医疗质量管理Word文件下载.docx

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5.规章制度

医疗质量管理必须以规章制度为准则，就是指医疗工作必须严格地执行各级各类的规章制度，按章办事，没有规章制度，医疗制度就无法形成，有了规章制度而不去执行，医疗质量同样不能保证。

⑴用规章制度规范医院工作：

医院的工作，不论是直接参加医疗服务还是间接参与医疗服务的，都需要有一整套工作制度。

如果没有这个规矩，医院的各项工作就进行不下去，一个病人从门诊到病房住院，对一个疾病从检查诊断到治疗护理都要在一套规章制度。

⑵用规章制度规范工作人员行为：

医疗服务是一项严密的工作，对于每一个参与医疗服务活动的人员，都应该有相应的任务分工和责任要求，以使每个工作人员任其职，尽其责，共同完成医疗服务工作。

⑶用规章制度规范质量评价：

医疗质量的高低，是通过对疾病的诊疗来形成，通过对各种服务效果的评价来体现，因此，必须有一套评价标准，如诊断质量，治疗质量，护理质量等的评价标准。

6．时间

实施任何医疗过程，都要注意及时性、适应性和准时性，医疗质量必须有时间观念，如：

在一般的疾病诊疗中，时间对于质量有影响，但并不是主要的，而在特殊情况下，如急症抢救时，时间就是生命，往往只有几分甚至数秒，病人的转归就可能是截然不同的两种结果，时间就是质量，争取时间就是提高质量。

在医疗质量要素中，人的因素是第一位，人没有规章制度，在医疗活动中就没有规矩。

各类工作人员不知道自己要干什么，该干什么，各自为政，各行其是，没有制度的约束，工作中就会造成脱节混乱，差错事故接踵而来，医疗质量就不可能高。

二、环节质量

环节质量指医疗全过程中的各个环节的质量。

1．医疗服务环节质量管理

⑴医疗服务的组织结构，分为临床、医技和门诊，临床科室的特点：

①直接为病人提供服务。

②各临床科室工作流程和内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开，临床医疗质量主要通过病历的质量反映，检查、评价医疗质量主要以病历为依据。

医技科室医疗过程及其特点：

①大部分是为临床科室的提供服务，不直接服务于病人。

②医技科室较多，业务各异，质量要求各有特点。

门诊医疗过程及其特点：

①不直接为病人提供服务，而且病人对诊疗技术和时间有较高要求。

②就诊环节较多，不仅仅是诊断、治疗和护理等医疗工作，还包括医技科室的诊断以及药房、收费等配合，因此，医院门诊质量管理是医疗质量管理的重点。

⑵病人就医流程。

门诊一般流程是挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费；

住院就医流程大体可分：

就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价及出院六个阶段。

环节质量不同的工作部门和性质，有其不同的质量要求，主要包括：

①诊断质量，指检查各项技术操作、诊断等。

②治疗质量，指一切治疗工作的实施质量，如医疗措施的决断和治疗方案的选定，手术、抢救、用药以及各种医疗的处置。

③护理质量，指对病人的基础护理和专科护理，各种护理技术操作，医疗用品灭菌质量等。

④医技科室工作质量，包括放射、检验科、心电B超等各种治疗性操作质量。

⑤药品管理质量：

主要指药品的采购、保管、领发、供应工作质量。

⑥后勤保障质量：

包括水、电、气的供用，后勤生活物资的供应等。

⑦经济管理：

包括医疗经费成本核算，资金使用，医疗收费标准执行和经济效益分配等。

2．诊断环节质量管理

⑴诊断：

是医疗活动的第一步，也是一个关口，是医疗活动的第一环节。

诊断的“诊”是指看病，“断”是指判断，通常诊断既是一个过程，又是一个结果。

⑵影响诊断环节质量的主要因素：

一是临床医生的物理检查质量，如一些专科操作技术质量，二是医技科室的仪器检查质量。

⑶诊断环节医疗质量管理方法：

根据诊断环节的几个步骤，诊断环节质量管理主要应该加强：

①落实检诊制度中规定的新入院伤病员，医师应在2小时内进行检诊，疑难、急危重伤病员应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师，主治医师分级检诊。

