医疗质量管理制度汇编1docWord下载.docx

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医疗质量管理方案（7）

医疗质量管理和持续改进方案（14）

医疗安全（不良）事件报告制度（22）

医疗事故防范预案（28）

医疗风险防范、控制制度及工作流程（32）

病历书写制度（41）

住院病历环节质量与时限基本要求（44）

医疗核心制度（47）

一、首诊负责制度（47）

二、三级医师查房制度（48）

三、疑难病例讨论制度（49）

四、会诊制度（50）

五、危重患者抢救制度（51）

六、手术分级管理制度（51）

七、术前讨论制度（55）

八、死亡病例讨论制度（56）

九、查对制度（56）

十、医生交接班制度（58）

十一、新技术准入制度（59）

十二、病历管理制度（60）

十三、分级护理制度（62）

十四、临床用血管理制度（63）

十五、转院转科制度（64）

十六、医患沟通制度（65）

医嘱制度与执行流程（68）

紧急情况下口头医嘱制度与执行流程（69）

模糊医嘱的澄清制度与流程（71）

处方制度（71）

高安市人民医院执业医师管理制度（73）

患者病情评估管理制度（75）

抗菌药物使用管理制度（77）

江西省高安市人民医院住院病历质量评分标准（81）

“危急值”报告制度（88）

人员紧急替代制度（97）

医师外出会诊管理制度与流程（99）

高安市人民医院急诊绿色通道管理制度与流程（102）

高安市人民医院急诊分级分区救治管理制度（105）

高安市人民医院院前急救和急诊科交接制度（107）

高安市人民医院急诊科与手术室、重症医学科、病房转接制度与流程（108）

急诊留观患者管理制度（111）

急诊科收入院制度（113）

急诊科病人入院制度（114）

急诊预检分诊制度（114）

高安市人民医院留观、入院、出院、转科、转院制度及流程（115）

高安市人民医院双向转诊制度（120）

门诊多学科联合诊疗制度（122）

出院患者随访及复诊预约制度（123）

住院时间超过30天患者管理制度（124）

患者知情同意告知制度（129）

高安市人民医院保护病人隐私制度与措施（130）

尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度（131）

实验性临床医疗管理制度（132）

出院患者健康教育制度（134）

高安市人民医院关于“患者参与医疗安全”的规定（136）

高安市人民医院县外转诊及备案管理制度（137）

高安市人民医院中医三级查房制度（138）

中医与西医临床科室的会诊、转诊制度（139）

麻醉效果评定的规范与流程（141）

麻醉科术前讨论制度（143）

高安市人民医院麻醉前病情评估制度（144）

高安市人民医院麻醉医师资格分级授权管理制度（147）

高安市人民医院麻醉医师能力评价与再授权制度及程序（150）

围手术期管理制度（154）

急诊手术管理制度及工作流程（157）

高安市人民医院手术部位标识制度与流程（160）

非计划再次手术上报制度与流程（161）

手术知情同意制度（165）

术后患者管理制度与处理工作流程（166）

重大手术报告审批制度（168）

手术医师定期能力评价与再授权制度（169）

手术安全核查与手术风险评估制度（172）

手术报告审批制度（174）

手术确认制度与工作流程（175）

医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

2.1医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2.2院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；

其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

2.3医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2.5各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切

医疗质量和安全管理小组管理制度及持续改进制度9

医疗质量和安全管理小组

管理制度及持续改进制度

1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在

首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。

质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。

2、科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管理组织，职责明

确，配备兼职人员。

负责质量管理工作。

科主任为组长，副主任、护士长及血透室护理小组长为副组长，科室其他成员为管理组成员。

3、各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理

与分析技能。

科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。

质量管理方案的主要内容包括：

建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗核心制

度。

核心制度包括：

首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。

对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。

5、加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高科室人员

质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯

与质量危机预警管理的运行制度。

8、加强基础质量、环节质量、和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊

疗工作，逐步用临床路径规范诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的、针对质量管理持续改进为目标的不良事件报

告系统，及时发现缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指

标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。