护士延续注册表格同名9445.docx

护士延续注册表格同名9445.docx

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护士延续注册表格同名9445

护士延续注册表格（同名9445）

护士延续注册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

专业学习经历

2．申请人工作单位及工作详情

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

单位电话

工作科室

技术职称

工作类别

职务

参加工作时间

年月日

3．申请人签名

4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

5．注册机关意见（由注册机关填写）

准予延续注册□不准予延续注册□

不准予延续注册理由：

注册机关盖章

填写日期年月日

山东省护士注册体格检查表

姓名

性别

出生年月

照片

身份证号

联系电话

工作单位（毕业院校）

请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。

（在每一项后面打√）

精神病有□无□癫痫病有□无□

癔症有□无□严重的神经官能症有□无□

吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□

慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□

传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□

内

科

血压

/mmHg

心脏

医师意见

签字

呼吸系统

腹部器官

神经系统

其他

外

科

身高

cm

体重

kg

医师意见

签字

皮肤

颈部

脊柱

四肢关节

肛门生殖器

其他

眼

科

裸眼视力

右

矫正视力

右

色觉功能

医师意见

签字

左

左

眼底

其他

耳

鼻

喉

科

听力

左耳米右耳米

医师意见

签字

唇腭

嗅觉

耳鼻咽喉

其他

心电图检查

医师签名：

胸部X线检查

医师签名：

腹部超声检查

医师签名：

化验单粘贴处

（必查项目：

血常规、肝功能、乙肝五项、肾功能）

主检医师意见：

签字：

体检医院公章

年月日