漏发药整改措施Word格式文档下载.docx
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根据荆州市疾病预防控制中心职业病危害因素检测与评价报告显示，管材车间捏合操作点、投料操作点、休息室粉尘浓度超标严重，导致粉尘超标的原因是由于设备使用年限较长、设备老化、并使用过程中受到不同程度的磨损，各个衔接部位密封效果差等原因，使得工作场地及周边环境粉尘污染严重，浓度严重超标，有较大的可吸入粉尘。
对原材料造成了资源浪费，对人体造成了一定危害，对环境造成了一定污染影响，这不符合环境管理xxxx0和职业健康安全管理18000的相关管理要求。
经过生产部、设备部、车间的一致讨论对于20XX年购进的老化捏合设备予以申请更换新设备，经查询，江苏张家港市辉煌设备厂生产的SHL500/1000混合机组高低速混合机组热冷捏合混合机组造价85000.00元，ZDS圆形振动筛造价6000.00元。
对于1993年购进的老化除尘器设备申请更换新设备。
经查询：
响水亿丰环保设备有限公司生产的：
LGM系列高压行喷脉冲袋式除尘器，价格不详，咨询电话：
400-0515-506。
恳请公司领导根据《职业病防治法》的要求，对于粉尘超标的工作地点提供优越的工作环境，应采取机械化、自动化、密闭和湿式作业的方式，特申请上级领导予以批准更换新的捏合机和除尘器。
管材车间20XX-2-11
型材车间除尘器整改过程
为了保证型材车间捏合段员工的身心健康，减少工作场所及周边
环境的粉尘排放，节约原材料，型材车间对捏合段除尘
器作如下整改：
1、更换7.5KW大功率电机，定期对吸尘管道、过滤布袋和回收料进行清理；
4、定期发放劳保用品，并在工作期间严格要求员工佩戴劳保防
护用品，预防职业病的发生。
型材车间20XX年11月18日篇2：
阀门泄露的原因及改进措施
阀门泄露的原因及改进措施
一、阀体和阀盖的泄漏：
原因：
1.铸铁件铸造质量不高，阀体和阀盖体上有砂眼、松散组织、夹渣等缺陷
2.天冷冻裂；
3.焊接不良，存在着夹渣、未焊接，应力裂纹等缺陷；
4.铸铁阀门被重物撞击后损坏。
改进措施：
1.提高铸造质量，安装前严格按规定进行强度试验；
2.对气温在0°
和0°
以下的阀门，应进行保温或拌热，停止使用的阀门应排除积水
3.由焊接组成的阀体和阀盖的焊缝，应按有关焊接操作规程进行，焊后还应进行探伤和强度试验；
4.阀门上禁止推放重物，不允许用手锤撞击铸铁和非金属阀门，大口径阀门的安装应有支架。
二、填料处的泄露（阀门的外漏，填料处占的比例为最大）
1．填料选用不对，不耐介质的腐蚀，不耐阀门高压或真空、高温或低温的使用；
2．填料安装不对，存在着以小代大、螺旋盘绕接头不良、上紧下松等缺陷；
3．填料超过使用期，已老化，丧失弹性
4．阀杆精度不高，有弯曲、腐蚀、磨损等缺陷
5．填料圈数不足，压盖未压紧；
6．压盖、螺栓、和其他部件损坏，使压盖无法压紧；
7．操作不当，用力过猛等；
8．压盖歪斜，压盖与阀杆间空隙过小或过大，致使阀杆磨损，填料损坏。
改进措施：
1．应按工况条件选用填料的材料和型式；
2．按有关规定正确的安装填料，盘根应逐圈安放压紧，接头应成30℃或45℃；
3．使用期过长、老化、损坏的填料应及时更换；
4．阀杆弯曲、磨损后应矫直、修复，对损坏严重的应及时更换；
5．填料应按规定的圈数安装，压盖应对称均匀地把紧，压套应有5mm以上的预紧间隙；
6．损坏的压盖、螺栓及其他部件，应及时修复或更换；
7．应遵守操作规程，除撞击式手轮外，以匀速正常力量操作；
8．应均匀对称拧紧压盖螺栓，压盖与阀杆间隙过小，应适当增大其间隙；
压盖与阀杆间隙过大，应予更换。
三、密封面的泄漏
1、密封面研磨不平，不能形成密合线；
2、阀杆与关闭件的连接处顶心悬空、不正或磨损；
3、阀杆弯曲或装配不正，使关闭件歪斜或不逢中；
4、密封面材质选用不当或没有按工况条件选用阀；
5、在阀门的制造、运输、检验、安装和使用等过程中，损伤了阀门的密封面，使密封不严，导致阀门泄漏。
6、介质内含有固体杂质造成阀门关闭不严，从而引起介质泄漏。
7、阀板或密封面变形造成密封不严；
8、介质中含有H2S等腐蚀性物质，对密封面腐蚀；
1、按工况条件正确选用垫片的材料和型式；
2、精心调节，平稳操作；
3、应均匀对称地拧螺栓，必要时应使用扭力扳手，预紧力应符合要求，不可过大或小。
法兰和螺纹连接处应有一定的预紧间隙；
4、垫片装配应逢中对正，受力均匀，垫片不允许搭接和使用双垫片；
5、静密封面腐蚀、损坏加工、加工质量不高，应进行修理、研磨，进行着色检查，使静密封面符合有关要求；
