建设项目安全设施三同时表格设立模板.docx

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建设项目安全设施三同时表格设立模板

建设项目安全设施三同时表格设立

编号:

安监设立备﹝﹞号

建设项目安全设施”三同时”

设立备案申报表

建设项目名称

建设单位

主管部门

申报日期

县安全生产监督管理局制

填表说明

1、本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施”三同时”备案申报的必备材料之一,需在项目正式立项后按要求由建设单位填写。

2、表格中填写不下或仍需加说明的内容,能够另加附页补充说明。

3、封面页建设单位需加盖公章。

4、本申报表一式三份,报县安全生产监督管理局审查备案。

建设性质

（新、改、扩等）

总投资

（万元）

建设地址

邮编

立项审批、核准、备案机关

批文文号

建设单位

法定代表人

电话

建设单位

经办人

电话

（建设内容,生产规模,及对工艺流程、主要设备、主要原材料、公用工程及辅助设施的安全因素、影响程度等情况的简要说明）

专家组意见:

专家签名:

年月日

专家组成员名单

职务

姓名

单位

职务

职称

签名

组长

副组长

组员

所在地人民政府或主管部门意见:

经办人（签字）:

（公章）

年月日

安全生产监督管理部门意见:

经办人（签字）:

（盖章）

年月日