崩漏中医诊疗规范Word文档下载推荐.docx
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1、脾虚
素体脾虚,或劳倦思虑、饮食不节损伤脾气。
脾虚血失统摄,甚则虚而下陷,冲任不固,不鞥制约经血,发为崩漏。
如《妇科玉尺》云:
“思虑伤脾,不能摄血,致令妄行。
”
2、肾虚
先天肾气不足;
或少女肾气未盛天葵未充;
或房劳多产损伤肾气;
或久病大病穷必及肾,或七七之年肾气渐衰,天葵渐竭;
肾气虚邪则封藏失司,冲任不固,不能制约经血,子宫藏泻失常发为崩漏。
亦有素体阳虚,命门火衰,或久崩久漏,阴损及阳,阳不摄阴,封藏失职,冲任不固,不能制约经血而成崩漏。
或素体肾阴亏虚,或多产房劳耗伤真阴,阴虚失守,虚火动血,迫血妄行,子宫藏泻无度,遂致崩漏。
3、血热
素体阳盛血热或阴虚内热;
或七情内伤,肝郁化热;
或内蕴湿热之邪,热伤冲任,迫血妄行,发为崩漏。
4、血瘀
七情内伤,气滞血瘀;
或热灼、寒凝、虚滞致瘀;
或经期、产后余血未尽而合阴阳,内生瘀血;
或崩漏日久,离经之血为瘀。
瘀阻冲任、子宫、血不归经而妄行。
遂成崩漏。
综上所述:
崩漏为病,虽与所有血证一样,可概括为虚,热、瘀的机理,但由于脏腑相生相克,脏腑、气血、经络密切相关。
又病程日久,易于反复,故崩漏的发生发展常气血同病、多脏受累、因果相干。
无论病起何脏,“四脏相移,必归脾肾”,“五脏之伤,穷必及肾”以致肾脏受病。
肾有肾气、肾阴、肾阳之分。
如阴虚阳搏成崩,病本在肾水阴虚,由此不能济心涵木,以致如《女科正宗》所云“心火亢盛,肝肾之相火夹心火之势亦从而相煽”,而成为心、肝、肾同病之崩漏证。
又无论何因导致崩漏日久。
由于失血耗气伤阴,离经之血为瘀,均可不同程度存在气阴虚夹瘀的病机。
此外,久崩,久漏,阴损及阳,或崩漏日久,易感邪毒均可影响病情的变化。
故崩漏的病机做综复杂,正如《女科证治约旨》所说:
“盖血生于心,藏于肝,统于脾,流行升降,灌注八脉,如环无端。
至经血崩漏,肝不藏而脾不统,心肾损伤,奇经不固,瘀热内炽堤防不固,或成崩、或成漏,经血运行,失其长度。
”崩漏病因病机,虽有在脏在经、在气在血之不同,然其病本在肾,病位在冲任胞宫,变化在气血,表现为子宫藏泻无度。
可归结为肾-天葵-冲任-胞宫轴的严重失调。
1、病史
注意患者的年龄及月经史,尤须询问以往月经的周期,经期、经量有无异常,有无崩漏史,有无口服避孕药及其他激素,有无宫内节育器及输卵管结扎术史等,此外,还要询问有无内科出血病史。
2、临床表现
月经周期紊乱,行经时间超过半个月以上,甚或数月断续不休;
亦有停闭数月又突然暴下不止或淋漓不尽,常伴有不同程度的出血。
3、检查
(1)妇科检查:
应排除器质性病变。
(2)辅助检查:
主要是排除生殖器肿瘤、炎症或全身性疾病(如再生障碍性贫血等)引起的阴道出血,可根据病情需要选作B超、MRI、宫腔镜检查,或诊断性刮宫、基础体温测定等。
1盆腔超声。
(3)血常规。
(4)白带常规
(5)女性激素六项测定
(6)心电图
【鉴别诊断】
崩漏应与月经不调,经间期出血,赤带、胎产出血、生殖器炎症、肿瘤出血、外阴阴道外伤性出血以及出血性内科疾病相鉴别。
【急症处理】
崩漏属血证、急证。
根据“急则治其标,缓则治其本”的原则暴崩之际,急当“塞流”止崩,以防厥脱,视病情及条件可选择下列方法及方药。
1、补气摄血止崩
暴崩下血,“留得一分血,便是留得一分气”,“气者,人之根本也”。
补气摄血止崩最常用。
方选独参汤或丽参注射液:
