上肢骨关节损伤第7版外科学.ppt

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上肢骨、关节损伤目的和要求p1、掌握肩关节脱位、肘关节脱位的病因、临床表现和治疗原则p2、掌握肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、前臂双骨折、桡骨下端骨折的病因、临床表现和治疗原则p3、熟悉肩锁关节脱位、桡骨头半脱位的诊断和治疗原则p4、了解肱骨外科颈骨折骨折的诊断和治疗原则教学内容p1、锁骨骨折、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、前臂双骨折、桡骨下端骨折p2、肩关节脱位、肘关节脱位、桡骨头半脱位的脱位机制、临床表现、诊断和治疗自学内容p1、肱骨外科颈骨折p2、肩锁关节脱位第一节锁骨骨折p解剖概要解剖概要上肢与躯干的连接和支撑装置，呈S形近端：

胸锁关节；远端：

肩锁关节；外侧：

喙锁韧带病因与分类：

11、间接暴力较多，成人、间接暴力较多，成人斜行骨折，儿童斜行骨折，儿童青枝骨青枝骨折；折；22、直接暴力、直接暴力粉碎性骨折粉碎性骨折骨折部位：

骨折部位：

外外1/3,1/3,可合并肩锁关节脱位可合并肩锁关节脱位中中1/31/3多见多见移位程度较大者，应怀疑喙锁韧带损伤移位程度较大者，应怀疑喙锁韧带损伤临床表现和诊断：

p患肩下沉，向前、内倾斜p局部肿胀、压痛p患肢活动障碍，幼儿呈上肢不愿活动，穿衣伸手哭啼p局部骨擦感p注意检查患肢的神经功能及血供情况pX-ray表现治疗：

p儿童青枝骨折及成人无移位骨折：

三角巾悬吊3-6周p有移位的中段骨折手法复位，横“8”字绷带固定术后严密观察双上肢血循及感觉运动功能2w内应经常检查固定可靠度、松紧度整复方法锁骨固定带手术指征p病人不能忍受8字绷带的痛苦p复位后再移位，影响外观p合并神经、血管损伤p开放性骨折p陈旧骨折不愈合p锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂克氏针固定钢板固定锁骨钩儿童青枝骨折举例手术举例第二节肩锁关节脱位p解剖概要肩峰的锁骨关节面+锁骨外端的肩峰关节面，部分关节内存在纤维软骨盘关节囊薄弱，由周围韧带维持稳定性解剖附：

关节稳定的三要素肌肉韧带动力结构骨骼静力结构病因与分类：

11、直接暴力较多，肩胛骨和肩峰猛然向下、直接暴力较多，肩胛骨和肩峰猛然向下22、间接暴力、间接暴力跌倒，肩部着地跌倒，肩部着地临床表现和诊断：

p型：

肩锁关节处疼痛、肿胀、肩活动时疼痛加重。

局部压痛明显。

X线未发现明显移位p型：

用手指按压锁骨外端有弹性感。

X线可见锁骨外端向上撬起，为半脱位p型：

肩外上方肿胀严重，患侧明显高起，按压时弹性感更加明显，肩活动受限。

X线示锁骨外端完全离开肩峰的相对关节面，为完全性脱位治疗：

p型：

三角巾悬吊2-3周p型：

手法复位、加垫外固定，但固定常不可靠，易并发压疮，或演变为陈旧性脱位p手术指征：

1、有症状的陈旧性半脱位2、型，尤其是肩锁关节移位超过2cmp手术方法：

切开复位张力带钢丝固定、锁骨喙突螺钉固定、肩锁关节融合等。

在切开复位的同时，可修复断裂的韧带手术方法：

术前术后第三节肩关节脱位p解剖概要肱盂关节、肩锁关节、胸锁关节及肩胸（肩胛骨与胸壁形成）关节，但以肱盂关节的活动最为重要。

习惯上将肱盂关节脱位称为肩关节脱位解剖病因与分类：

11、创伤，间接暴力较多，暴力经过肱骨传导到肩关、创伤，间接暴力较多，暴力经过肱骨传导到肩关节，使肱骨头突破关节囊而发生脱位节，使肱骨头突破关节囊而发生脱位22、根据、根据肱肱骨头脱位的方向分为四型：

前脱位、后脱骨头脱位的方向分为四型：

前脱位、后脱位、上脱位、下脱位，以位、上脱位、下脱位，以前脱位前脱位最多见最多见临床表现和诊断：

p有外伤史，上肢外展外旋或后伸着地p肩关节疼痛肿胀，活动障碍，特殊姿势p有方肩畸形pDugas征阳性p注意患肢感觉、运动pX-RAY检查治疗：

1、手法复位：

Hippocrates法2、固定：

三角巾悬吊3w,合并大结节骨折者应延长1-2w术后仍有肩关节半脱位者：

搭肩位胸肱绷带固定3、康复：

a.活动腕部与手指，解除固定后，鼓励病人主动锻炼肩关节各个方向活动。

b.配合作理疗按摩，效果更好。

c.锻炼须循序渐进，不可冒进。

手术指征p陈旧性肩关节脱位影响上肢功能p合并神经血管断裂伤第四节肱骨外科颈骨折p解剖概要位于解剖颈下23cm，内侧有臂丛神经、腋血管病因与分类：

11、中、老年人为多，尤其有骨质疏松者，骨折发、中、老年人为多，尤其有骨质疏松者，骨折发生率增高生率增高22、暴力作用是外科颈骨折的主要原因、暴力作用是外科颈骨折的主要原因临床表现和诊断、治疗：

