耳鼻咽喉科4个卫办医政发153号Word格式文档下载.docx
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1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能;
(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等);
(4)胸片、心电图;
(5)临床听力学检查(酌情行咽鼓管功能检查);
(6)颞骨CT。
2.视情况而定:
中耳脓液细菌培养+药敏,面神经功能测定等。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)合理选用抗菌药物。
(八)手术日为入院后4天内。
1.麻醉方式:
全身麻醉或局麻。
2.术中植入耗材:
听骨植入。
3.术中用药:
必要时糖皮质激素、非耳毒性抗菌药物冲洗术腔。
4.术中酌情行面神经监测。
5.术腔填塞。
6.标本送病理检查。
(九)术后住院治疗≤10天。
1.必须复查的检查项目:
根据病人情况而定。
2.术后用药:
3.伤口换药。
(十)出院标准。
1.一般情况良好,无伤口感染。
2.没有需要住院处理的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.伴有影响手术的合并症,需进行相关诊断和治疗等,导致住院时间延长,治疗费用增加。
2.出现手术并发症,需进一步诊断和治疗,导致住院时间延长,治疗费用增加。
二、慢性化脓性中耳炎临床路径表单
适用对象:
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
≤12天
时间
住院第1天
住院第1-3天
(术前日)
住院第2-4天
(手术日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□上级医师查房与术前评估
□初步确定手术方式和日期
□上级医生查房
□完成术前准备与术前评估
□根据检查结果等,行术前讨论,确定手术方案
□完成必要的相关科室会诊
□签署手术知情同意书、自费用品协议书等
□向患者及家属交待围手术期注意事项
□手术
□术者完成手术记录
□住院医师完成术后病程
□上级医师查房
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□耳鼻咽喉科护理常规
□二级或三级护理
□普食
临时医嘱:
□血常规、尿常规
□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能
□感染性疾病筛查
□胸片、心电图
□临床听力学检查(酌情行咽鼓管功能检查)
□颞骨CT
□视情况而定:
中耳脓液细菌培养+药敏,面神经功能测定
□患者既往基础用药
□术前医嘱:
明日全身麻醉或局麻下行鼓室成形术*
□术前禁食水
□术前抗菌药物
□术前准备
□其他特殊医嘱
□全麻后常规护理
□鼓室成形术*术后护理常规
□一级护理
□术后6小时半流饮食
□抗菌药物
□标本送病理检查
□酌情心电监护
□酌情吸氧
主要护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教、备皮等术前准备
□提醒患者明晨禁水
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
住院第3-11天
(术后第1-9天)
住院第11-12天
(出院日)
主要
诊疗
□住院医生完成常规病历书写
□注意病情变化
□注意观察生命体征
□注意有无并发症如面瘫、眩晕、突聋等
□完壁式手术注意引流量
□根据引流情况明确是否拔除引流皮条
□上级医生查房,进行手术及伤口评估
□完成出院记录、出院证明书
□向患者交代出院后的注意事项
□半流食或普食
□一级或二级护理
□可停用抗菌药物
□换药
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
□观察患者情况
□指导患者办理出院手续
□无□有,原因:
*:
实际操作时需明确写出具体的术式
声带息肉临床路径
一、声带息肉临床路径标准住院流程
第一诊断为声带息肉(ICD-10:
J38.102)
行支撑喉镜下手术(ICD-9-CM-3:
30.0901/30.0902)
根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)
1.病史:
声音嘶哑。
单侧或双侧声带带蒂或广基的息肉样增生物。
(1)支撑喉镜下声带息肉切除手术,或显微(激光)手术等;
(2)可行声带成形,黏膜缝合等修复手术。
(四)标准住院日为≤7天。
J38.102声带息肉疾病编码。
(5)喉镜检查。
2.有条件者行发音功能检测。
全身麻醉。
2.手术方式:
见治疗方案的选择。
3.标本送病理检查。
(九)术后住院治疗≤3天。
1.根据病人情况确定复查的检查项目。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)合理选用抗菌药物;
可行雾化吸入;
酌情给予糖皮质激素。
3.适当声休。
1.一般情况良好,咽喉部无明显感染征象。
二、声带息肉临床路径表单
行支撑喉镜下手术(ICD-9-CM-3:
30.0901/30.0902)
≤7天