高丽参10克,急煎服、;
或丽参注射液10ml,加入50﹪葡萄糖液40ml,静脉推注;
或丽参注射液20~30ml,加入5﹪葡萄糖液250ml,静脉点滴。
2、温阳止崩
若出现阴损及阳,虚阳妄动,血无气护时,症见血崩如注,动则大下,卧不减势,神志昏沉,头仰则晕,胸闷泛恶,四肢湿冷,血压下降。
病情已陷入阴竭阳亡危象。
急需中西医结合抢救。
中药宜回阳救逆,温阳止崩,急投参附汤《伤寒论》,高丽参10克、熟附子10克、急煎服。
亦可选参附注射液或六味回阳汤《景岳全书》:
人参、制附子、炮姜、炙甘草、熟地、当归。
原方治中寒或元阳虚脱,危在顷刻者。
3、滋阴固气止崩
使气固阴复止血。
急需生脉注射液或参脉注射液20ml加入5﹪葡萄糖液250ml静脉点滴。
煎剂方选生脉二至止血汤《中医妇科验方集锦》
4、祛瘀止崩
使祛瘀血止,用于瘀阻血海,子宫泻而不藏,下血如注。
(1)三七末3~6g,温开水冲服。
(2)云南白药一支,温开水冲服。
(3)宫血宁胶囊,每次2粒,日3次,温开水送服。
此胶囊为单味重楼(七叶一支花)研制而成。
5、针灸止血艾灸百会穴、大敦穴(双)、隐白穴(双)。
6、西医或手术止血主要是输液、输血补充血容量以抗休克或激素止血。
对于顽固性崩漏,不论中年或更年期已婚妇女,务必行刮宫术,一方面止血,另一方面及早排除子宫内膜腺癌,以免耽误病情。
【辨证论治】
崩漏辨证,有虚实之异:
虚者多因脾虚、肾虚;
实者多因血热、血瘀。
由于崩漏的主证是血证,病程日久,反复发作,故临证时首辩出血期还是止血后。
一般而言,出血期多见标证或虚实夹杂证,血止后常显本证或虚证。
出血期,当根据血证呈现的量、色、质特点,初辨其证之寒、热、虚、实;
经血非时暴下,,量多势急,继而淋漓不止,色鲜红或深红,质稠者多属热证;
经血非时暴下或淋漓难尽,色淡质稀,多属虚证;
经血非时而至,时崩时闭,时出时止,时多时少,色紫暗有块者,多属血瘀证;
经血暴崩不止,或久崩久漏,血色淡暗、质稀,多属寒证。
临证时需结合全身脉证和必要的检查综合分析。
崩漏的治疗,多根据发病的缓急和出血的新久,“急则治其标,缓则治其本”,灵活掌握和运用塞流、澄源、复旧的治崩三法。
塞流:
即时止血,用于暴崩之际,急当塞流止血防脱。
澄源:
即正本清源,亦是求因治本,是治疗崩漏的重要阶段,一般用于出血减缓后的辨证论治。
切忌不问缘由,概投寒凉或温补之剂或专事炭涩,致范虚虚实实之戒。
复旧:
即固本善后,是巩固崩漏治疗的重要阶段,用于止血后恢复健康,根据不同年龄选择不同治法,调整月经周期,或促排卵。
治法补肾、扶脾、疏肝,三经同调,各有偏重。
目的是使身体恢复正常。
治崩三法,各不相同,但有不可截然分开,临证中必须灵活运用,塞流须澄源,澄源当固本,复旧要求因。
三法互为前提,相互为用,各有侧重,但均贯穿辨证求因精神。
具体论治崩漏,应当分清出血期和止血后的不同辨证论治。
(一)出血期辨证论证
出血期以塞流、澄源为主
1、脾虚证
主要证候:
经血非时暴下不止,或淋漓日久不尽,血色淡,质清稀,面色白,神疲气短,或面浮肢肿,小腹空坠,四肢不温,纳呆便溏;
舌质齿印,苔白,脉沉弱。
证候分析:
脾虚中气虚弱甚或下陷,则冲任不固,血失统摄,故经血暴下不止或淋漓不尽。
气虚火不足,故经色淡质清稀;
神疲气短,小腹空坠,舌质胖,脉细弱均为脾虚气弱之征。
治法:
补气摄血,固冲止崩。
方药:
固本止崩汤《傅青主女科》
人参黄芪白术熟地黄当归黑姜
原方治气虚血崩昏暗。
