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急性痛风性关节炎

一般认为，急性痛风性关节炎的发作是由于血尿酸浓度过高，呈过饱和状态，从而使尿酸钠微结晶沉积在关节软骨、骨膜及周围组织中，激活局部单核巨噬细胞，诱导中性粒细胞等炎细胞浸润，分泌炎症因子等一系列炎症反应，最终造成关节损伤。

但部分急性痛风性关节炎发作时也可无高尿酸血症，而某些大量痛风石的患者，往往无急性痛风性关节炎发作史。

其尿酸盐结晶沉积引起炎症反应机制如下：

①关节软骨、滑膜及其周围组织中血管较少，基质中含有丰富的粘多糖酸及结缔组织，组织pH值低，使尿酸易沉积并结晶；

②远端关节，特别是第一跖趾关节负重大，在其周围组织温度下降时，尿酸盐溶解度较低，易形成结晶；

③血尿酸长期处于超饱和状态，易形成结晶；

④由于高嘌呤饮食、饱餐、肥胖、饥饿、过度劳累、外伤和手术等可使结晶脱落，引起局部中性粒细胞聚集，吞噬尿酸盐结晶，诱发急性炎症；

⑤痛风关节炎急性发作后，常可自行缓解。

痛风石及慢性关节炎

痛风石的形成与长期高尿酸血症相关，是痛风的特征性改变。

当血尿酸水平持续超过其饱和度时，可致尿酸盐以结晶形式沉积在关节软骨、骨质、滑膜、肌腱和皮下组织，引起慢性炎症反应，其周围有大量单核吞噬细胞包绕，形成上皮肉芽肿。

急性痛风性关节炎反复发作可发展为多关节受累，并从急性期的关节局部肿胀发展为慢性期骨内痛风石造成的局部骨质缺损和关节畸形[2]。

痛风的肾脏病变

痛风患者尸检证实，90%~100%累及肾脏，临床分为三种类型：

①尿酸盐肾病：

尿酸盐结晶沉积在肾髓质和肾乳头间质，其周围包绕单核吞噬细胞，临床常见，一般表现为肾间质-肾小管性炎症，病情较轻，进展缓慢。

②尿路结石：

尿酸结晶沉积在远曲小管和集合管，导致近曲小管扩张和萎缩，形成肾结石。

③急性梗阻性肾病：

大量尿酸结晶沉积在肾间质和肾小管内，肾小管被堵塞引起少尿型肾衰竭。

见于严重高尿酸血症患者服促尿酸排泄药时；

白血病、淋巴瘤及恶性肿瘤进行放化疗，大量细胞坏死时。

由于痛风患者尿液pH值较低，尿酸盐大多转化为尿酸，而尿酸比尿酸盐溶解度更低，易形成纯尿酸结石，因此，痛风的治疗中常需碱化尿液。

临床表现

痛风多见于中年男性，女性仅占5%，主要是绝经后女性，痛风发生有年轻化趋势。

痛风的自然病程可分为四期，即无症状高尿酸血症期、急性期、间歇期、慢性期[3]。

临床表现如下：

多数患者发作前无明显征兆，或仅有疲乏、全身不适和关节刺痛等。

典型发作常于深夜因关节痛而惊醒，疼痛进行性加剧，在12小时左右达高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。

受累关节及周围组织红、肿、热、痛和功能受限（图1）。

多于数天或2周内自行缓解。

首次发作多侵犯单关节，50%以上发生在第一跖趾关节，在以后的病程中，90%患者累及该部位。

其次为足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节，肩、髋、脊柱和颞颌等关节少受累，可同时累及多个关节，表现为多关节炎。

部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸和恶心等全身症状，可伴白细胞升高、红细胞沉降率增快和C-反应蛋白增高等。

间歇发作期

痛风发作持续数天至数周后可自行缓解，一般无明显后遗症状，或遗留局部皮肤色素沉着、脱屑及刺痒等，以后进入无症状的间歇期，历时数月、数年或十余年后复发，多数患者1年内复发，越发越频，受累关节越来越多，症状持续时间越来越长。

