业保险险机构承办大病保险的方式式，发挥市场机制作用和商商业保险机构专业优势，提提高大病保险运行效率、服服务水平和质量。

（四））坚持稳步推进、持续实施施。

大病保险保障水平要与与经济社会发展、医疗消费费水平和社会负担能力等相相适应。

强化社会互助共济济，形成政府、个人和商业业保险机构共同分担大病风风险的机制。

坚持因地制宜宜、规范运作，实现大病保保险稳健运行和可持续发展展。

三、筹资机制

（一一）筹资来源。

从城镇居居民基本医疗保险、城乡统统筹居民基本医疗保险（即即实行城乡统筹的北湖区、、苏仙区城乡居民医疗保险险）和新型农村合作医疗（（以下统称城乡居民基本本医保）基金中划出一定比比例或额度作为大病保险资资金。

城乡居民基本医保有有结余的，利用结余筹集大大病保险资金；

结余不足或或没有结余的，在城乡居民民基本医保年度统筹基金金中解决。

（二）统筹层层次。

大病保险实行市级统统筹，统一政策、统一组织织实施。

（三）筹资标准准。

结合我市经济社会发展展水平、患大病发生高额医医疗费用情况、基本医保筹筹资能力和补偿水平以及前前3年大病保险试点运行情情况等因素，大病保险筹资资比例原则上不高于当年城城乡居民基本医保基金筹资资标准的5%（具体标准根根据承办商业保险机构中标标金额确定）。

（四）筹资方式。

由市医改办牵牵头，会同市财政局、市人人社局、市卫计委根据全市市本年度参加城乡居民基本本医保的实际人数及大病保保险筹资标准，核定各县市市区当年应上解的大病保保险资金，并由市医改办下下达上解大病保险资金的通通知。

各县市区在每年3月月31日和6月30日分两两次将大病保险资金上解到到市财政专户，每次上解当当年大病保险筹资总金额额的50%。

（五）风风险储备金制度。

完善风险险储备金制度，分别设立城城镇居民大病保险、城乡统统筹居民大病保险、新型农农村合作医疗大病保险风险险储备金市级统筹财政专户户，原则上三项风险储备备金总额应控制在15000万元以内。

2013－22015年试点工作已经筹筹集的风险储备金高于15500万元部分，按照各县县市区参加大病保险人口数数占全市参加大病保险总总人口数的比例进行分配，，并抵减各县市区上解的任任务。

今后若风险储备金低低于控制标准，缺口部分由由各县市区按比例筹集解决决。

四、保障内容

（一一）保障对象。

大病保险保保障对象为xx市辖区内城城乡居民基本医保的参保人人。

（二）保障范围。

参参保人患大病住院发生高额额医疗费用，经城乡居民基基本医保按规定支付后，个个人负担的合规医疗费用超超过大病保险起付线部分按按规定比例补偿。

合规规医疗费用包括《国家基本本药物目录》（2012年年版）、《湖南省基本医疗疗保险、工伤保险和生育保保险药品目录（2011年年版）》、《湖南省新型农农村合作医疗基本药品目目录》、《国家基本药物湖湖南省增补品种目录》（22011年版）的药品费用用以及经有关部门批准同意意已纳入城乡居民基本医保保支付范围的医院制剂的药药品费用；

《湖南省城镇镇职工基本医疗保险诊疗项项目范围》、《城镇职工基基本医疗保险医疗服务设施施支付标准》的费用；

《湖湖南省人力资源和社会保障障厅、湖南省卫生和计划划生育委员会关于将尼洛替替尼等十六种特殊药品纳入入大病保险支付范围的通知知》（湘人社发〔20166〕2号）明确的药品费用用；