②落实查房制度规定的一般经治医师最少每天要查房一次，特殊情况要随时查。

主治医师每天应对本组重危急病人查房一次。

③落实会诊、疑难病例讨论和术前讨论制度。

3．治疗环节质量管理

⑴治疗是一个结果：

就是指治疗后即产生相应的结果，一般来说病人到医院看病的目的是为了治疗，治疗效果是病人对医疗质量的直接评价。

但有时治疗后并没有效果，这本身也是一种结果。

治疗的结果以疗效来表示，共分为治愈、好转、无效、死亡和未治。

通常通过门诊抢救脱险率、治愈好转率、无菌手术切口甲级愈合率、手术并发症发生率等指标评价治疗质量。

⑵治疗环节质量：

一是医生、主要是制订治疗计划和实施治疗包括手术、医疗技术操作等。

二是护士、各级护士是各种治疗方案的直接实施组，药物等一些治疗方案，一经医生确定（下医嘱）就由护士执行。

三是药师治疗用药的调剂、配制等。

四是技师仪器的治疗由医技人员操作的。

⑶技术水平：

是治疗疾病的基础。

技术水平高，治疗效果肯定好，治疗质量也就高，否则就相反。

⑷制度是治疗环节医疗质量的保证：

一是靠制度管理，除了国家的有关规定外，各个医院还有自己的规定，主要包括各科室工作制度，对于各类人员，加大专业技术训练，保有专业技术水平提高了，治疗环节的医疗质量才能提高。

4．护理环节质量管理

⑴护理工作质量：

对医疗质量作用很大，如果没有临床护理工作，医疗活动仍然是无法进行的。

⑵护理环节质量内容：

总的来说，大的项目并不是很多，但具体的环节工作内容还是不少的，且每件都是实实在在地去干。

如：

①观察记录病情变化：

测量病人的体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量和瞳孔等项目，并如实记录。

②协助病人日常生活。

③进行病区秩序管理。

常用的护理质量指标有病区管理合格率、护理技术操作合格率、急救物品准备完好率，五种表格书写合格率和护理差错发生率等。

⑶护士素质：

对于护理质量有着直接的影响，包括思想素质、业务素质、身体素质和心理素质，另一方面，护理质量管理水平的高低对护理质量也有很大影响。

⑷护理环节质量管理要点：

①监督落实规章制度，分析以往发生的护理差错事故，大部分是没有执行规章制度所致。

要监控护理环节医疗质量，首先要监督各项护理规章制度的落实，如：

医嘱制度、查对制度和分级护理制度等，规章制度不落实，要保证护理环节医疗质量是不可能的。

②督促履行工作职责，如果护理人员职责不清，责任不明，不知道该干什么，出了问题该负多大责任，护理质量要提高是不可能的，要监控护理环节医疗质量，就要督促护理人员严格履行自己的工作职责。

③护理操作技术引起护理质量降低的情况在临床上并不少见，如吸痰操作不过硬，就有可能因为痰没有被及时吸出而致病人窒息死亡，导尿技术不过关，不但会损伤病人的尿道，而且还影响疾病的救治，静脉穿刺技术不精，就可能由于给药不及时而延误抢救时机。

因此，只有强化训练，才能提高护理操作技术。

三、终末质量

医疗终末质量是医疗质量管理的最终结果，主要以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣，发现问题并解决质量问题。

诊断质量：

包括入院与出院诊断符合率，手术前后诊断符合率，临床诊断与病理诊断符合率等。

诊疗质量：

包括单病种治愈好转率，急诊抢救成功率，住院病人抢救成功率，无菌手术切口甲级愈合率，单病种死亡率，住院产妇死亡统治，活产新生儿死亡率等。

工作效率指标：

包括病床使用率，病床周转率，出院病人平均住院日，医院感染，经济效益等方面。

第二节医疗质量控制

一、分层质量控制

控制是质量管理的基本手段，完整的医疗质量控制应是以个体质量控制，科室质量控制和院级及机关职能部分质量控制三级层次展开。

1．个体质量控制

临床医护人员，包括医技科室人员，多是在没有外部监控条件下下独立操作，独立决断，独立实施各种诊疗服务，因此，个体自我控制就构成了医疗质量管理最基本的形成，职业责任，敬业精神，学识，技能和经验占有相当重要作用。