受累关节一般从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展，出现指、腕和肘等关节受累，少数患者可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱和腱鞘等部位，症状趋于不典型。

少数患者无间歇期，初次发病后呈慢性关节炎表现。

慢性痛风石病变期

皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿酸血症，大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织的结果。

皮下痛风石发生的典型部位是耳廓（图2），也常见于反复发作的关节周围及鹰嘴、跟腱和髌骨滑囊等部位。

外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，皮肤表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈（图3）。

皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存。

关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化和继发退行性改变等。

临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍。

慢性期症状相对缓和，但也可有急性发作。

肾脏病变

（1）慢性尿酸盐肾病：

尿酸盐晶体沉积于肾间质，导致慢性肾小管一间质性肾炎。

临床表现为尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型尿等。

晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全。

（2）尿酸性尿路结石：

尿中尿酸浓度增高呈过饱和状态，在泌尿系统沉积并形成结石。

在痛风患者中的发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎发生之前。

结石较小者呈砂砾状随尿排出，可无症状；

较大者可阻塞尿路，引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩张和积水等。

（3）急性尿酸性肾病：

血及尿中尿酸水平急骤升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。

临床表现为少尿、无尿，急性肾功能衰竭；

尿中可见大量尿酸晶体。

多由恶性肿瘤及其放化疗（即肿瘤溶解综合征）等继发原因引起。

诊断鉴别

辅助检查

1．血尿酸测定：

男性血尿酸值超过7mg/dl，女性超过6mg/dl为高尿酸血症。

2．尿尿酸测定：

低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量>

600mg为尿酸生成过多型（约占10%）；

300mg提示尿酸排泄减少型（约占90%）。

在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分，超过上述水平为尿酸生成增多。

这项检查对有痛风家族史、年龄较轻、血尿酸水平明显升高、伴肾结石的患者更为必要。

通过检测，可初步判定高尿酸血症的生化分型，有助于降尿酸药选择及判断尿路结石性质。

3．尿酸盐检查：

偏振光显微镜下表现为负性双折光的针状或杆状的单钠尿酸盐晶体。

急性发作期，可见于关节滑液中白细胞内、外；

也可见于在痛风石的抽吸物中；

在发作间歇期，也可见于曾受累关节的滑液中。

4．影像学检查：

急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀；

反复发作的间歇期可出现一些不典型的放射学改变；

慢性痛风石病变期可见单钠尿酸盐晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏，出现偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，边界较清，相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起。

重者可使关节面破坏，造成关节半脱位或脱位，甚至病理性骨折；

也可破坏软骨，出现关节问隙狭窄及继发退行性改变和局部骨质疏松等。

5．超声检查：

受累关节的超声检查可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石及钙质沉积等。

超声下出现肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点，则提示尿酸盐肾病，也可发现X线下不显影的尿酸性尿路结石。

6．其他实验室检查尿酸盐肾病可有尿蛋白，浓缩功能不良，尿比重1.008以下，最终可进展为氮质血症和尿毒症等。

疾病诊断

中老年男性肥胖者，突然反复发作的单个跖趾、跗跖、踝等关节红肿剧痛，可自行缓解及间歇期无症状者，应首先考虑到痛风性关节炎；

同时合并高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者可诊断为痛风；

滑液或滑膜活检发现尿酸盐结晶者即可确诊。

鉴别诊断

1.原发性痛风和继发性痛风的鉴别，继发性痛风有以下特点：

①青少年、女性、老年人多见；

②高尿酸血症程度较重；

③部分患者24小时尿尿酸排出增多；

④肾受累多见，甚至发生急性肾衰竭；

⑤痛风性关节炎症状往往较轻或不典型；

⑥可能有明确的相关用药史。

2.与其他关节病变的鉴别:

①类风湿性关节炎：

一般以青、中年女性多见，好发于四肢的小关节，表现为对称性多关节炎，受累关节呈梭形肿胀，常伴晨僵，反复发作可引起关节畸形。

类风湿因子多阳性，但血尿酸不高。

X线片可见关节面粗糙和关节间隙狭窄，晚期可有关节面融合，但骨质穿凿样缺损不如痛风明显。

②化脓性关节炎和创伤性关节炎：

创伤性关节炎一般都有关节外伤史，化脓性关节炎的关节囊液可培养出致病菌，两者的血尿酸均不高，关节滑液检查无尿酸盐结晶。

③关节周围蜂窝织炎：

关节周围软组织明显红肿，畏寒和发热等全身症状突出，但关节疼痛往往不如痛风显著，周围血白细胞明显增高，血尿酸正常。

④假性痛风：

关节软骨矿化所致，多见于用甲状腺素进行替代治疗的老年人，女性较男性多见，膝关节为最常受累关节。

关节炎症状发作常无明显季节性，血尿酸正常。

关节滑液检查可发现有焦磷酸钙结晶或磷灰石，X线片可见软骨成线状钙化，尚可有关节旁钙化。

部分患者可同时合并痛风，则有血尿酸浓度升高，关节滑液可见尿酸盐和焦磷酸钙两种结晶。

⑤银屑病关节炎：

常累及远端的指（趾）间关节、掌指关节和跖趾关节，少数可累及脊柱和骶髂关节，表现为非对称性关节炎，可有晨僵。

约20%的患者可伴血尿酸增高，有时难以与痛风相区别。

X线片可见关节间隙增宽、骨质增生与破坏可同时存在，末节指远端呈铅笔尖或帽状。

3.肾结石:

反复发作的肾结石要与原发性甲状旁腺功能亢进所致多发性结石鉴别。

后者有持续性骨痛、病理性骨折和手足搐搦，放射性核素骨扫描示全身骨代谢异常，甲状旁腺激素水平明显升高，可与痛风鉴别。

疾病治疗

原发性痛风缺乏病因治疗，不能根治[4]。

治疗痛风目的：

①迅速控制急性发作；

②预防复发；

③纠正高尿酸血症，预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；

④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，提高生活质量。

一般治疗

进低嘌呤低能量饮食，保持合理体重，戒酒，多饮水，每日饮水2000ml以上。

避免暴食、酗酒、受凉受潮、过度疲劳和精神紧张，穿舒适鞋，防止关节损伤，慎用影响尿酸排泄的药物如某些利尿剂和小剂量阿司匹林等。

防治伴发病如高血压、糖尿病和冠心病等。

卧床休息，抬高患肢，冷敷，疼痛缓解72小时后方可恢复活动。

尽早治疗，防止迁延不愈。

应及早、足量使用以下药物，见效后逐渐减停。

急性发作期不开始降尿酸治疗，已服用降尿酸药物者发作时不需停用，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。

（1）非甾类抗炎药（NSAIDs）：

非甾类抗炎药均可有效缓解急性痛风症状，为一线用药。

非选择性非甾类抗炎药如吲哚美辛等常见不良反应为胃肠道症状，必要时可加用胃保护剂，活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用。

选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂如塞来昔布胃肠道反应较少，但应注意其心血管系统的不良反应。

（2）秋水仙碱：

是治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量1mg，1小时后予0.5mg，12小时后根据需要可给予0.5mg，每日三次。

秋水仙碱不良反应较多，主要是胃肠道反应，也可引起骨髓抑制、肝损害、过敏和神经毒性等。

不良反应与剂量相关，肾功能不全者应减量使用。

低剂量（如0.5mg，每日2次）对部分患者有效，不良反应明显减少，但起效较慢，因此在开始用药第1天，可合用非甾类抗炎药。

（3）糖皮质激素：

治疗急性痛风有明显疗效，通常用于不能耐受非甾类抗炎药和秋水仙碱或肾功能不全者。

单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素，以减少药物全身反应，但应除外合并感染。

对于多关节或严重急性发作可口服、肌肉注射、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松20～30mg/d。

为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药。

间歇期和慢性期

目的是长期有效控制血尿酸水平，防止痛风发作或溶解痛风石。

使用降尿酸药指征包括急性痛风复发、多关节受累、痛风石、慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变、并发尿酸性肾石病等。

治疗目标是使血尿酸<

6mg/dl，以减少或清除体内沉积的单钠尿酸盐晶体。

目前临床应用的降尿酸药主要有抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药，均应在急性发作终止至少2周后，从小剂量开始，逐渐加量。