□根据检查结果等,进行术前讨论,确定手术方案
□肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能
□喉镜检查
□有条件行发音功能检测
明日全身麻醉下支撑下喉镜声带息肉切除术*
□全麻术后护理常规
□支撑喉镜下声带息肉切除术*术后护理常规
□半流饮食
□适当声休
□雾化吸入
□漱口液
护理
□宣教等术前准备
□提醒患者明晨禁食水
住院第3-5天
(术后第1天)
住院第4-7天
(术后第2-3天,出院日)
□了解患者咽喉部状况
□二级护理
□其他特殊医嘱
□指导术后患者嗓音保健
慢性鼻-鼻窦炎临床路径
一、慢性鼻-鼻窦炎临床路径标准住院流程
第一诊断为慢性鼻-鼻窦炎(ICD-10:
J32)
行鼻内镜手术(ICD-9-CM-3:
21.31/22.2-22.6)
根据《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》(中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009年)
鼻塞,黏性或脓性鼻涕;
可伴有头痛、面部胀痛等。
鼻腔、中鼻道黏液或脓性分泌物,鼻腔、中鼻道黏膜充血、肿胀或伴有鼻息肉。
3.影像学检查(CT):
提示鼻腔、鼻窦黏膜慢性炎性改变。
根据《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》(中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009年)
鼻内镜手术:
1.鼻中隔矫正术;
2.中鼻甲、下鼻甲骨折移位固定术;
3.前或后筛窦开放术;
4.上颌窦开放术;
5.额窦开放术;
6.蝶窦开放术;
7.眶尖部手术;
8.鼻息肉切除术。
(四)标准住院日为≤10天。
J32慢性鼻-鼻窦炎疾病编码。
(六)术前准备≤3天。
(5)鼻腔鼻窦CT。
2.根据患者病情,可选择检查项目:
(1)过敏原及相关免疫学检测;
(2)鼻功能测试。
1.抗菌药物:
2.糖皮质激素:
鼻内局部喷雾,酌情口服或静脉使用。
全身麻醉或局部麻醉。
2.术中用药:
全身止血药物,局部减充血剂。
3.手术:
4.鼻腔填塞止血,保持引流通气。
5.标本送病理检查。
(九)术后住院治疗≤8天。
1.根据病情可选择复查部分检查项目。
糖皮质激素鼻内局部喷雾,酌情口服或静脉使用;
酌情使用黏液促排剂。
3.鼻腔冲洗。
4.清理术腔。
1.一般情况良好。
二、慢性鼻-鼻窦炎临床路径表单
≤10天
□签署手术知情同意书、自费用品协议书
□肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等)
□鼻窦CT
□酌情行过敏原及相关免疫学检测
□酌情行鼻功能测试
患者既往基础用药
明日全身麻醉或局麻下行鼻内镜手术*
□鼻内镜手术*术后护理常规
住院第3-9天
(术后第1-7日)
住院第4-10天
(术后第2-8日,出院日)
□取出鼻腔填塞物
喉癌临床路径
一、喉癌临床路径标准住院流程
第一诊断为喉癌(ICD-10:
C32,D02.0)
行喉部分或全切除术(ICD-9-CM-3:
30.1-30.4)
根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
声嘶或其他喉部不适。
喉部有新生物。
3.辅助检查:
喉镜、CT和/或MRI或B超提示病变。
4.病理学明确诊断。
根据《临床治疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)
1.喉癌激光切除手术:
T1和部分T2喉癌;
2.喉部分切除术:
T1、T2、部分T3、少数T4,适合喉部分切除的喉癌患者;
3.喉全切除术:
不适合上述手术方式的喉癌患者;
4.酌情行缺损修复;
5.酌情行颈淋巴结清扫术。
(四)标准住院日。
1.激光切除喉癌手术≤7天。
2.喉部分切除术和全喉切除术≤18天。
3.皮肤或气管或食道缺损修复术≤21天。
C32,D02.0喉癌疾病编码。
(六)术前准备≤4天。
(1)血、尿常规;
(4)X线胸片、心电图;
(5)喉镜;
(6)标本送病理学检查。
CT或MRI或B超,下咽-食管造影,肺功能,输血准备等。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)合理选用抗菌药物。
(八)手术日为入院后5天内。
2.手术:
止血药、抗菌药物。
4.输血:
视术中情况而定。
(九)术后住院治疗5-19天。
2.漱口。
3.鼻饲(激光手术除外)。
4.伤口换药。
1.术中、术后出现并发症(如咽瘘等),需要特殊诊断治疗措施,延长住院时间。
2.伴有影响本病治疗效果的合并症,需要采取进一步检查和诊断,延长住院时间。
二、喉癌临床路径表单
行喉部分或全切除术术(ICD-9-CM-3:
住院第2-5天
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□病理学检查
□酌情CT和/或MRI或B超,
肺功能,输血准备
明日全身麻醉下行喉部分或全切除术*
□留置鼻饲管(术前或术中,激光手术除外)
□全麻术后常规护理
□喉部分或全切除术*术后常规护理
□气管切开术后常规护理
□鼻饲饮食
□手术前物品准备
□手术前心理护理
年月日标准住院日