一、无移位骨折：

裂缝、嵌插骨折p肩部疼痛、肿胀、瘀斑，肩关节活动障碍，肱骨近端明显压痛p肩关节正位及腋间位X线拍片p治疗：

不需进行手法复位，用三角巾悬吊上肢34w，即可开始进行功能锻炼二、外展型骨折p肩部疼痛、肿胀、瘀斑，上肢活动障碍p均可能合并向内、向前的侧方移位和成角畸形p治疗：

主要采用手法复位、外固定方法治疗1超肩小夹板固定2U形石膏固定A.石膏板紧贴肩及上臂B.缺点：

因肩部固定常不牢固，容易松动，同时病人有不适感三、内收型骨折p肩部肿胀、疼痛、皮下瘀斑，上臂呈内收位畸形，活动障碍p向外、向前的侧方移位和成角畸形p治疗：

手法复位外固定：

小夹板+外展支架四、粉碎型骨折p疼痛、肿胀、瘀斑，其程度更重，肢体不能活动p可有以下几种情况：

合并大结节或小结节骨折；合并肱骨头碎裂骨折；合并肱骨头脱位；外科颈骨折端有碎裂骨片。

治疗：

1、老年人：

严重，全身情况很差，可用三角巾悬吊，任其自然愈合2、手术：

复位困难，不稳定者。

切开复位钢板螺丝钉或张力带钢丝内固定，术后4-6周开始肩关节活动3、青壮年：

估计切开复位难以内固定时，尺骨鹰嘴外展位骨牵引+手法复位+小夹板固定。

6-8周后去除牵引，继续用小夹板固定，并开始肩关节活动粉碎型骨折手术举例第五节肱骨干骨折p肱骨外科颈下1-2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折p桡神经沟肱骨干中下1/3段后外侧桡神经内后方紧贴骨面斜向外前方进人前臂，此处骨折容易发生桡神经损伤病因与分类：

11、直接暴力：

横行、粉碎型骨折、直接暴力：

横行、粉碎型骨折22、间接暴力：

中下、间接暴力：

中下1/31/3骨折骨折大多数有成角、短缩及旋转畸形临床表现和诊断：

p上臂疼痛、肿胀、畸形，皮下瘀斑，上肢活动障碍p假关节活动，骨摩擦感，骨传导音减弱或消失pX线：

可确定骨折的类型、移位方向合并桡神经损伤：

垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失治疗：

p非手术方法：

大多数横形或短斜形骨折1、牵引2、折顶反折3、小夹板或石膏固定（轻质石膏，不主张悬垂石膏）可不强求解剖复位的情况：

复位后有2cm短缩、1/3的侧方移位、20的前方成角畸形、30以内的外翻成角畸形、15以内的旋转畸形手法举例（整复前、整复后、一个月后）夹板固定产伤手术指征：

（1）反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能

（2）骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入（3）合并神经血管损伤（4）陈旧骨折不愈合（5）影响功能的畸形愈合（6）同一肢体有多发性骨折（7）8-12小时以内的污染不重的开放性骨折手术举例康复治疗：

早期进行

（1）2-3周后，开始主动的腕、肘关节屈伸活动和肩关节的外展、内收活动，但活动量不宜过大，逐渐增加活动量和活动频率

（2）6-8周后加大活动量，并作肩关节旋转活动（3）配合理疗、体疗、中医、中药治疗等第六节肱骨髁上骨折解剖概要：

1、肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折2、前倾角：

肱骨干轴线与肱骨髁轴线30503、肱动脉、正中神经：

肱骨髁内、前方4、肱骨髁的内侧尺神经，外侧桡神经5、儿童期若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形解剖概要：

分类：

11、多发生于10岁以下儿童22、屈曲型和伸直型一、伸直型间接暴力，手掌着地，近折端向前下移位，远折端向后上移位临床表现和诊断：

p手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、瘀斑，突出并处于半屈位p局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可扣到骨折断端，肘后三角关系正常p应注意有无神经血管损伤pX线：