根据降尿酸的目标水平在数月内调整至最小有效剂量并长期甚至终身维持。

仅在单一药物疗效不好、血尿酸明显升高、痛风石大量形成时可合用2类降尿酸。

在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药至少1个月，以预防急性关节炎复发。

肾功能正常、24小时尿尿酸排泄量<

3.75mmol者，可选用促尿酸排泄药，而肾功能减退或24小时尿尿酸排泄量>

3.75mmol，应选择抑制尿酸合成药[5]。

（1）抑制尿酸生成药：

为黄嘌呤氧化酶抑制剂。

广泛用于原发性及继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生过多型或不宜使用促尿酸排泄药者。

目前我国这类药仅有别嘌醇（allopurinol）一种。

初始剂量100mg/d，以后每2~4周增加100mg，直至100~200mg，每日3次（每日剂量在300mg以内，也可每日1次服用）。

每2周检测血尿酸和24小时尿尿酸水平，如仍高可加量，但最大剂量不超过600mg/d。

本品不良反应包括胃肠道症状、皮疹、药物热、肝酶升高和骨髓抑制等，应予监测。

大约5%患者不能耐受。

偶有严重的超敏反应综合征，表现为高热、嗜酸细胞增高，毒性上皮坏死及剥脱性皮炎、进行性肝肾功能衰竭，甚至死亡。

肾功能不全可增加不良反应风险。

应根据肾小球滤过率减量使用。

部分患者在长期用药后产生耐药性，使疗效降低。

（2）促尿酸排泄药：

主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，降低血尿酸。

主要用于肾功能正常，尿酸排泄减少型。

对于24小时尿尿酸排泄>

3.57mmol或已有尿酸性结石者、或慢性尿酸盐肾病的患者、急性尿酸性肾病患者，不宜使用。

在用药期间，特别是开始用药数周内应碱化尿液并保持尿量。

①丙磺舒（probenecid）：

初始剂量0.25g，每日2次，渐增至0.5g，每日3次，每日最大剂量2g；

②苯磺唑酮（sulfinpyrazone）：

初始剂量50mg，每日2次，渐增至100mg，每日3次．每日最大剂量600mg/d；

③苯溴马隆（benzbromarone）：

初始剂量25mg/d，渐增至50~100mg，每日1次，根据尿酸水平调节至维持剂量，并长期用药。

本品可用于轻、中度肾功能不全，但血肌酐<

20ml/min时无效。

不良反应较少，包括胃肠道症状、皮疹、肾绞痛、粒细胞减少等，罕见严重的肝毒性作用。

（3）新型降尿酸药：

国外一些新型降尿酸药物已用于临床或正在进行后期的临床观察。

1）奥昔嘌醇（oxypurin01）：

本品是别嘌醇氧化的活性代谢产物，其药物作用和疗效与别嘌醇相似，但不良反应相对较少。

适用于部分对别嘌醇过敏的患者，然而二者之间仍存在30%左右的交叉过敏反应。

2）非布索坦（febuxostat）：

一种选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，属于抑制尿酸生成药，疗效优于别嘌醇。

适用于别嘌醇过敏者。

此外由于本品同时在肝脏代谢和肾脏清除，不完全依赖肾脏排泄，因此可用于轻中度肾功能不全者。

不良反应主要有肝功能异常，其他有腹泻、头痛、肌肉骨骼系统症状等，大多为一过性轻中度反应。

3）尿酸酶（uricase）：

人类缺少尿酸酶，无法将尿酸进一步氧化为更易溶解的尿囊素等排出体外。

生物合成的尿酸氧化酶主要有：

①重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（rasburicase）；

②聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEG-uricase）。

二者均有快速、强力降低血尿酸疗效，主要用于重度高尿酸血症、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者。

