乙肝研究进展Word下载.docx

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（1）肝炎病毒在细胞内寄生和复制，由于抗病毒药物的浓度不足，使病毒不能彻底被清除。

（2）肝炎病毒易变异，形成耐药株。

（3）病毒DNA可以与宿主细胞DNA整合而难以清除。

（4）对HBV复制的原始模板cccDNA，目前的治疗难以将其清除。

（5）慢性病毒性肝炎易引起免疫低下或免疫耐受，影响治疗效果。

因此，对一些抗病毒效果不满意的患者在抗病毒治疗过程中，仍然需要通过抗炎保肝治疗实现对肝脏功能的支持。

长期临床研究证实目前的抗炎保肝治疗措施是有效安全的，可延缓病毒性肝炎患者的进程，改善患者的生活质量和生存期。

抗炎保肝治疗是慢性病毒性肝炎综合治疗的一部分，与抗病毒治疗相辅相成、互有优势，因此在临床实践中应尽可能发挥其最大作用，以获得综合治疗的最佳效果。

　　合理应用核苷类似物治疗慢性HBV感染是防止耐药性发生的最有效措施

　　抗病毒治疗是慢性乙型肝炎（以下简称乙肝）最根本的治疗方法，目前公认有效的抗乙型肝炎病毒（HBV）药物主要包括干扰素（IFN）类和核苷（酸）类似物。

自1998年拉米夫定在全球上市以来，迄今已有拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、恩替卡韦（ETV）和替比夫定（LdT）共4种核苷（酸）类似物获国家食品药品监督管理局（SFDA）批准用于抗HBV治疗。

相对于干扰素，口服核苷（酸）类似物治疗具有方便有效的优点，但该类药物只有长期治疗才有望实现持久应答，使得HBV产生耐药性的风险大大增加。

　　HBV耐药变异的分子病毒学基础

　　HBV为嗜肝DNA病毒，其复制速度高达1012～1013拷贝每日，且其逆转录复制过程中关键的HBV逆转录酶缺乏纠错能力，导致HBV基因变异率较高，一个复制周期中每105个核苷出现一个错配，每天就有1010～1011个错配发生。

高突变率再加上高病毒载量和复制速度，使治疗前就存在各种HBV毒株。

HBVDNA聚合酶（P）是核苷（酸）类似物的作用靶点，若HBV基因突变恰好位于P基因的逆转录酶区域，就可能产生耐药。

抗病毒药物治疗前，患者体内大量存在的是存活能力占优的野生株，耐药株少见。

在抗病毒治疗药物选择性压力下，对药物敏感的野生株被抑制，而耐药株因对药物不敏感而成为优势病毒株。

例如应用LAM治疗期间，在选择性压力下出现DNA聚合酶的酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸（YMDD）基因序列变异，使其编码的550位的蛋氨酸（M）变为缬氨酸（V）或异亮氨酸（I），即常说的YVDD和YIDD变异（新命名法为rtM204V/I）。

这两种变异均导致LAM与HBVDNA聚合酶的亲合力下降或消失，HBV对其敏感性降低上千倍。

　　HBV耐药的概念和类型

　　1.基因耐药（genotypicresistance）：

指出现了与耐药相关的导致药物靶位氨基酸变异的单核苷酸变异。

耐药株检测方法包括可以检测全部已知和可能的耐药变异位点的直接测序法、快速敏感但只能检测少数耐药变异位点的限制内切酶片段长度多态性法（RFLP）、此外还有反向杂交法及实时PCR法等。

　　2.表型耐药（phenotyaicresistance）：

指在体外复制系统下测定某种药物对HBV变异株的抑制作用，通过测量EC50/IC50来评估变异的病毒株对抗病毒药物的敏感性。

因方法较为繁琐等原因临床上很难开展。

　　3.临床耐药（clinicalresistance）：

是指临床出现病毒复制不能被抑制，或HBV复制一度被抑制后又出现病毒学突破（血清HBVDNA载量比获得应答后的最低值上升大于1log10）、病毒反弹（血清HBVDNA载量>