6、安装垫片时应注意清洁，密封面应用煤油清理，垫片不应落地；
7、选用含固体杂质少的介质；
8、选用脱硫装置，尽量消除H2S等腐蚀性物质；
四、密封圈连结处的泄漏
1、密封圈辗压不严
2、密封圈与本体焊接，堆焊质量差；
3、密封圈连接螺纹、螺钉、压圈松动；
4、密封圈连接而被腐蚀。
1、密封辗压处泄漏应注胶粘剂再辗压固定；
2、密封圈应按施焊规范重新补焊。
堆焊处无法补焊时应清除原堆焊和加工；
3、卸下螺钉、压圈清洗，更换损坏的部件，研磨密封与连接座密封面，重新装配。
对腐蚀损坏较大的部件，可用焊接、粘接等方法修复；
4、密封圈连接面被腐蚀，可用研磨，粘接等方法修复，无法修复时用应更换密封圈。
五、关闭件脱落产生泄漏：
原因:
1、操作不良，使关闭件卡死或超过上死点，连接处损坏断裂；
2、关闭件连接不牢固，松劲而脱落；
3、选用连接件材质不对，经不起介质的腐蚀和机械的磨损。
1、正确操作，关闭阀门不能用力过大，开启阀门不能超过上死点，阀门全开后，手轮应倒转少许;
2、关闭件与阀杆连接应牢固，螺纹连接处应有止退件;
3、关闭件与阀杆连接用的紧固件应经受住介质的腐蚀，并有一定的机械强度和耐磨性能。
成品车间
20XX-5-26篇3：
8D培训
8D培训讲义
编制：
段为青20XX.11.1
一、8D基本概念1、什么是8D
8D最早来自于福特公司，当供应商发生问题时，要求供应商整改时的规定要求，现被广泛应用于汽车制造企业各个领域的问题整改。
即当问题发生时，按照规定的8个步骤，找到问题发生的根本原因，并采取永久性措施，清除根本原因，使问题不再发生，真正做到斩草除根。
2、什么时候做8D
1）顾客投诉发生时；
2）问题重大或严重时；
3）问题发生的根本原因不清楚时；
4）根本原因清楚，但无法制定措施防止再发生时；
5）以往采取的纠正措施有效性不佳时。
3、解决问题的思考方法——5W1H分析法
在碰到问题制定纠正措施时，应考虑确定以下几个方面的事项：
1）What针对什么事项？
2）Where在哪里做？
3）When什么时候完成？
4）Who谁来做？
5）Why为什么发生？
原因分析6）How怎么做？
纠正措施4、8D的特点
1）有短期措施和长期措施，更能让顾客满意；
2）比一般纠正措施报告更加严谨；
3）利用集体的智慧（头脑风暴、脑力激荡、集思广益）；
4）寻找根本原因，确定永久性措施，防止不合格不再发生；
5）提高工作效率（养成打破砂锅问到底，不达目的决不罢休的良好工作作风）二、8D报告的组成
1、8D报告格式（例）
2、8D报告填写内容
需解决的问题——用缩语形式来表示本次解决问题的事项，即命名个标题。
1D——确定责任
成立小组，列出小组成员名单，包括组长（可能是公司级/部门级的/车间级的）。
2D——问题描述
说明问题现象，包括不合格、内/外部顾客抱怨等事实。
3D——短期应急措施
确定和实施临时的短期措施，直到得到永久纠正措施实施为止，以解决顾客的燃眉之急。
同时应验证临时措施的有效性。
4D——根本原因分析
分析和确定问题发生的根本原因，要分析到五层根源。
5D——长期纠正措施
针对根本原因，制定有效性纠正措施，使问题今后不再发生。
6D——纠正措施验证
实施纠正措施，并对纠正措施的进行验证，记录验证措施的有效性。
7D——预防措施
修订现有的程序文件/管理文件/作业指导书等，使本问题或类似的问题在其它地方也不会发生。
（注：
此预防措施应被理解为“举一反三”，而不应理解为xxxx中定义的“预防措施”）
8D——祝贺
依据公司的激励机制方面的规定，对相关人员进行表扬或奖励。
三、具体要求及注意事项1、具体要求
小组成员应考虑多方论证，人员为3～7人为宜，组长应有一定的职权。
必要时，应制定一份更详细的小组工作计划表，包括各人员职责的具体事项、时间进程等描述。
用量化的术语详细说明与该问题有关的不合格、内/外部顾客抱怨等事实，包括：
时间、地点、人物、内容、程度、频率等信息，尽可能避免用语含糊及主观意向。
组织所采取遏制措施，能有效地阻止不合格品或可能的不合格品继续流向顾客，应优先保证顾客的生产不能中断。
在已经对不合格进行纠正的前提下，要不息一切成本代价采
取和实施临时措施，包括100挑选，直到永久的纠正措施开始实施并验证有效为止。
短期措施并不能解决问题发生的根本原因，但能遏制输出不合格或不符合，以确保顾客能正常生产。
同时应验证这种临时措施的有效性，必要时，进一步采取措施。
在确定根本原因时，应列出所可能的所有原因，要从5M1E几个方面考虑。
人（Man）：
操作者的质量意识、技术水平、文化素养、熟练程度、身体素质等；
机器（Machine）：