根据国家、省有关政策策调整合规医疗费用范围围。

（三）保障起付线。

。

城乡居民大病保险补偿起起付线统一为10000元元。

享受低保的困难群众大大病保险补偿起付线降低550%。

（四）补偿标标准。

对城乡居民大病保险险参保人员一个自然年度内内住院个人负担的合规医疗疗费用累计超过大病保险起起付线以上费用分段按比例例补偿。

城乡居民大病保险险补偿比例统一为：

100000元以上－300000元（含）部分补偿555%；

30000元以上－－70000元（含）部分分补偿60%；

700000元以上－150000元（含）部分补偿70%%；

150000元以上部部分补偿80%，年度累计计补偿金额不超过30万元元。

（五）不予补偿范围围。

下列情形之一所发生的的医药费用，不列入大病保保险补偿范围：

门诊、急诊诊费用；

有责任方意外伤害害的医药费用；

超过大病保保险政策保障范围外的医药药费用。

五、定点医疗机机构

各级人社部门、卫生生计生部门按规定认定的基基本医疗保险定点医疗机构构或经基本医疗保险经办机机构批准就诊的非定点医疗疗机构。

六、承办服务

（一）招标承办。

从省医医改办通过政府招标确定55家入围的商业保险机构中中经过政府招标选定2家承承办我市大病保险业务。

我我市大病保险政府招标分为为市人社局管理的城镇居居民、城乡统筹居民大病保保险和市卫计委管理的新型型农村合作医疗大病保险22个标段，每个标段由1家家商业保险机构承办，每个个商业保险机构只能中一个个标段。

按照国家规定，，免征商业保险机构承办大大病保险的保费收入营业税税、保险业务监管费及保险险保障金等。

（二）合合同管理。

按照全省统一的的合同范本，市人社局、市市卫计委按中标标段分别与与招标选定的商业保险机构构签订承办大病保险合同，，明确双方的责任、权利和和义务，合同期限为3年年，因违反合同约定，或发发生其他严重损害参保人权权益的情况，可按照约定提提前终止或解除合同，并依依法追究责任。

（三）动态调整。

大病保险承办办费率（包括盈利率与经营营管理成本费率）为承办商商业保险机构中标金额的55%。

承办商业保险机构因因承办大病保险出现超过合合同约定的结余应全额返返还基本医保基金。

因城乡乡居民基本医保政策调整等等政策性原因给承办商业保保险机构带来亏损时，由承承办商业保险机构和城乡居居民基本医保基金按30%%、70%的比例分担；

非非政策性亏损由承办商业保保险机构承担。

因发生区域域性重大疾病等不可预见的的因素，出现大病保险费用用超支的，由市医改办牵头头，会同市财政局、市人人社局、市卫计委商承办商商业保险机构，提出具体解解决方案报市政府研究决定定。

（四）规范服务。

承办商业保险机构要规范范资金管理，对承办大病保保险获得的保费实行单独核核算，确保资金安全，保证证偿付能力。

加强与城乡居居民基本医保经办服务的衔衔接，建立联合办公机制制，并在市、县级城乡居民民基本医保经办机构服务大大厅设立大病保险服务窗口口，配备医学等专业背景专专职工作人员。

建立业务、、财务、信息技术等支持持系统，制定统一的服务流流程，简化报销手续，提供供“一站式”即时结算服务务。

要发挥商业保险机构全全国网络优势，推动大病保保险异地即时结算。

要加强强内部管理，切实控制风风险，降低管理成本、提升升服务效率。

鼓励承办商业业保险机构在承办好大病保保险业务的基础上，提供多多样化的健康保险产品。

（五）结算管理。

按城城乡居民基本医保政策，大大病保险资金实行“收支两两条线，封闭运行”管理，，资金的拨付程序应当按时时序进度原则，先由承办商商业保险机构根据合同约定，每季度据实填写《城城乡居民大病保险资金使用用申请表》，向市人社局、、市卫计委申报大病保险资资金，市人社局、市卫计委委按有关规定对大病保险资资金申报资料进行核查后后提出审核意见；

市财政局局根据市人社局、市卫计委委审核意见，按照国库管理理的有关规定办理资金拨付付手续。

如确需动用大病保保险风险储备金的，由承办办商业保险机构提出申请请，市人社局或市卫计委和和市财政局审核后报市医改改办提请市政府研究决定。

1．定点医疗机构住住院医疗结算。

参保人在定定点医疗机构所发生的大病病保险住院医疗费用实行即即时结算服务。

参保人住院院医疗终结，个人只需缴纳纳自负部分费用，其余可报销的大病保险医疗费用用由承办商业保险机构在其其驻点的医疗机构大病保险险服务窗口即时结算；

也可可由承办商业保险机构审核核后先由定点医疗机构垫付付即时结算，再由承办商商业保险机构及时与定点医医疗机构结算。

2．符符合规定的转诊转治、异地地就诊等非定点医疗机构大大病保险医疗结算。

参保人人符合规定的转诊转治、异异地就诊等非定点医疗机构构住院发生的大病医疗费用用，应先告知城乡居民基基本医保经办机构，再由城城乡居民基本医保经办机构构通知承办商业保险机构跟跟踪监督，并先由个人垫付付，出院后参保人持相关的的资料先到参保地城乡居民民基本医保经办机构办理理基本医保补偿，再到承办办商业保险机构网点办理大大病保险补偿。