5log10或高于治疗前水平）并伴生化学突破（血清ALT水平的升高超过正常上限）。

诊断临床耐药时必须排除拉米夫定治疗中因其他原因引起的ALT升高，如依从性差，服用损肝药物、酗酒、重叠其他病毒感染、疾病本身波动或正处于HBeAg血清转换期等，最好进一步进行基因耐药或表型耐药检测及分析。

　　4.交叉耐药（crossresistance）：

指在抗HBV的治疗中，当使用一种药物造成某些靶位氨基酸变异后，这一耐药病毒株对其它具有相同靶位的药物也具有耐药性。

如LAM治疗后发生rtM204I的耐药变异株，对LdT也具有耐药性。

　　5.多药物耐药（MDR，multidrugresistance）：

指当不同作用靶位的药物进行序贯或同时治疗，HB可在不同药物的靶位发生耐药变异，产生对多种药物耐药的变异病毒株。

　　HBV耐药毒株的主要变异类型及耐药发生率

　　临床研究已发现有各种不同药物的HBV耐药变异株，根据核苷（酸）类似物耐药变异株的不同形式，可将现有的药物分为三组：

L-核苷类似物组，包括LAM、emtficitabine（FTC）、LdT、克拉夫定（clevudine）;

无环磷酸酯组，包括ADV和替诺福韦（TFV）;

环戊烯组，包括ETV和Abacavir等。

　　1.L-核苷类似物组：

与LAM有关的主要耐药变异位点为rtM204l/V，目前研究已发现与耐药有关的不同类型的突变形式包括：

①rtM204I/V+rtL180M;

②rtM204I;

③rtVl73L+rtLl80M+rtM204V;

④rtL80I+rtM204I;

⑤rtQ215S+rtM204I/V±

rtL180M;

⑥rtI169T+rtV173L+rtl80M+rtM204V;

⑦rtA181T;

⑧rtTl84S+rtM204I/V±

⑨rtM204S+rtL180M。

其中一部分变异是作为补偿突变可增强病毒的复制活性或耐药性，一部分变异会影响到随后的治疗选择。

LAM是最早上市的抗HBV口服核苷类似物，其耐药较易发生且耐药率随着治疗时间的延长而显著升高，1～5年的耐药率分别为20%、38%、49%、66%、69%。

由于ADV耐药突变形式与LAM不同，因此拉米夫定耐药可采用ADV治疗。

但ADV治疗LAM耐药病例发生耐药突变几率上升，最近有研究报道ADV治疗包含LAM耐药病例在内的CHB患者，1年耐药率升高为5%，2年为22%（FungSK，ChaeHB，FontanaRJ，etal.2006），故现更主张LAM加用ADV治疗LAM耐药患者以降低耐药率。

　　LdT于2006年被美国FDA批准应用于临床治疗慢性乙肝。

其治疗慢性乙肝患者48周时耐药率为3%～4%，104周时HBeAg阳性和阴性患者累积耐药率分别为25%和11%，显著优于拉米夫定组的40%和26%（LiawYF，GaneE，LeungN，etal.2008）。

LdT的耐药突变位点主要是rtM204I，与LAM重叠。

因此，LdT耐药者会出现对LAM的高度交叉耐药，换药时应避免选用L-核苷类抗病毒药物，无环核苷酸类药物为不错的选择。

其他L-核苷类似物的耐药特点也与LAM相似，主要变异位点集中于rtM204I/V，伴随有一些其他位点的变异。

2.无环磷酸酯组：

ADV耐药变异位点集中于P基因D区rtN236T位点和（或）B区rtA181V/T，与LAM耐药主要集中于rtM204位点不同，阿德福韦耐药变异位点较为分散，除了上述两个位点变异之外，还发现有rtP237H、rtN238T/D、rtV84M、rtS85A、rtQ215S及rtV214A等。

ADV治疗1年的耐药率为0，长期资料显示2年和5年累积耐药率在HBeAg阳性患者约为0%和20%（MarcellinP，ChangTT，LeeLimSG，etal.2008），HBeAg阴性患者约为3%和29%（HadziyannisSJ，TassopoulosNC，HeathcoteEJ，etal.2006）。

发生ADV耐药后，可以选择与ADV耐药位点不重叠且无交叉耐药性的药物治疗。

一般情况下，rtN236T耐药可选LAM、ETV或LdT，而rtA181V突变对LAM、ETV的敏感性有所下降，对TDF具有很好的敏感性。

研究表明，TDF对ADV耐药者有较好疗效，无论是发生rtA181V、rtN236T单一突变还是联合突变，均对TDF敏感（DelaneyWE，RayAS，YangH，etal.2006）。

　　TDF最早用于艾滋病的治疗，近年研究发现TDF对对HBV?

