重性精神疾病患者管理服务规范Word文档格式.docx

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必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。

对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

2.病情基本稳定患者。

若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。

分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;

若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

3.病情稳定患者。

若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

（四）健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。

内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。

三、服务流程

四、服务要求

（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。

（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。

（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。

五、考核指标

（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×

患病率）×

100％。

（二）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×

（三）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×

六、附件

1.重性精神疾病患者个人信息补充表

2.重性精神疾病患者随访服务记录表

附件1

重性精神疾病患者个人信息补充表

姓名：

编号□□□－□□□□□

监护人姓名

与患者关系

监护人住址

监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话

知情同意

1同意参加管理0不同意参加管理

签字：

签字时间年　月　日

□

初次发病时间

年　月　日

既往主要症状

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

既往治疗情况

门诊

1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗　　　　　□

首次抗精神病药治疗时间年　月　日

住院

曾住精神专科医院/综合医院精神专科次

目前诊断情况

诊断确诊医院确诊日期

最近一次

治疗效果

1痊愈2好转3无变化4加重□

患病对家庭

社会的影响

1轻度滋事次2肇事次3肇祸次

4自伤次5自杀未遂次6无

关锁情况

1无关锁2关锁3关锁已解除□

经济状况

1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□

专科医生的意见（如果有请记录）

填表日期

年月日

医生签字

填表说明

1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。

在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。

2．监护人姓名：

法律规定的、目前行使监护职责的人。

3．监护人住址及监护人电话：

填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。

4．初次发病时间：

患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。

5．既往主要症状：

根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。

6．既往治疗情况：

根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。

首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。

若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。

7．目前诊断情况：

填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。

8．患病对家庭社会的影响：

根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；

若发生过，填写相应的次数。

轻度滋事：

是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。

肇事：

是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。

肇祸：

是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。

9．关锁情况：

关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。

10．经济状况：

指患者经济状况。

贫困指低保户。

11．专科医生意见：

是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。

如没有相关信息则填写“无”。

附件2

重性精神疾病患者随访服务记录表

编号□□□－□□□□□

随访日期

年月日

危险性

0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）

目前症状

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物

8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

自知力

1自知力完全2自知力不全3自知力缺失

睡眠情况

1良好2一般3较差

饮食情况

社会

功能

情况

个人生活料理

1良好2一般3较差

家务劳动

生产劳动及工作

1良好2一般3较差9此项不适用

学习能力

社会人际交往

1无关锁2关锁3关锁已解除

住院情况

0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院

末次出院时间年月日

□

实验室检查

1无2有

服药依从性

1规律2间断3不服药

药物不良反应

1无2有

1痊愈2好转3无变化4加重

是否转诊

1否2是

转诊原因：

转诊至机构及科室：

用药情况

药物1：

用法：

每日（月）次　

每次剂量mg

药物2：

药物3：

康复措施

1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他

□/□/□/□

本次随访分类

1不稳定2基本稳定3稳定0未访到

下次随访日期

随访医生签名

1.目前症状：

填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。

2.自知力：

是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：

患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：

患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。

自知力缺失：

患者否认自己有病。

3.患病对家庭社会的影响：

若未发生过，填写“0”；

4．实验室检查：

记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。

5．服药依从性：

“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：

如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7．此次随访分类：

根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。

8．是否转诊：

根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。

9．用药情况：

根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。

10．康复措施：

根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

11．下次随访日期：

根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

江西省创建示范社区卫生服务中心暨社区卫生服务机构星级评定评估指标体系

一级指标

二级指标

三级指标

分值

指标内容

评审标准

数据获得办法

二、公共

卫生服务

（370分）

2.12重性

精神疾病

患者管理

（15分）

1．重性精

神疾病患

者管理率

5分

所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上

人口总数×

当地患病率）×

100%依据当地3年内精神疾病流行病

学调查得到的重性精神疾病患病率。

若当地未开展调查，建议采

用浙江、河北省调查的重性精神调查的重性精神疾病患病率

（1%）

患者管理率≥30%，得5分。

患者管理率＜30%，得分＝（

患者管理率/30%）×

现场查看精神

病患者健康管

理资料

2．重性精

者规范管

理率

10分

每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登

记在册的确诊重性精神疾病患者数×

100%。

（1）规范患者管理率≥30%，

得分10分，规范管理率＜30%

，得分＝（规范管理率/30%）

×

“重性精神疾病患者管理

率”指标得分。

（2）1例档案抽查不合格扣

1分，扣完为止。

随机抽查10份

档案，核查档案

完整性和动态

使用情况。

电话

回访核实档案

真实性

重性精神疾病患者管理

重性精神疾病患者管理率、重性精神疾病患者规范管理率

1、指标编号2．11．1—2．11．2

2、指标的意义

重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。

发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。

“重性精神疾病患者管理率与规范管理率”是对重性精神疾病患者群体管理工作进行评估，同时加强医务人员严格按照（（规范》要求进行管理工作。

3、指标解释

（1）计算公式：

重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数／（辖区内15岁及以上人口总数×

100％

注：

依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。

若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（1％），我省原测算经费时选取重性精神疾病患病率为0.78%。

（依据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》）

（2）计算公式：

重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数／所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×

1）重性精神疾病患者规范管理：

对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。

随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。

具体内容如下：

①危重情况紧急处理：

询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。

若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。

②分类干预：

若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。

询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；

并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况。

③每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

④重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。

内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查。

2）重性精神疾病患者管理档案完整和真实，并及时更新记录。

4、数据获取办法

（1）重性精神疾病患者管理率：

现场查看截至目前该中心建立的重性精神疾病患者健康管理档案，统计已管理性精神疾病患者档案数；

（2）重性精神疾病患者规范管理率：

现场查看重性精神疾病患者健康管理档案，统计管理重性精神疾病患者人数和按照要求进行重性精神疾病患者管理的人数；

随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况。

电话回访核实档案真实性。