GAP良好农业规范认证申请书模板Word文档格式.docx

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1、我单位向北京新纪源认证有限公司提交的申请书内容属实；

2、我单位涉及认证的良好农业规范认证产品，承诺保证执行良好农业规范产相关的责任，遵守良好农业规范生产相关标准及相关了法律法规要求。

3、承诺向认证或认可人员开放申请认证产品相关的所有适宜区域，并能提供3个月的完整记录，申请认证时尚未确定产品买方，声明一旦确定产品买方应与其签订合同，同时应告知其收获安全间隔期。

如收获前所有权发生变化保证及时通知认证机构，否则承担相应后果。

4、生产、加工的产品符合国家相关法律、法规、安全卫生标准和有关规范的要求。

5、承诺守法诚信，接受行政监管部门及认证机构监督和检查，保证提供材料真实、执行有良好农业规范相关标准、技术规范。

6、我单位及其相关方在过去一年内未出现产品质量安全重大事故及滥用或冒用良好农业规范认证标志宣传的事件。

7、认证委托人及其相关方一年内未被认证机构撤销认证证书。

单位名称（盖章）：

负责人：

1、申请组织基本情况

申请单位名称

注册办公地址

邮政编码

电话

传真

电子信箱

网址

经纬度（自愿）

GLN（如有）

组织机构代码/身份证

法定代表人姓名

职务

电话号码

手机号码

联系人姓名

合同发票证书邮寄地址

联系人

申请对应选项

选项1

（农业生产经营者认证）

单一场所未实施质量管理体系的多场所

实施质量管理体系的多场所

选项2（农业生产经营者组织认证）建立并实施质量管理体系

申请对应级别

一级（若认证过程中只达到同意降级）二级

申请覆盖范围

生产生产+收获生产+收获+产品处理

生产操作形式

公司公司+农户农户，农户数需要填农户名单。

申请认证基础

作物基础畜禽基础水产养殖基础

申请认证标准

（模块）

GB/T20014.2农场基础控制点与符合性规范

GB/T20014.3作物基础控制点与符合性规范

GB/T20014.4大田作物控制点与符合性规范

GB/T20014.5水果和蔬菜控制点与符合性规范

GB/T20014.6畜禽基础控制点与符合性规范

GB/T20014.7牛羊控制点与符合性规范

GB/T20014.8奶牛控制点与符合性规范

GB/T20014.9猪控制点与符合性规范

GB/T20014.10家禽控制点与符合性规范

GB/T20014.12茶叶控制点与符合性规范

GB/T20014.13水产养殖基础控制点与符合性规范

GB/T20014.14水产池塘养殖基础控制点与符合性规范

GB/T20014.15水产工厂化养殖基础控制点与符合性规范

GB/T20014.16水产网箱养殖基础控制点与符合性规范

GB/T20014.17水产围拦养殖基础控制点与符合性规范

GB/T20014.18水产滩涂/吊养/底播养殖基础控制点与符合性规范

GB/T20014.25花卉和观赏植物控制点与符合性规范

GB/T20014.26烟叶控制点与符合性规范

GB/T20014.27蜜蜂控制点与符合性规范

其他认证情况

质量管理体系认证HACCCP认证食品安全管理体系认证

环境管理体系认证有机产品认证其他标准认证

是否为首次认证

是否原认证机构名称：

证书期限:

认证状态：

□有效□失效□暂停□撤销□注销

原认证机构证书处理日期：

其他认证机构申请GAP认证情况

否

是,向他机构认证申请认证情况说明（如模块、选项、生产经营组织者）：

已有良好农业规范注册号（如有）

否

是颁证单位及注册号：

证书有效期限：

加工厂信息（茶叶模块适用）

加工厂名称

加工厂地址

加工厂负责人

电话

2、成员/场所基本信息

成员/场所情况1

成员/场所名称

面积（亩）

地址

邮编

负责人

联系电话

南/北纬度和东/西经度（自愿的）

电子邮箱

覆盖和未覆盖的作物情况

场所内生产产品全部进行GAP认证

场所内生产产品部分作物进行GAP认证分，非认证作物物名称、品种、种植方式及与认证作物的产隔离情况描述：

是否存在平行生产

不存在平行生产

存在平行生产

是否存在平行所有权

不存在平行所有权

存在平行所有权，所有权发生变化过程描述（比如收获过程、处理过程）：

产品生产情况描述，包括产品储藏情况（可附生产流程图）

成员/场所情况2

成员/场所情况3

注：

根据成员/场所数量可向后复制改表格。

申请认证产品信息（作物适用）

序号

产品

名称

产量（吨）

面积

（亩）

产品执行标准

安全依据

标准

存在产品处理

是，场内处理

是，场外处理

良好农业规范注册号

场所名称

场所地址

农产品处理：

归属农业生产经营者或农业生产经营者组织的收获后的大田作物、果蔬，在农场或离开农场进行的低风险的处理，如：

包装、存储、化学处理、修整、清洗，或使产品有可能和其他原料或物质有物理接触的处理方法运出农场（但不包括收获和从收获地到第一个存储/包装地的农场内运输及农产品加工）。

本条适用于于水果和蔬菜。

如产品较多，此表可复印使用。

申请认证产品信息（养殖适用）

序

产品名称

年出栏量

生产量（吨）

安全依据标准

蜜蜂养殖数量

农业生产经营组织者清单

生产经营组织名称

联系人

如申请选项2认证时，本页必须填写。

此表可复印使用。

农户名单（如适用）

农户

地块编号

身份证号

地址

种植作物

种植面积

估计产量

此页可复印使用，须提交所签署的协议书。

良好农业规范生产分包方名录注①

单位名称

分包过程/产品

分包方应遵守农业生产经营者组织的质量管理体系和相应的程序，并在服务协议或合同中明示。

申请认证作物年度种植情况报表

播种时间

收获期限

其他

应详细列出申请认证场地的初次收获（头茬作物）以及在同块地上认证周期内的后续相同或不同作物（后茬作物）的情况。

内审员/内部检查员名单

姓名

是否经过良好农业生产

方面的培训

学历

专业

是否内审员

是否内检员

必须具备内部检查员，内审员只有在建立了质量管理体系的情况下才必须配备。