神经介入颅内动脉瘤临床路径文档格式.docx

神经介入颅内动脉瘤临床路径文档格式.docx

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（3）腰椎穿刺及脑脊液检查：

诊断颅内动脉瘤破裂后SAH的直接证据。

三、选择治疗方案的依据：

根据《InterventionalNeuroradiology》（科学出版社），《王忠诚神经外科学》第2版（人民卫生出版社），结合《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

颅内动脉瘤的治疗主要是非手术治疗和手术治疗。

非手术治疗：

其目的是控制血管痉挛和防止再出血。

（1）一般治疗：

稳定生命体征，防止发热，纠正代谢紊乱、维持血糖，改善血液循环。

（2）抗脑水肿、降颅高压。

一般应用甘露醇注射液，必要时结合利尿剂或激素。

（3）控制性降压：

是预防和减少再出血的主要措施之一。

但不宜将血压降的过低，一般降10%~20%即可。

（4）尽可能寻找病因，并及早进行特异治疗。

（5）神经介入治疗

四、治疗目标：

积极进行对症治疗，尽早治疗颅内动脉瘤，提高治愈率，改善患者预后。

五、临床路径标准住院日为7天

六、进入路径标准：

第一诊断必须符合颅内动脉瘤（ICD－I67.104）。

1．排除其他原因引起的脑出血；

2．患者无手术禁忌症，或有其他疾病但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；

七、选择用药：

需要支架辅助治疗的患者应用抗血小板药物。

八、出院标准：

1、生命体征平稳；

2、言语、肢体功能等有所改善；

九、有无变异及原因分析：

1、蛛网膜下腔出血急性期患者行动脉瘤介入治疗后可转神经内科或外院继续治疗；

2、需外科手术进一步治疗者；

3、患者拒绝出院；

颅内动脉瘤常规治疗临床路径表单

适用对象：

第一诊断为颅内动脉瘤（ICD－I67.104）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7天

入院前

项目

完成情况

差异记录分析及相关处理

有完整的门诊或急诊病历

辅助检查

（1）心电图

（2）胸X线检查

（3）血常规＋血型

尿常规

便常规

凝血象

血生化全项

血同型半胱氨酸

乙肝六项

丙肝抗体

艾滋病抗体

梅毒特异性抗体

（4）专科影像学检查

CT

MRI

有合格医师签字的住院证（住院处预约登记，由各病房主任或规定人员决定收住院时间，急诊危重优先）

按规定交纳住院押金

基础疾病会诊

□是□否

诊断

符合诊断标准：

符合入院标准

确定初步诊断，收入院进入临床路径

入院第1－2天

目标/结果

1完成基本情况评价；

2病人安全评估；

极高危□高危□中危□

3家属知情同意情况

明确诊断□是□否

有无手术适应征□是□否

实验室/诊断性检查

系统查体

专科查体

专科影像学

CTA

MRA

DSA

主要诊疗工作

上级医师查房

书写病历

交待病情，家属签署手术知情同意书

开立常规医嘱：

保持大便通畅

基础病治疗

麻醉访视

护理计划实施

及评估

环境介绍

制度介绍：

陪住制度

安全制度

探视制度

测量生命体征

观察病情变化

指导病人练习床上大小便（便盆及尿壶）

评估病人（见表）

活动

卧床

限制活动

会诊

基础疾病会诊

营养

普食

健康教育

指导每日运动及术后注意事项确认病患对此次手术是否了解并针对性宣教

说明术后可能留置管路，例如：

尿管。

出院计划

简述住院过程

入院第3天

明确诊断

DSA三维成像进一步明确诊断

术前讨论，制定手术方案

制订栓塞方案

全麻

可脱弹簧圈

可脱球囊

不可脱球囊

支架

液体栓塞剂

SAH急性期

抗脑血管痉挛

对症处理

术前医嘱：

备皮

术前禁食水

皮试

开具手术通知单

基础疾病治疗

遵医嘱完成术前准备：

身体清洁、备皮

遵医嘱做皮试，并观察、记录结果

协助完成手术前的检查化验

通知午夜后禁食并停止次日早午餐

告知病人术后约束的必要性

术后注意事项

入院第4天（手术当日）

1完成手术；

2术后安全评估；

3家属知情情况

术式：

颅内动脉瘤血管内栓塞术

麻醉：

全麻插管

术前造影剂过敏试验

术中：

静脉肝素化

术后：

继续静脉肝素化24小时

抗血小板药物

充分补液

术者查房

完成术后志

完成手术记录

观察介入部位

监测生命体征

观察记录有无头痛、呕吐等症状

观察记录神经体征

观察穿刺侧下肢足背动脉搏动

观察穿刺区有无渗血、肿胀

协助摄取水份2000-2500ml/天（包含IV量）

维持尿管通畅观察尿液之颜色及有无沉淀物

根据凝血相调整肝素用量和速度

指导正确卧位

卧床期间协助完成生活护理

术后穿刺侧下肢制动8小时

术后绝对卧床24小时

术后禁食6小时后改普食

绝对卧床的重要性

入院第5－6天（术后第1－2天）

1观察病情变化

2观察及处理并发症

明确诊断

血常规

CT

MRI

补液

术后24小时拆除穿刺区敷料，拆除观察局部有无渗血、肿胀

根据病情决定是否拔除导尿管

卧床休息

协助患者进食

宣教术后注意事项

简述住院过程及说明住院日数，时间：

入院第7天（出院日）

出院评估

主管医师查房

今日出院

协助办理出院手续

适当活动

出院指导

3－6月门诊复查

出院带药：

总结

病种名称:

颅内动脉瘤

制定科室：

神经介入科

ICD-10编码：

I67.104

姓名

性别

年龄

住院号

通信地址

联系电话

预期

住院日

预期术前住院日

3天

预期平均

住院费用

7－10万

实际

实际术前住院日

完成评估

变异分析

相关处理

科主任

主任医师

主治医师

住院医师