2．科室质量控制

从某种意义上说，科主任的技术水平和管理能力决定了该科室的质量水平，环节质量控制，终末质量检查，评价是科主任的职责，是科主任的经常性工作。

第二章临床科室的质量管理

第一节临床科室的工作特点

一、科学性

通过临床观察，现场调查，实验研究等方法，不断总结经验，研究人类生命活动及其外界环境的相互关系，研究人娄疾病发生、发展及其防治规律，以及增进健康，延长生命，提高劳动能力的有效措施。

二、实践性

临床科室的工作具有很强的实践性，特别是随着医学模式以生物医学向生物心理与社会医学模式的转化，使得研究人类健康的措施以防病扩大预防。

三、规范性

是临床科室运行的规律，与病人的接触和各种不同疾病的诊治到常规使用的诊疗操作项目，对医务人员技术素质的要求，以及病房的管理等方面，无论人员编配，设施配置，工作程序，各种要求等，都具有很强的规范性。

四、协作性

在现行的医院动作体制下，无论技术力量多么强大，人员配置多么齐全，仪器设备多么先进，一个临床科室都不可能独立地完成对所有病人实施诊疗的全过程，需要医院各部门，各单位、各科室的密切协作，临床科室的工作具有很强的协作性。

五、个体性

对一种疾病发生，发展的过程来说，其生理、病理的变化以及转归相对来说是较为单一的，同一种疾病，对于不同的患者需要不同的治疗，绝不可一概而论，这是临床医学区别于其他学科的关键因素，随着医学模式的转化，随着疾病谱制和人们健康观的变化，随着人们生活水平的提高，临床科室工作中个体性的特征将愈加突出。

六、服务性

病人是临床科室医疗工作的服务对象和主体，在实施临床医疗工作过程中，必须坚持病人第一，优质服务的原则，达到延长生命，减轻病痛，增进健康的目的，主要包括几个方面的含义，一是运用科学知识，先进诊疗设备和技术以及药物等为病人医治病患，减轻疾病的痛苦。

二是通过医务人员的医疗实践与病人的多形式的交流及其对病人生活上、精神上的体贴照顾，缓解病人的心理负担和压力，增强战胜疾病，早日康复的信心。

三是让病人了解所患疾病的基本知识和预防保健常识。

四是“一个病人是一个生动的广告”，通过优质服务赢得病人的信任，既体现了医务人员“救死扶伤”的崇高价值，又为医院赢得声誉。

第二节临床科室质量管理的主要任务

一、为伤病员提供良好的医疗服务

良好的医疗服务质量既表现在多种质量指标客观上的达标，也体现在被服务者主观上的满意，规范的医疗质量标准和要求，与医务人员的精湛技术和优质服务相结合，达到让病人满意的目的。

二、完成各项医疗任务

完成医疗任务是医院各科室的首要任务。

三、提高专科技术水平

医院科室的工作主要是从事技术性工作，提高专科技术水平是科室管理的基本任务。

四、保证医疗活动惯性运转

科室管理的重要任务就是为科室工作人员和病人创造一个良好的内部和外部环境。

内部环境指全科工作人员以及医患之间关系，工作人员良好的工作作风，各项法规和制度的落实，病人对医疗活动的配合，医疗活动物质条件等。

外部环境指科室与医院领导、职能部门及相关科室的关系。

患者家属及其单位对医疗常规、制度和标准，培养和树立良好的医德医风，在医疗工作中严格把好“五关”即诊断关、治疗关、手术关、急危重症抢救关、开展新技术新业务关，确保医疗安全。