DNA多聚酶也有抑制作用，值得特别关注的是TDF可有效抑制对ADV不敏感的LAM耐药者的HBV病毒载量（VanBommelF，ZollnerB，SarrazinC，etal.2006）。

TDF在国内尚未上市，其耐药位点、耐药发生率及不良反应如何还需等待进一步的临床研究结果。

　　3.环戊烯组：

ETV是一种脱氧鸟嘌呤核苷类似物。

2005年FDA批准用于对慢性乙肝治疗。

ETV具有快速病毒应答，显著改善临床症状，耐药率低的特点，用于初治的慢性乙肝患者5年后耐药率仅1%（TenneyDJ，RoseRE，BladickCJ.2008）。

在临床对LAM耐药的HBeAg阳性慢性乙肝患者应用ETV治疗仍是有效的，但需要加倍至lmg/d剂量，且耐药明显增多，LAM耐药后用ETV治疗1年耐药率约7%，2年为9%（ColonnoRJ，RoseR，LevineS，etal.2005）。

产生ETV耐药性的先决条件是需要有LAM耐药突变rtM204I/V/S+rtLl80M的存在，在此基础上逆转录酶B区rtI169T、rtT184A/G/I/S、C区rtS202G/I或D区rtM250V等突变的出现可形成对ETV的耐药性。

　　总之，核苷（酸）类似物的耐药率与药物的空间结构、基因屏障、药代动力学屏障有关。

LAM与自然底物dCTP存在显著差异，而ADV与dCTP只存在微小差异，因此LAM耐药发生率高，ADV耐药发生率低，这是药物空间结构对耐药率的影响。

LAM、ADV、LdT只需1个位点突变就能产生耐药，而ETV需要在LAM耐药的基础上出现3个位点之一的联合突变才能产生耐药，因此ETV对初治患者极少发生耐药，这就是耐药的基因屏障。

如果一种药物对野生株和耐药株的复制都有很强的抑制，病毒复制维持在很低水平，产生耐药的可能性就很小，这就是药代动力学屏障，一般早期有效抑制病毒至PCR检测水平以下就不易产生耐药。

除药物因素之外，患者治疗前HBVDNA高水平、多次治疗病毒抑制不彻底、有耐药史、顺从性差、治疗方案和药物组合不合理、年龄较轻、有肝硬化病抗HBV治疗中的耐药管理

　　基因变异是导致病毒耐药的基础。

在临床中首先出现基因变异，然后出现病毒学突破和病毒反弹，发生免疫清除反应后伴随生化学突破。

从而使起始治疗的临床收益逐渐减少甚至丧失，具体表现在HBeAg血清转换率下降、组织学改善的逆转、疾病进展发生率升高、肝硬化患者疾病恶化，甚至出现肝功能失代偿乃至重症肝炎或死亡。

另一方面药物之间的交叉耐药、多药物耐药的发生也会给后续治疗的选择带来极大的困难，并可能造成耐药病毒株的传播。

HBV抗病毒耐药株带来的问题日益增加，耐药管理成为乙肝治疗中越来越重要的课题。

　　1.耐药预防

　　预防胜于治疗是医学的基本原则。

合理应用核苷类似物治疗慢性HBV感染是防止耐药性发生的最有效措施，对免疫耐受期或非活动期HBV感染者，尤其是年龄较轻者，因其疾病轻微且不易达到持续应答，如不需要接受免疫抑制剂或化疗药物治疗，则不建议应用核苷（酸）类似物。

关于抗病毒适应证，中华医学会2005年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中有明确规定（中华医学会肝病学分会，感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.2005），国际上权威肝病组织如美国肝病学会（AASLD）、亚太肝病学会（APASL）等也都发表过指导性建议可供参考。

