事件原因分析.ppt

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2014年上半年护理不良事件成年上半年护理不良事件成因分析报告因分析报告曹丽花2014-6-26护理不良事件定义是指在护理工作中，发生本可避免的涉及医疗安全（不良）事件/缺陷，也就是本可避免的医疗过失行为（差错与缺陷）护理不良事件分级按照员工公共知识手册，护理不良事件分级：

级事件（警告事件）-非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

级事件（不良后果事件）-在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

护理不良事件分级级事件（未造成后果事件）-虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

级事件（隐患事件）-由于及时发现并修正错误，未形成事实。

鼓励医务人员主动、非处罚性上报医疗质量安全（不良）事件一至二季度护理不良事件分类一至二季度护理不良事件分类2014年上半年共发生不良事件77起，来源于全院各个临床科室，从分类来看，排在前三的是：

导管脱落、院内压疮、治疗错误不良事件1-6月发生趋势从月趋势图来看，排在前三的是：

1月、3月、4月。

1-6月不良事件分类比例图1-2季度护理不良事件发生例数柱状图护理不良事件案例分析案例一患者男性73岁于2014-1-12入院，诊断：

社区活动性肺炎，阿斯综合怔。

由于呼吸困难，给予呼吸机辅助通气，呼吸机始终报警，提示气道高气压，反复气管插管内湿化吸痰，效果不佳，引发呼吸、心跳停止。

给予更换气管插管后症状解除分析原因1、因肺部感染，痰多，插管后吸痰难于达到预期效果，导致痰痂在导管内积存。

2、导管有痰痂不够通畅3、护士对呼吸机使用过程中出现的常见问题不了解。

4、护士对气管插管患者吸痰操作不熟练改进措施1、组织科室护士学习呼吸机的应用。

2、组织科室护士学习呼吸机常见故障排除。

3、组织科室护士学习气管插管患者吸痰做到人人过关。

案例二患者：

男性，51岁，肝硬化。

因上腹部胀痛一月于2014-1-29入院，入院后给予腹腔穿刺引流术，由于患者神志不清，烦躁不安自行拔出原因分析1、护士对患者的病情评估不正确。

2、责任护士对陪护人员宣教不到位，未能认识到重要性。

3、导管固定不规范。

4、护士交接班不到位。

5、患者多为年老体弱，皮肤及皮下脂肪松弛。

6、腹腔内压力高。

改进措施1、组织护士学习专科知识及交接班制度，正确评估病情适当约束，严格执行制度。

2、对各种导管诊疗，制作图文并茂的宣传小手册发给患者。

3、对颈、胸、腹腔引流管可用司乐扣进行粘贴固定。

4、与医生沟通用反折法穿刺案例三患者：

女性，66岁，肺部感染，因反复咳嗽、咳痰1月余于2014-5-16入院。

入院后给予静脉输液，在一次晚上19:

00输液，于21:

10克林霉素外渗导致手腕部肿胀，手臂酸痛，立即给予硫酸镁湿热敷，消肿效果不明显。

原因分析1、护士未及时巡视。

2、年龄大的护士皮下脂肪松弛。

2、输液穿刺部位选择不当。

3、选用外敷药液错误。

4、专科用药的相关知识不熟知。

改进措施1、分级护理制度的落实。

2、选择穿刺部位应避开关节，皮肤敏感区。

3、选择血管应选粗、直、弹性好的。

特别是输注刺激性药物。

4、护士熟知专科用药包括它的副作用及注意事项案例四患者，男性，57岁，诊断：

重症肺炎、肺癌转移。

因呼吸困难加重于2014-6-9入院。

入院后给予相应的对症治疗。

医嘱白蛋白10克静脉滴注，家属拿来白蛋白12.5克交予护士，护士在未仔细查对的情况下给患者输入。

原因分析1、护士对自己的本职工作没有责任感2、查对制度、外来药物使用流程内容不熟知3、有制度不执行4、科室对核心制度执行督导不力改进措施1、加强护士职业认同感2、对查对制度、外来药物使用流程内容不熟知的护士组织培训并给予考核3、科室对核心制度执行加强督导