五、抓好专业训练

提高科室人员的素质是科室管理的基本任务，要对本科室人员加强专业训练，提高医务人员业务素质，发现和重点培养有发展前途的人才。

第三节临床科室质量管理的策划

一、确定质量分目标

医院大质量目标的实现有赖于每个岗位、每个员工细小质量的目标的完成，临床科室必须紧密围绕医院总体的质量战略，质量方针和质量目标，依据科室负担的职能任务，结合科室工作特点，工作流程、岗位设置、人员和物资资源配置等具体情况，进行细化分解，做到“人人有目标”。

二、进行过程分析

作为临床科室，进行过程分析应围绕病人住院后初步诊断——修正诊断——明确诊断——及时处理处置这长线索进行。

如图：

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1．明确整个工作流程：

⑴护理人员接待和办理住院手续

⑵经治或值班医师首次参与接诊，与病人进行沟通交流，了解病人一般情况，发病经过，病程进展和既往史，家族史情况，进行体格检查，结合门诊病历记载，检查检验结果以及病人提供的其他医学资料，做出本次住院的初步诊断。

⑶经治医师根据对疾病和病情急、危、重程度的初步判断，下达常规医嘱。

（含护理等级、饮食种类、基本治疗等）

⑷进一步明确诊断，有助于实施治疗的方案，确定拟进行的检查项目并开具相应申请单。

⑸按时间和质量要求，完成病历书写。

⑹对于诊断尚不明确的疑难病例，病情较为复杂的急病，危重病例，应按要求完成三级检诊，在上级医师的分析指导下，完成必要的检查，检验项目，修正或明确诊断，确定处置方案。

⑺经三级检诊仍不明确诊断病例，应进行会诊，讨论意见，完成一些特殊检查项目，进一步修正或明确诊断及处置方案。

⑻组织实施处置方案，严密观察病情变化，进行系统的疗效评估，适时调整治疗方案，获取最佳治疗效果。

2．明确质量管理的路径和关键质控点

⑴诊断质量路径以“诊断”为轴线展开，是病人诊疗过程中的重要基础环节，综合分析发病情况，病程进展，体格检查结果，既往史，家族史和已有医学资料得出初步诊断，通过三级检诊、会诊、病情讨论和特殊检查，检验结果，做出修正诊断或进一步明确诊断。

该路径的质控点包括物理诊断、全面了解病情、综合分析和归纳的能力，上级医师对下级医师工作的指导，把关和纠偏，及时，有针对性，高质量的会诊，及时、准确、有价值的辅助检查。

⑵辅助检查质量路径，包括常规和特殊辅助检查，线索是检查项目的确定——提出申请——预约检查时间——检查前特殊准备——检查实施——检查结果的准确性和及时回收，该路径的关键质控点包括检查项目确定的合理性，知情同意。