　　对有抗病毒适应证的患者，年轻、未生育者应首选干扰素治疗。

若选用核苷（酸）类似物，则应选择耐药率低、抗病毒作用强的药物为一线用药，以快速持续抑制病毒载量至不可检测水平，减少病毒变异的可能性。

AASLD2007年《慢性乙型肝炎临床指南》建议应优先选用ADV或ETV，LAM已不作为一线用药。

　　早期应答不理想及时更换治疗方案及避免单药序贯治疗也有助于预防耐药的发生。

对已出现耐药者，应参照体外交叉耐药情况合理组合治疗方案，优先选择无交叉耐药且快速强效抑制病毒药物或联合治疗。

研究已证实对拉米夫定耐药的患者如果更换为ADV单独治疗，将使ADV的耐药率增高约20%，类似此类易引起多药耐药的序贯治疗要尽量避免。

关于联合治疗目前尚无一致观点。

鉴于我国目前的经济状况、药物应用的费用、效益比以及理论上有可能增加多重耐药的危险性，一般不推荐对初治患者进行联合治疗。

　　此外还要注意严格掌握疗程和停药指征并提高患者依从性。

大量研究表明，相当一部分抗病毒治疗早期应答不理想或发生病毒学突破的患者是由于没有严格按医嘱服药，因此在抗病毒治疗期间，要反复向患者强调遵医嘱按时、足量服药，不可自行停药。

史等均为耐药突变株产生的高危因素。

2.耐药预测

　　病毒出现耐药临床现象的顺序是首先出现基因型耐药，继之病毒学突破和反弹，最后是生化学突破，治疗时机应越早越好。

过去的治疗策略是“被动应答”，一旦启动乙肝抗病毒治疗，只是等病人出现临床耐药再调整治疗。

如今更主张将抗病毒治疗的管理模式由被动转为主动。

在应用不同的抗病毒药物时，选择不同的早期应答判断时间点，判断和评价疗效，预测长期治疗发生病毒变异的可能性，必要时及时调整治疗方案，以提高长期治疗的病毒应答率、减少或延缓病毒变异及耐药的发生。

一项对LdT和LAM治疗慢性乙肝患者的临床研究结果显示，治疗104周时耐药的发生率与24周时的病毒抑制程度具有显著相关性，即24周时HBVDNA<

300拷贝/mL的患者，在104周的耐药发生率显著低于24周时HBVDNA>

10拷贝/mL的患者（HouJL，JiaJD，YinYK，etal.2007）。

该例子说明治疗24周分析HBVDNA结果对耐药预测和管理具有重要的临床意义，可在较早期预测患者的长期疗效和耐药性产生的可能性，有助于对患者实施个体化治疗。

　　3.耐药监测

　　确定治疗方案后，需要定期监测应答情况，及时调整治疗方案。

HBVDNA水平的动态变化是早期发现耐药变异的重要指标。

治疗期间每3个月检测一次HBVDNA水平，对原发性治疗失败或发生病毒学突破者要及时进行基因型耐药检测，并鉴定变异模式，以指导换用其他治疗方案。

基因型分析能较简便和直观的检测已经确定与耐药有关的变异位点，但随着更多抗病毒药物的出现，新的更复杂的突变株的产生，仅仅依靠基因型分析得出的结果将不能很好地指导医师的用药选择，最终需采用表型分析来对这些患者进行研究。

表型分析的临床应用还处于初级阶段，其分析过程复杂、耗时长，更加便捷的技术平台也尚在研究之中。

　　4.耐药处理

　　对少数治疗前ALT正常、肝组织学检查炎症或纤维化病变轻微的核苷（酸）类似物耐药者可以停止抗病毒治疗，但需密切监测，一旦有肝炎突发，及时再抗病毒治疗;

对绝大多数耐药者，尤其是失代偿期肝硬化患者，不可轻易停药，需及早进行挽救治疗（rescuetherapy）。

　　挽救治疗应当进行耐药基因突变检测，鉴别是原发性无应答还是突破感染，并进一步确定对于曾经接受过1种以上核苷（酸）类似物治疗的患者是否存在多药耐药。

根据病毒对不同核苷（酸）类似物耐药特点加用或换用无交叉耐药的核苷（酸）类似物，例如可以合并使用具有不同耐药位点的其他核苷（酸）类似物或换用具有不同变异位点的强效核苷（酸）类似物。

