辽宁省三级综合医院评审标准终稿Word文档下载推荐.docx
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4、受评医院出现单项否决项目中任意一项时，均单项否决，不得参加医院评审。
扣分项目在“千分制”总分中统一计算。
5、相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计指标为准，科研指标以评审前三年及评审当年为准。
6、评审资料及文件以评价当年和前一年为准；
“统计年度”指评价前一年。
医院评审单项否决和扣分项目
（一）单项否决项目
1.出卖、转让或者出借《医疗机构执业许可证》的。
2.医院对外出租、承包科室和仪器设备的。
3.在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其它意外情况时，医院不服从卫生行政部门调遣的。
4.突发公共卫生事件或传染病疫情（含放射线事件），未按有关法律法规及时采取有效措施，或隐瞒、缓报、谎报，造成传染病传播、流行或者其它严重后果的。
5.医院评审或校验所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况的。
（二）扣分项目（每项为10分，累积扣分）
1.发生医疗事故或医疗纠纷，处理不当，患者上访不能及时有效处理造成严重不良社会影响的。
2.发生一级医疗事故医院负完全或主要责任1起；
二级医疗事故医院负主要责任2起或完全责任1起；
三级医疗事故医院负主要责任3起或完全责任2起。
3.擅自开展未经批准的检查及治疗项目的。
4.医院违反相关法律、法规发布非法医疗广告的。
5.违反血液管理有关法律法规，非法采、供血液的。
6.诊疗活动超出登记范围，经县级以上卫生行政部门警告仍不改正，或给患者造成伤害的。
7.拒绝承担城乡医院对口支援任务，或因支援医院原因未能如期完成支援任务的。
8.使用未经国家有关部门批准的药品或使用假劣、过期、失效和违禁药品的。
9.有违纪事项发生；
财务违法事件发生（包括非法集资行为、滥收费、开单提成现象等）；
有因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重伤5人以上或经济损失在50万元以上的事件。
10.医师及护士未取得执业证书、未经注册或医师超越执业范围、执业地点及执业类别从事执业活动的。
11.医院发生重大突发事件（包括医疗与非医疗），处置不当，或存在违规行为，被新闻媒体曝光的。
12.出具虚假医疗文书、对重大医疗过失事件未在规定时限内向所在地卫生行政部门报告或故意瞒报等造成重大影响和严重后果的。
辽宁省三级综合医院评审标准（评分细则）
评价内容
评价项目
考核要点
检查方法
一、坚持医院公益性（60分）
（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（10分）
1、医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
（2分）
2、医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
3、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；
重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
（3分）
4、医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；
重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省前列。
查看资料，实地检查。
（二）医院内部管理机制科学规范（10分）
1、坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（1分）
2、按照规范开展住院医师规范化培训工作。
3、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
4、提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
5、按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
6、控制公立医院特需服务规模。
查看资料
（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（10分）
1、将对口支援基层医疗卫生机构工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
2、承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
3、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
4、建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
5、开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
6、在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。
7、根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
（四）应急管理（10分）
1、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
2、加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
3、明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
4、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
5、合理进行应急物资和设备的储备。
6、建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
（五）临床医学教育（10分）
1、教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。
2、承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。
3、承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。
4、开展继续医学教育工作情况。
5、指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。
（六）科研及其成果（10分）
1、有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
2、承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。
3、医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。
4、依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。
评审前三年内科研成果获国家级科技进步三等以上（含三等）奖励或省科技进步二等以上奖励（主要完成人员在本单位）。
每有一项加2分。
国家临床重点专科，每有一项加2分，培育专科加0.5分。
二、医院服务
（110分）
（一）预约诊疗服务（20分）
1、成立预约诊疗服务专项领导小组，制定切实可行实施方案，有具体部门及专人负责，有多种宣传形式引导。
（5分）
2、实施多种形式的预约诊疗与分时段服务（如：
网络、电话、短信、挂号窗口、自助机预约等），对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
3、有预约诊疗工作制度和规范（合理的号源分配方法、预约登记完整、详实、违约管理措施、医生出诊管理制度、建立预约提醒机制等），有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
4、建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
查看资料，实地检查医生值班表、文件，打预约电话核实，现场查看等。
（二）门诊流程管理（20分）
1、优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，门诊设有就诊咨询台、导诊台，有专人负责解答患者就医的相关问题；
落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。
（4分）
2、公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。
提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
3、根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
4、有制度与流程支持开展多学科综合门诊。
5、有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
现场查看
（三）急诊绿色通道管理（20分）
1、合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
2、落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
3、加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
4、实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
5、开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。
现场查看，检查培训笔记、签到本。
（四）住院、转诊、转科服务流程管理（10分）
1、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
2、为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。
危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。
3、加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
4、加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
（五）基本医疗保障服务管理（10分）
1、有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。
2、公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
3、保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。
（六）患者的合法权益（10分）
1、医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
2、应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录。
3、对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。