如暴崩如注,肢冷汗出,昏厥不省人事,脉微欲绝者,为气虚血脱之危急证候,按急证方法补气回阳固脱。
必要时输液、输血迅速补充血容量以抗休克。
2、肾虚证(分为肾气虚、肾阳虚、肾阴虚)
(1)肾气虚证
多见青春期少女或经断前后妇女出现经乱无期,出血量多势急如崩,或淋漓日久不尽,或由崩而漏,由漏而崩反复发作,色淡红或淡暗,质清稀,面色晦暗,眼眶暗,小腹空坠,腰脊酸软,;
舌淡暗,苔白润,脉沉弱。
青年肾气未盛,更年期肾气渐虚,或中年房劳胎产数伤肾气,肾气虚衰,封藏失司,冲任不固,不能制约经血,故经乱无期,出血量多或淋漓不止,色淡红或淡暗,质清稀;
腰脊酸软,舌淡暗,脉沉弱均为肾气虚之象。
补肾益气,固冲止血
加减苁蓉菟丝子丸《中医妇科治疗学》加党参、黄芪、阿胶。
熟地黄肉苁蓉覆盆子当归枸杞子桑寄生菟丝子艾叶
原方治肾虚不孕。
(2)肾阳虚
经乱无期,出血量多或淋漓不尽,或停经数月后又暴下不止,血色淡红,面色晦暗,肢冷畏寒,腰膝酸软,小便清长,夜尿多,眼眶暗,舌质暗,苔白润,脉沉细无力。
肾阳虚衰,阳不摄阴,封藏失司,冲任不固,故经期无期,出血量多或淋漓不尽;
肾阳虚血失温煦,故色淡红质稀;
肢冷畏寒,舌淡黯,脉沉细均为肾阳不足之证。
温肾益气固冲止血
右归丸《景岳全书》加党参黄芪三七
(3)肾阴虚证
经乱无期,出血量少,淋漓不止,停经数月后又暴下不止,血色鲜红,质稍稠,头晕耳鸣,腰膝酸软,五心烦热,夜寐不宁,舌红少苔或有裂纹,脉细数。
肾水阴虚,冲任失守,故经期无期,淋漓不止或暴崩下血;
阴虚内热,故血色鲜红稍稠;
头晕耳鸣,腰膝酸软,五心烦热,舌红少苔,脉细数均为肾阴虚之象。
滋肾益阴固冲止血
左归丸《景岳全书》合二至丸
熟地黄山药枸杞山萸肉菟丝子鹿角胶龟甲胶川牛膝
3、血热证
(1)虚热证:
主要证候经来无期,量少,淋漓不尽,或量多势急,血色鲜红,面颊潮红,烦热少寐,咽干口燥,便结,舌红少苔,脉细数。
阴虚内热,热扰冲任血海,经来无期,量少淋漓不至或量多势急;
热灼阴血,其色鲜红;
面颊潮红,烦热少寐,口干便结,舌红少苔,脉细数均为阴虚内热之象。
养阴清热固冲止血
上下相资汤石室密录
人参沙参玄参麦冬玉竹五味子熟地黄山萸肉
车前子牛膝
如出血淋漓不止,加失笑散
(2)实热证:
主要症候,经来无期,经血暴奔如注,或淋漓日久不止,血色深红,质稠,口渴烦热,便秘,溺黄。
舌红,苔黄,脉脉滑数。
实热内蕴,损伤冲任,破血妄行,故经来无期,经血暴奔如注,或淋漓日久不止,血为热灼,故血色深红,质稠,口渴烦热,便秘,溺黄。
为实热内蕴之象。
清热凉血,固冲止血
清热固经汤简明中医妇科学
黄芩焦志子生地黄地骨皮地榆藕节阿胶陈棕碳
龟甲牡蛎生甘草
4、血瘀证:
主要证候:
经血非时而下,量时多时少,时出时止,或淋漓不断,或停经数月有突然崩中,继之漏下,经色暗,有血块,舌质紫暗或边有瘀点,脉玄细或涩。
子宫淤血阻滞,新血不安,故经血非时而下或淋漓不断,或停经数月有突然崩中,继之漏下,经色暗,有血块,舌质紫暗或边有瘀点,脉玄细或涩,均为血瘀之证。
活血化瘀固冲止血
逐瘀止血汤傅青主女科
生地黄大黄赤芍丹皮归尾枳壳龟甲桃仁
(二)针灸疗法
1、体穴:
脾俞、足三里、命门、肾俞、三阴交、血海、关元、断红、隐白、中极。
每次取3~4穴针刺或合用艾灸。
2、耳穴:
子宫、卵巢、内分泌、脾、肾。
每次取2~3穴针刺或用王不留行籽贴压。
【治疗难点分析】
1、治疗不规范:
激素滥用
2、诊断不明确,比如:
妇科恶性肿瘤、延误病情治疗。
3、精神因素,不可忽视。
4、辨证用药不准确。
酒泉市中医院妇产科