如无禁忌证，亦可选用普通干扰素（INFα）或聚乙二醇化干扰素（PegIFNα-2a）。

2008年我国的《乙型肝炎病毒耐药专家共识》亦制定了详尽的乙型肝炎病毒耐药变异的治疗方案（表1）供临床参考。

随着大量基础和临床研究的不断深入，抗HBV治疗的耐药管理定将更加合理和规范

乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗

　　尽管抗病毒治疗本身不能改变终末期肝硬化的最终结局，但能通过抑制病毒复制，显著改善这些患者的肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，延长患者的生存期，提高患者的生存质量。

　　据世界卫生组织（WHO）报道，全球60亿人口中约1/2的人生活在HBV高流行区。

全球约有20亿人感染乙型肝炎病毒（HBV），其中6.9亿人在中国;

全球有乙肝病毒表面抗原（HBsAg）携带者3.5亿人，其中1/3在中国;

在全球前10位疾病死因中，慢性乙型肝炎（CHB）占第7位，每年因CHB死亡者约为75万例，其中28万人来自中国，其中25%～40%最终将死于肝硬化和肝癌。

我国的资料显示CHB在5年内有6%～20%进展至肝硬化，所以CHB肝硬化的治疗非常重要。

　慢性乙型肝炎的自然病程取决于宿主的免疫反应与病毒复制状态的相互作用。

乙肝病毒感染肝细胞后机体对病毒的免疫应答，会导致炎症和细胞死亡，发生临床肝炎;

感染肝细胞的乙肝病毒复制继续感染其他未感染的肝细胞;

经过有效的抗病毒治疗可以阻断病毒的再感染，但是最有效和最好的方法还是通过机体免疫清除感染的肝细胞。

总之，CHB结局取决于病毒、肝细胞以及宿主免疫应答间的平衡。

　　持续复制活跃和肝脏炎症坏死是进展至肝硬化的主要决定因素。

尽管病毒复制和炎症坏死程度在肝硬化期可有所减弱，但至少1/3～1/2的CHB相关肝硬化患者仍存在着HBV复制活跃。

肝硬化进展期和宿主之间相互作用仍持续着，肝炎发作每年发生约为10%～20%，而且肝硬化早期比进展期更为频繁。

另外，HBeAg阳性患者肝炎发作的危险性比阴性患者高2倍。

代偿期相关肝硬化患者每年约有3%～5%发生黄疽、腹水、肝性脑病或食管曲张静脉破裂出血。

　　尽管肝炎发作大多呈自限性且尚有一部分患者可获得HBeAg清除，但其中仍有10%～20%患者可并发肝脏失代偿。

HBeAg或HBVDNA血清阳性患者发生肝脏失代偿危险性较HBeAg和HBVDNA阴性患者高4倍。

年龄大、男性、复制活跃、病毒基因型和处于肝硬化阶段都是肝癌发生的相关危险因素。

每年代偿期肝硬化患者发生肝癌的比例在亚洲为3%～8%，欧洲仅1.5%～2%。

　　Ikeda等做过一项研究，在一项嵌套病例对照研究中，96例未进行抗病毒治疗的患者，3年后HBVDNA高水平（≥103.7拷贝/mL）与肝癌发生率高度相关（无肝癌组HBVDNA高水平所占比例为0/48，肝癌组为22/48，P<

0.0001）。

3年后持续低HBV-DNA水平组无一例发生肝癌，提示持续高HBVDNA水平使肝癌发生率增高。

　　从肝炎-肝纤维化-肝硬化，病毒始终在起作用，所以乙肝并肝硬化的治疗重点是抗病毒治疗。

乙肝患者到了肝硬化阶段，并非必定走向肝衰竭而死亡，如果抑制病毒复制，祛除或减轻病毒的作用，可阻止或延缓肝硬化加重或肝癌的进程，病人可获得较好的生存质量。

　乙肝肝硬化代偿期和失代偿期的治疗要求有差异。

乙肝肝硬化代偿期治疗应该持续抑制HBV复制，改善肝功能及组织学改变，延缓向失代偿期肝硬化的进展，降低肝细胞癌的发生率，提高生存率。

乙肝肝硬化失代偿期要以持续抑制HBV，改善肝功能，延缓疾病进展，减低合并症的发生，提高生存率为目标。

　　目前治疗乙肝的抗病毒药有干扰素-α（IFN-α）和核苷类药物。

核苷类药物主要有：

①L-核苷类似物类：

拉米夫定、替比夫定、恩曲他滨、克拉夫定;