⑶处置质量路径：

处置包括常规处置，特殊处置和转科、转院。

基本线索是明确诊断——确定处置方案——具体实施，质控点包括科学性、个性化处置方案的制定，知情同意，操作技术水平。

⑷病案质量路径：

线索为原有病案资料的供应——病案归档整理，质控点为病案书写时限的及时性，形成的统一性，内容的真实性和完整性，分析、归纳，总结的严谨性，使用和保管工作的规范性。

3．明确关键环节

⑴医师准入重点且按照“三严”标准，强化“三基”培训，搞好岗前培训和考核。

⑵医嘱的下达与执行重点是医嘱下达要全面准确，规范标准，层次分明，医嘱执行要及时准确，三查七对一注意。

⑶病案重点是病案书写和记录要及时、完整、真实、准确。

病案质量检查要突出重点，责任到人，病案使用管理规范，严格，归档要及时。

⑷三级检诊重点是保证时间，强化上级医师对下级医师在诊断病情和资料的综合分析，治疗方案制定和调整以及落实上级医师指示方面的指导，纠偏，把关作用。

⑸会诊重点是会诊中质量把关，应诊时限和应诊人员的资质标准要求和会诊的效果。

⑹四讨论（疑难、危重、手术、急诊）重点是讨论时机的掌握，讨论的形式、内容和解决问题的效果。

⑺病人知情同意重点是诊断、处置方案、医疗费用、预后等内容的全面、准确、通俗告知和签字手续的履行。

⑻三查七对一注意，重点是医嘱执行过程中标本采集，治疗处置，药品准备及发放过程中的准确无误。

⑼标本处置，重点是标本采集准确性。

⑽值班、整班、交接班重点是技术力量配置合理，值班人员资质符合要求，值班人员在岗、在位的情况，病情交接班突出重点，重要病情交接仔细，内容全面。

4．明确“接口”部位

围绕病人诊疗过程这条线索，存在的较为重要的“接口”部位包括：

⑴住院部或门诊部与临床科室在病人转运中的“接口”。

⑵医护之间在医嘱下达和执行中的“接口”。

⑶临床与医技科室之间，标本交接中的“接口”。

⑷临床和医技、辅助科室在检查申请，特殊准备和结果回报方面的“接口”。

⑸临床与药品、器械请领、发送上的“接口”。

三、健全规章制度体系

1．基本依据

因为，除了国家颁布的法律、法规外，卫生部门以及相关部门还制定了一大批部门规章和诊疗护理规范、常规，同时针对本科室的工作特点，人员情况和薄弱环节，制订相应的规章制度、规定和要求，形成目标明确，要求明确，责任明确，奖罚明确，操作性强的科室规章制度体系。

2．在规章制度建设上要注意把握好以下几个重要原则。

⑴基本制度必须涵盖各部门，各流程工作的核心内容和关键环节，覆盖面要广。

⑵既要与以往已经执行并且行之有效的各项规章制度相互衔接，又要针对实际工作中存在的问题加以补充完善，政策要连续。

3．规章制度体系的重点内容。

对临床科室而言，除了劳动纪律，行政管理等方面全院性通用管理制度外，还必须建立或根据本科室工作特点和人员实际细化制定重点规章制度。

4．确定岗位设置，明确各岗位资质标准和职责。

按照“按需设岗，按量定员”的原则，明确完成各项工作需要设置哪些岗位，每个岗位需要配置多少人员，配置什么资质的人员，以及各级人员该干什么，各项工作该怎么干，做到常规工作程序化，日常管理制度化，各项要求标准化，技术操作规范化，监督检查日常化，以及对本科室的全部工作，全部环节，全体人员进行定量和定性结合。

第四节临床工作的关键环节

一、抓诊断质量

1．掌握好内科诊断的原则和方法。

首先利用各种手段收集必要的资料，包括病史询问，体检，实验室检查等，利用医学理论知识和临床经验，对收集到的一切资料和结果加以整理，归纳分析，确定疾病的性质，轻重缓急等，产生初步诊断，需要强调的是，在诊断过程，尤其应该重视病史的询问和体格检查，不能单纯依靠各种实验检查和仪器辅助检查而忽视这十分重要的基础工作。

2．做好对新病人，疑难病例的诊断工作。

对新入院病人要求及时，全面掌握病史，详细的体格检查，力求准确地作出诊断。

诊断工作必须实行三级检诊制，在规定时间内检查病人，完成病历，明确诊断。

3．不断提高诊断质量。

医师诊断水平的高低，取决于是否有丰富的临床经验，在工作实践中不断积累经验，在诊断工作中，不能单纯依靠实验检查和辅助检查下结论，培养严肃、严格、严谨的职业作风。

二、抓治疗质量

1．掌握好治疗原则和方法，在用药方面需全面考虑，坚持用药原则。

2．组织好重危病人的抢救，平时应做好准备工作，抢救中一方面要严密观察病情，及时处理，另一方面要适时组织会诊，集中大家的智慧和力量，防止判断上的失误。

3．做好慢性病的治疗工作，内科慢性病方面多，既存在治疗问题，也存在管理问题，在治疗上要千方百计，力求彻底治愈，或争取阻止病情发展，防止并发症，最大限度地减轻病人痛苦，在管理上要对病人体贴安慰，医务人员要善于观察病人的思想情绪，勤于做心理疏导，安心配合治疗。