（4）碱性药物：

尿中的尿酸存在游离尿酸和尿酸盐2种形式，作为弱有机酸，尿酸在碱性环境中可转化为溶解度更高的尿酸盐，利于肾脏排泄，减少尿酸沉积造成的肾脏损害。

痛风患者的尿pH值往往低于健康人，故在降尿酸治疗的同时应碱化尿液，特别是在开始服用促尿酸排泄药期间，应定期监测尿pH值，使之保持在6.5左右。

同时保持尿量，是预防和治疗痛风相关肾脏病变的必要措施。

①碳酸氢钠片：

口服每次0.5～2.0g，每日3次。

由于本品在胃中产生二氧化碳，增加胃内压，常见嗳气和腹胀等不良反应，也可加重胃溃疡，长期大量服用可引起碱血症及电解质紊乱、充血性心力衰竭和水肿，肾功能不全者慎用。

②枸橼酸钾钠合剂：

Shohl溶液（枸橼酸钾140g，枸橼酸钠98g，加蒸馏水至1000m1），每次10~30ml，每日3次。

使用时应监测血钾浓度，避免发生高钾血症。

此外也可选用枸橼酸钾钠颗粒剂、片剂等。

肾脏病变的治疗

痛风相关的肾脏病变均是降尿酸药物治疗的指征，应选用别嘌醇，同时均应碱化尿液并保持尿量。

慢性尿酸盐肾病如需利尿时，避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及呋塞米等，其他处理同慢性肾炎。

对于尿酸性尿路结石，经过合理的降尿酸治疗，大部分可溶解或自行排出，体积大且固定者可行体外冲击碎石、内镜取石或开放手术取石。

对于急性尿酸性肾病急危重症，迅速有效地降低急骤升高的血尿酸，除别嘌醇外，也可使用尿酸酶，其他处理同急性肾功能衰竭。

疾病预后

痛风的病因和发病机制较为清楚。

诊断并不困难。

预防和治疗有效，因此预后相对良好。

如果及早诊断并进行规范治疗，大多数痛风患者可正常工作生活。

慢性期病变经过治疗有一定的可逆性，皮下痛风石可缩小或消失，关节症状和功能可改善，相关的肾脏病变也可减轻、好转。

患者起病年龄小、有阳性家族史、血尿酸显著升高和痛风频发，提示预后较差。

伴发高血压、糖尿病或其他肾病者，发生肾功能不全的风险增加，甚至危及生命。

疾病预防

对于无症状高尿酸血症患者，预防痛风发作以非药物治疗为主，主要包括饮食控制和戒酒，避免用使血尿酸升高的药物如利尿剂、小剂量阿司匹林、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平和普萘洛尔等。

饮食控制后血尿酸仍高于9mg/dl时，可用降尿酸药。

对于已发生过急性痛风性关节炎的间歇期患者，应预防痛风的再次发作，关键是通过饮食和药物治疗使血尿酸水平控制达标，此外应注意避免剧烈运动或损伤，控制体重，多饮水，长期碱化尿液等。

疾病护理

1.低嘌呤饮食，控制蛋白摄入，多吃蔬菜、水果，多饮水，多食碱性食物，碱化尿液，避免酒精饮料。

常见食物含嘌呤情况：

（1）含极大量嘌呤的食物：

羊心、胰、浓缩肉汁、肉脯、鲱鱼、沙丁鱼和酵母等；

（2）含大量嘌呤的食物：

鹅肉、牛肉、肝、肾、扇贝肉、鸽肉、野鸡、大马哈鱼、凤尾鱼、鲑鱼和鲭鱼等；

（3）含中等量嘌呤的食物：

荤食:

鸡肉、鸭肉、猪肉、火腿、牛排、兔肉、脑、内脏（胃和肠）、牡蛎肉、虾和大比目鱼，及酸苹果、菜豆（肾形豆）、小扁豆、蘑菇或菌类食品、豆制品、青豆、豌豆、菠菜和花生等；

（4）低嘌呤食物：

茶、咖啡、果汁、汽水等饮料，玉米粥、面条、空心面、面包等谷类，除以上提到的含中等量嘌呤蔬菜以外的各种蔬菜水果及坚果，蛋类、乳制品、奶油制品、黄油、巧克力等。

2.避免过度劳累、紧张及剧烈运动、损伤。

3.减轻体重。