②无环磷酸盐类：

阿德福韦酯、替诺福韦;

③环戊烷/戊烯类：

恩替卡韦。

这些药是治疗乙肝抗病毒有效的药物，但是否都适合乙肝肝硬化的病人需根据情况来应用。

（一）干扰素

　　IFN-α结合于其特异的细胞表面受体，诱导细胞表达多种广谱的抗病毒蛋白，IFN通过免疫机制抑制HBV。

其主要副作用是骨髓抑制，出现白细胞、血小板减少。

　　Ikeda等报道干扰素可降低乙肝代偿期肝硬化患者肝细胞癌的发生，作者分析了313例肝硬化患者，结果显示干扰素治疗组和对照组累积肝细胞癌发生率在3年末分别为4.5%和13.3%，5年末分别为7.0%和19.6%，10年末分别为17.0%和30.8%，干扰素治疗组肝细胞癌发生率显著低于对照组（P=0.0124）。

国内尚未做过大规模的临床试验，但专家鉴于其副作用，并且价格较贵，目前国内基本尚未应用，而采取核苷类似物和保肝治疗。

由于低剂量干扰素可导致一部分患者肝炎发作或严重细菌感染等一系列不良反应的发生，出于选择治疗的安全性考虑，因此，该药禁用于HBV相关失代偿肝硬化患者的治疗。

　　干扰素具有直接抑制病毒和调节免疫的双重作用机制。

聚乙二醇干扰素α-2a治疗1年停药后24周获得32%的HBeAg血清转换率,其中9%～11%的患者可获得HBsAg血清转换。

对普通干扰素的随访研究也已经表明干扰素治疗后获得HBeAg血清转换的稳定性可达80%以上。

亚洲CHB患者多通过母婴传播感染乙肝病毒，干扰素治疗产生的不良反应相对较低。

既往研究表明，亚洲患者采用干扰素治疗者HBeAg血清转换率约20%。

聚乙二醇干扰素α-2a治疗HBeAg阳性CHB的Ⅲ期临床试验中，亚洲患者占80%以上，治疗1年随访24周后获得32%的HBeAg血清转换率，并且停药后HBeAg血清转换率继续增加。

　　免疫清除期是CHB抗病毒治疗的最合适时机。

多数免疫清除期患者表现为HBVDNA相对较低、ALT相对较高,并且聚乙二醇干扰素治疗HBeAg阳性CHB的Ⅲ期临床研究证实，在ALT>

5×

正常上限和HBVDNA<

10log拷贝/mL的患者中获得52%的HBeAg血清转换。

　　聚乙二醇干扰素α-2a治疗HBeAg阳性CHB的Ⅲ期临床研究中表明，随着治疗时间的延长，HBeAg血清转换率逐步增加，并且大部分HBeAg血清转换率发生在治疗24周以后。

因此，不应单纯根据HBVDNA的水平判断疗效、决定疗程;

HBeAg和HBsAg定量检测有助于指导治疗。

（二）核苷类药物

　　近来，国内外不断报道应用核苷类抗病毒药物治疗活动性肝硬化、失代偿性肝硬化成功的例子。

与对照组比较，采用抗病毒药物的患者生存期延长，生存质量提高，病死率降低。

　　核苷类抗病毒药物有其共同的特点，例如抗病毒效力较强，使用期间没有明显不良反应，但缺点是疗程漫长，不能轻易停药，一旦停药有可能出现“反弹”和复发现象，且长期应用有耐药的风险等。

　　美国肝病研究协会（AASLD）制定的指南建议，CHB合并代偿期肝硬化患者，如果HBVDNA水平低于2000IU/mL，可不进行治疗，仅密切观察。

如果ALT水平高于正常值