三、抓手术质量

1．术前管理

所有的手术要做术前准备。

⑴心理上的准备

主要外科医师对病人思想作必要的解释，予以安慰，消除不必要的思想负担，取得病人和家属的信任和配合，讲解病情要实事求是，认真负责，各级医务人员要解释一致。

⑵术前应完成所有必要的检查。

⑶做好术前讨论和小结。

⑷做好手术安排。

⑸手术前应全面检查一次准备工作。

2．术前管理

手术是一项集体劳动，既有严格的分工，又要密切配合，一般情况下手术人员主要有术者、助手、麻醉师、器械护士、巡回护士、手术者应对手术负主要责任，要掌握手术技能，组织和指挥手术的全部过程，决定操作的原则、方法与步骤，保证手术效果和病人安全，严格上其他人员必须服于手术指挥，手术完前后应严格执行清点制度。

3．术后管理

手术后一定时间由必须严密观察病情，注意保持呼吸道通畅，防止继发性出血或休克发生，协助病人翻身，鼓励病人咳嗽，防肺部感染，防止切口感染，各种导管、引流管必须装置妥善，保持通畅，防止脱落，术后要给予必要的止痛和镇静药，及时处理腹部肠胀气及尿潴留，同时加强营养并鼓励早期活动与功能锻炼。

4．落实好消毒隔离制度。

5．抓好无菌技术管理。

四、抓知情同意

在不违背保护性医疗制度的前提下，医务人员在诊疗过程中必须履行对患方的告知义务，并尽量做到“全面告知、准确告知、通俗告知”。

告知的内容包括患者的病情，可能的病因，病情发展情况，治疗方案的选择及实施中采用手术，治疗仪器和药品等的目的、方法、预期效果、副作用、患者可能承受的不适以及潜在的危险性等，预计需要支付的费用，出现医疗纠纷时的解决程序等，履行知情同意手续，分口头告知和书面签字两种，告知必须为经治医师亲自完成，不得安排他人替代，急诊或处于抢救状态下的危重病人，患者或其亲属，要求终止治疗，出院，转院的，手术中需要临时改变手术方案的，必须履行书面签字手续。

五、抓医患沟通

诊疗疾病，恢复健康是医患双方的共同目的，然而，有些病人对医务人员不理解，挑毛病，闹纠纷，索补偿，医务人员也不得不把病人当作潜在的“起诉者”和“假想敌”，导致医患关系在某些方面比较紧张，很不正常。

医患沟通渠道不通畅，交流不充分是造成这种状况的原因之一。

要更新观念，顺应现代医学模式，高度重视病人，对健康权、咨询权、隐私权、知情权关注程度日益提高的现实，消除在疾病诊疗过程中“谁说了算”的摩擦，即使遇到“低级”问题，“儿科”问题，也应耐心礼貌的把“道”说到，把“理”讲清。

六、抓医疗缺陷和风险管理

对已经发生的医疗缺陷，要严格报告制度，按照“三不放过”（即事实经过不查清楚不放过，经验教训不总结不放过，当事人不认真处理不放过）的原则进行严肃处理，切实吸取经验教训，发生医疗事故争议后，科室要认真听取患者的意见，使患者有陈述自己观点的机会，在接待病人投诉时，要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的医患冲突，对于病人投诉的问题，要做必要的核实，问题重大，矛盾突出时，还要做好调查工作，确属于医方原因引发的病人的投诉事件，应立即按程序报告，立即采取措施，妥善处理，消除医疗事故隐患和减轻伤害后果。

第五节护理质量

医疗和护理在医治疾病的过程中是不可分割的有机组成部分，两者互相依存，互相影响，互相促进，需要紧密配合与协作。

护理工作是整个医疗工作中不可分割的重要组成部分，24小时连续运转，能及时，迅速发现病情变化，不失时机地配合医生进行治疗，具有专业性、服务性、连续性的特点，良好的护理质量为正确、及时、全面的诊断和治疗的重要前提，没有高质量的护理工作，医疗业务就不可能完