可确定骨折的类型、移位方向治疗：

p手法复位外固定：

a.受伤时间短，局部肿胀轻，没有血循环障碍者b.注意恢复肱骨下端的前倾角和肘部提携角c.外固定角度：

肘关节屈曲90或100d.后侧石膏托在屈肘位固定4-5周e.延迟复位：

伤后时间较长，局部组织损伤严重，出现骨折部严重肿胀。

应卧床休息，抬高患肢，或用尺骨鹰嘴悬吊牵引，同时加强手指活动，待肿胀消退后再进行手法复位尺骨鹰嘴骨牵引手术指征：

（1）手法复位失败

（2）小的开放伤口，污染不重（3）有神经血管损伤（4）急诊手术：

判定骨筋膜室高压，避免前臂缺血性肌挛缩出现5P征为时已晚！

高张力肿胀；桡动脉搏动扪不清，手指皮温降低，感觉异常；手指主动活动障碍，被动活动剧烈疼痛术前术后康复：

p术后应严密观察肢体血循环及手的感觉、运动功能p抬高患肢，早期进行手指及腕关节屈伸活动，有利于减轻水肿p保守治疗46周后可进行肘关节屈伸活动p在手术切开复位，内固定稳定的病人，术后2周即可开始肘关节活动二、屈曲型间接暴力，手掌着地，近折端向前下移位，远折端向前上移位临床表现和诊断：

p手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、瘀斑，肘后凸起p肘上方压痛，肘后方可扣到骨折断端p少有神经血管损伤p常见肘后方刺破皮肤形成开放骨折pX线：

可确定骨折的类型、移位方向治疗：

p手法复位外固定：

a.基本原则同伸直型，方法与之相反b.外固定角度：

肘关节屈曲40左右c.4-6周后进行肘关节主动屈伸活动儿童期后遗症：

肘内、外翻畸形p原因：

1、桡侧或尺侧移位未得到纠正2、合并骨骺损伤p解决方案：

1、不严重的畸形可在儿童生长发育过程中逐渐得到纠正；2、经过观察，畸形有加重的趋势，合并有功能障碍者，在12-14岁时，可作肱骨下端截骨矫正术第七节肘关节脱位解剖概要：

p肱骨下端、尺骨鹰嘴窝、桡骨头及关节囊、韧带p在肩、肘、髋、膝四大关节中发生脱位的几率最高解剖病因与分类：

11、外伤、外伤22、后脱位：

肘关节处于半伸直位、后脱位：

肘关节处于半伸直位侧方脱位：

肘关节处于内翻或外翻位侧方脱位：

肘关节处于内翻或外翻位前脱位：

肘关节处于屈曲位前脱位：

肘关节处于屈曲位临床表现和诊断：

p肘部疼痛、肿胀、活动障碍p肘后突畸形；前臂处于半屈位，并有弹性固定；肘后出现空虚感，可扣到凹陷；肘后三角关系发生改变pX线：

可确定脱位类型、有无合并骨折p注意手的感觉、活动功能治疗：

p1、手法复位：

方法+复位标准2、固定：

超肘关节夹板或长臂石膏托固定肘关节于屈曲90，再用三角巾悬吊胸前2-3周手术指征：

（1）手法复位失败（关节内有骨块或软组织嵌入）

（2）超过3周的陈旧性脱位（3）合并神经血管损伤康复：

（1）固定期间即应开始肌锻炼，嘱病人作肱二头肌收缩动作，并活动手指与腕部

（2）解除固定后应及早练习肘关节屈、伸和前臂旋转活动（3）中药薰洗浸泡+理疗、体疗（4）禁止强力的手法按摩或过度的被动活动：

骨化性肌炎第八节桡骨头半脱位解剖概要：

p肱桡关节、上尺桡关节（环状韧带包绕）p桡骨头及颈位于肘关节囊内，没有韧带、肌键附着，因此稳定性较差解剖病因与分类：

11、多发生在多发生在55岁以下的儿童岁以下的儿童22、桡骨头发育尚不完全，环状韧带薄弱桡骨头发育尚不完全，环状韧带薄弱33、腕手被向上提拉、旋转腕手被向上提拉、旋转44、桡骨头向桡侧半脱位常见，完全脱位很少发桡骨头向桡侧半脱位常见，完全脱位很少发生，向前方的脱位更为少见生，向前方的脱位更为少见临床表现和诊断：

p儿童的腕、手有被向上的牵位受伤史p肘部疼痛，活动受限，前臂处于半屈位及旋前位p肘部外侧有压痛pX线：

常不能发现桡骨头有脱位改变治疗：

手法复位方法+复位成功标志+无需固定第九节前臂双骨折解剖概要：

p近：

肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节p远：

尺腕关节、桡腕关节、下尺桡关节p尺桡骨：

桡骨负重多于尺骨p骨间膜：

纤维方向：

由尺侧下方斜向桡侧上方紧张度：

前臂处于中立位时最紧张，处于旋转位时较松弛解剖病因与分类：

临床表现和诊断：

p前臂出现疼痛、肿胀、畸形及功能障碍p骨摩擦音及假关节活动，骨传导音减弱或消失p