4、开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
5、保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
查看资料，现场抽查病人了解情况。
（七）投诉管理（10分）
1、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
2、公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。
建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
3、根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。
4、对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
查看文件，抽查病人了解情况。
召开座谈会。
（八）就诊环境管理（10分）
1、为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
2、急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
3、就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
4、有保护患者的隐私设施和管理措施。
5、执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
6、落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效；
参加医疗责任保险。
三、患者安全（100分）
（一）确立查对制度，识别患者身份（10分）
1、对就诊患者施行唯一标识（如：
医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3、实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。
4、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
5、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；
对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
6、职能部门要落实其督导职能，并有记录。
查阅文件，现场检查。
（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（10分）
1、在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。
2、在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；
护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；
事后及时补记。
3、接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。
实地检查
（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（10分）
1、择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
2、有手术部位识别标示制度与工作流程。
（3分）
3、有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
（四）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（10分）
1、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
2、医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
（五）特殊药物的管理，提高用药安全（10分）
1、高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
2、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
查阅资料，现场检查。
（六）临床“危急值”报告制度（10分）
1、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。
2、有临床“危急值”报告制度与流程。
（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（10分）
1、评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。
2、有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。
（八）防范与减少患者压疮发生（10分）
1、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
2、实施预防压疮的护理措施。
（九）妥善处理医疗安全（不良）事件（10分）
1、有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
2、有激励措施，鼓励不良事件呈报。
3、将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
对重大不安全事件要有根本原因分析。
（十）患者参与医疗安全（10分）
1、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。
2、主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
查看资料，抽查患者
四、医疗质量安全管理与持续改进（450分）
（一）医疗质量管理组织（10分）
1、有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
2、有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
3、医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。
4、建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。
5、将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。
（二）医疗质量管理与持续改进（20分）
1、有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
2、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
3、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
4、建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
5、医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
6、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
查看文件，实地检查，查看培训记录、签到本，现场考核不同级别医务人员至少2项“三基三严”内容。
（三）医疗技术管理（20分）
1、医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
2、医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。
3、有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。
对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。
4、开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。
在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
5、不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
6、对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
查阅资料，抽查科室。
（四）临床路径和单病种质量管理与持续改进（20分）
1、医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；
建立临床路径实施工作医院领导小组，制定实施方案，职责明确，有具体部门及专人负责此项工作，建立部门协调机制。
2、根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。
临床路径设计合理，并与电子病历相结合。
3、医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。
4、在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。
5、建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。
6、医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。
总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
7、制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，作到正确、可靠、及时。
8、按照规定及时、准确向卫生部进行网络直报；
定期向卫生厅上报临床路径开展情况。
查阅资料，实地检查。
（五）住院诊疗管理与持续改进（20分）
1、由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。
2、根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；
用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。
3、由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。
4、用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。
5、运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。
6、为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。
7、科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。
8、对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。
（六）手术治疗管理与持续改进（20分）
1、实行手术医师资格准入制度和
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