3．单次次医疗费用未超过起付线，，但年内经多次住院且累计计超过起付线的，承办商业业保险机构可应参保人要求求即时给予补偿或在结算年年度末给予一次性补偿。

4．承办商业保险机构要要加强和完善大病保险的信信息系统开发建设，实现与与城乡居民基本医保经办机机构、联网定点医疗机构等等单位信息系统无缝对接，，方便参保群众及时快捷结结算补偿，所需建设经费由由承办商业保险机构承担。

七、制度衔接

强化化基本医保、大病保险、医医疗救助、疾病应急救助、、商业健康保险、慈善救助助等制度间的互补联动，在在政策制定、待遇支付、管管理服务等方面做好衔接，，努力实现大病患者应保保尽保。

推动实现新型农村村合作医疗重大疾病保障向向大病保险平稳过渡。

建立立大病保险信息通报制度，，健全基本医保经办机构、、承办商业保险机构、民政政部门的信息共享机制，，及时掌握大病患者医保支支付情况，强化政策联动。

对于经城乡居民基本医保保、大病保险和其他补充医医疗保险补偿后自付费用仍仍有困难且符合医疗救助助条件的患者和罕见重大疾疾病的患者，民政等部门要要及时落实相关救助政策。

八、监督管理

（一））加强大病保险运行的监监管。

各相关部门要各负其其责，协同配合，共同做好好大病保险管理和监督工作作。

要加强参保人员个人信信息安全保障，防止信息外外泄和滥用，切实保障参参保人权益。

市医改办负责责城乡居民大病保险运行监监管的综合协调等工作；

市市人社局、市卫计委负责建建立以保障水平和参保人满满意度为核心的考核评价指指标体系，加强监督检查查和考核评估，督促承办商商业保险机构按合同要求提提高服务质量和水平（考核核办法另行制定）；

市财政政局负责资金上解、拨付及及对大病保险资金财政专专户核算管理工作；

市审计计局负责对大病保险资金的的收支管理情况进行年度审审计，对发现问题提出整改改要求；

市政府办（金融办办）负责对承办商业保险机机构从业资格审查以及偿偿付能力、服务质量和市场场行为监管，依法查处违法法违规行为。

（二）规范范医疗服务行为。

各级卫生生计生部门要加强对医疗机机构、医疗服务行为和质量量的监管；

承办商业保险机机构要与人社、卫生计生部部门密切配合，协同推进按按病种付费等支付方式改革革；

进一步强化诊疗规范，，规范医疗行为，控制医疗疗费用。

（三）主动接接受社会监督。

承办商业保保险机构要将签订合同情况况以及筹资标准、待遇水平平、支付流程、结算效率和和大病保险年度收支等情况况向社会公开，按月向财政政部门、城乡居民基本医医保经办机构报送大病保险险财务及相关统计资料。

要要完善公示、举报、投诉、、咨询等群众参与监督管理理的有效形式，畅通信访受受理渠道，及时处理群众反映的问题。

九、组织织实施

（一）加强组织领领导。

市医改办要牵头做好好综合协调工作，组织市发发改委、市财政局、市人社社局、市卫计委、市民政局局、市审计局、市政府办（（金融办）相关部门加强协协作，密切配合，明确工作作进度，精心推动实施。

（二）加强政策宣传。

要要采取多种形式做好大病保保险宣传和政策解读，使群群众真正了解政策，让这项项惠民政策深入人心，得到到广大群众和社会各界的理理解和支持，为大病保险实实施营造良好的社会环境。

（三）加强督导检查。

市人社局、市卫计委要支支持和指导大病保险制度实实施工作，制定考核评价指指标体系，建立督导、考核核、评估机制。

要密切跟踪踪各县市区工作进展，研究究实施中出现的新情况新问问题。

本方案暂定试行33年，试行期从2016年年1月1日起至2018年年12月31日止。

xxx市人民政府办公室