机器设备、工夹具的精度、维护保养状况等；
材料（Material）：
材料的化学成分、物理性能和外观质量等；
方法（Method）：
加工工艺、操作规程和作业指导书的正确程度等；
环境（Environment）：
工作场地的温度、湿度、含尘度、照明、噪声、震动等；
测量（Measure）：
测量设备、试验手段和测试方法等；
建议用鱼刺图进行分析。
分析时要连问五个为什么，至少要连问三个为什么，要有打破砂锅问到底的工作精神。
实践中，证实是否找到了根本原因是自己问自己：
如果我们消除了这个原因，不符合还会再发生吗？
如果回答：
不，那么根本原因还是没有分析到位，要再深入分析。
我们要问自己这样的问题“已经采取了措施，为什么根本原因还会发生呢？
”多问几次的话，我们可能会找到根本原因所在。
一般的原因应分析到策划（管理上）问题上的原因才行。
针对根本原因，制定并实施纠正措施，消除不符合的根本原因，从而使不符合不再次发生。
在成本能容忍的前提下，应尽可能采取较大力度的纠正措施。
对纠正措施应进行评审，以考虑所带来的影响，包括所选择的纠正措施的有效性，是否能够有效地解决顾客问题并不会产生新的不希望的影响。
可采用FMEA等风险评估方法。
实施的纠正措施计划，有时可能要得到顾客批准，包括程序，记录，控制计划等。
对实施的长期永久纠正措施，应确定实时进行监控的方法，以确保消除根本原因，包括长期监控其有效性，使不合格不再发生。
如有必要，还应实施应急措施或采取进一步的改进措施。
一个问题久治不愈的重复发生，要么是原因分析不对，要么是纠正措施不利，两者必是其一，或两者皆有。
应将在本次问题解决中所得到的经验，应用于其它类似的产品或过程上，包括修订现有的程序文件/管理文件/作业指导书、加强培训、完善监督体制等，
以使本问题或类似的问题在其它地方也不会发生。
承认小组的集体努力，依据公司的激励机制方面的规定，对相关人员进行表扬或奖励。
2、常见问题：
1）较少的成员参与——没有足够的具备相应技术、能力的人员；
2）问题描述不准——可能产生误导，影响后续工作；
3）简化问题的解决过程——跳过某些问题过程企图追求问题得到迅速解决；
4）无逻辑思维过程——小组缺乏一个系统工作的过程；
5）缺少技术技巧——在统计和问题解决方法方面缺乏必要的培训；
6）管理者缺乏耐心——只提出一些简单的要求或口号；
7）表面原因误认为根本原因——导致问题经常重复发生；
8）永久纠正措施没有实施——根本原因被确认，但没有实施永久的纠正措施，可能是人员变动、其它工作事项的挤压、资金短缺等原因，永久措施的费用和实施通常需要得到高层管理者的支持。
3、根本原因分析或表述不充分的几种典型情况
1）“操作工失误”或者“操作工疏忽”2）“培训不到位”或者“培训缺乏有效性”3）“不理解要求”或者“不明白要求”4）“孤立事件”或者“偶然发生”
当找寻根本原因时，您应该不止一次地询问思考“为什么”最终来找到最为根本关键的原因。
例如，问及为什么会发生操作工失误
可能您会发现原因为：
操作工无意间选择了看视相同而且与正确开关邻近的错误开关。
针对这个根本原因的整改措施为：
隔开或区别开关，此将防止问题再发生。
必须多次找寻与管理层控制有关的根本原因。
根本原因为“恶劣天气”的
药品调配差错分析及处理方案
确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：
一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。
三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。
四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。
五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。
六、加强日常监管、考核。
做到有制定，有监督，有考核，有惩罚
七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。
具体措施如下：
1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。
2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。
第
一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第
二、保证内容的完整性。
3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。
4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。
调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。
5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。
调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。
6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。
二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。
7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。
同时，提醒患者注意“核对药品”。
9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
10、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
11、对于全年没有发错药品的人员，年底将给予一定的奖励，对于曾发错药品的人员，则视其情节轻重给予警告或物质处罚。
从而对职工工作起到促进和鞭策作用。
12、在取药高峰期，工作量大的情况下，要保持好心态，做到忙而不乱。
以上方案以监督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，保证患者用药安全。
对当事人李珊珊扣月奖30%
药剂科
2021年3月23日
漏执行医嘱的整改措施
护理不良事件整改措施
护理不良事件成因分析及改进制度
护理不良事件成因分析及改进制度
一、护理不良事件主要成因分析
1．查对制度不严：
因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。
只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2．不严格执行医嘱：
表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。
对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：
表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：
不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；
违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；
违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；
输液时忘松止血带造成挤压综合症；
静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；
各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；
洗胃操作不当造成胃穿孔；
给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；
另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:
由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二、护理不良事件的改进措施
1．严格执行护理三查七对制度。
.
2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。
8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作
的保证。
资料
10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。
了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
篇2：
20XX年上半年护理不良事件可持续改进20XX年上半年护理不良事件可
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