骨科部分重点汇编.docx

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骨科部分重点汇编

第二十章、骨与关节疾病患者的护理

第一节、骨折的概述

1、概念：

是指骨的完整性或连续性发生部分或全部断裂，常由创伤或骨骼疾病引起，其中创伤是骨折的主要原因。

2、病因：

直接暴力：

车祸或撞伤

间接暴力：

从楼上摔下至脊柱骨折

肌肉牵拉：

髌骨撕裂性骨折

积累劳损：

多见于运动员

病理性骨折：

骨髓炎、骨肿瘤、骨质疏松

3、骨折的临床表现及辅助检查

【全身表现】低血容量性休克或创伤性休克

低热或高热

【局部表现】

（1）一般表现：

疼痛或压痛；肿胀与出血；伤口或创面；功能障碍

（2）★★★骨折的专有体征：

畸形，翻常活动，骨擦音或骨擦感（嵌插型骨折常不出现骨折的专有体征）

4、并发症

（1）早期并发症

①休克：

脸色苍白，血压，脉搏快

②脂肪栓塞综合症：

48H内；呼吸困难，呼吸窘迫，发绀；眼结膜下，胸部，腋下有瘀点；尿液中可出现脂肪球；X线：

进行性加重的肺部阴影

③重要脏器损伤：

气胸、膀胱破裂等

④重要血管、神经损伤：

正中神经——猿手畸形

尺神经——爪形手

桡神经——垂腕畸形

腓总神经——足下垂，足内翻畸形

⑤急性骨筋膜室综合症：

骨科最严重的并发症之一

概念（名词解释）：

★★主要是由于骨折部位骨筋膜室内压力增加导致其内肌肉和神经缺血、水肿、血液循环障碍而产生的一系列严重病理改变，是一组症候群。

“5P征”★★：

由疼痛转为无痛（painless）

感觉异常（paresthesia）

苍白（pallor）或发绀

肌肉瘫痪（paralysis）

脉搏消失（pulselessness）

4-6小时神经和肌组织损害

24-48小时肢体缺血性肌痉挛，坏疽

↓休克、感染、急性肾衰

（2）晚期并发症

①感染：

化脓性骨髓炎；②压疮；③坠积性肺炎；④损伤性骨化：

又称骨化性肌炎，异位骨化，影响关节活动功能；⑤创伤性关节炎：

愈合不平整；⑥关节僵硬：

纤维黏连，周围肌痉挛所致；⑦缺血性骨坏死：

无菌性坏死；⑧缺血性肌挛缩

4、骨折的愈合

血肿炎症机化期：

2-3周

原始骨痂形成期：

4-8周

骨板形成塑形期：

8-12周（三个月：

伤筋动骨一百天）

愈合标准：

临床愈合标准：

①局部无压痛，无纵轴叩击痛

②局部无反常活动

③X线摄片显示骨折线模糊，又连续性骨痂通过骨折线

④连续观察两周骨折处不变形

⑤在解除外外固定情况下，上肢能平举1KG重物达1分钟，下肢能去拐平地行走3min，不少于30步

骨性愈合标准：

①临床标准

②X线照片显示骨痂通过骨折线，骨折线消失或接近消失，骨髓腔连通

骨折愈合影响因素：

（1）全身因素：

①年龄：

骨折愈合速度与年龄增长成反比；②健康情况：

患者身体强壮，气血旺盛，对折愈合有利；反之，亦然。

5、急救及治疗要点

【原则】抢救生命，保护患肢，固定骨折，安全迅速转运（滚动法或平车法）

措施：

①评估患者的生命体征，注意有无昏迷、呼吸困难、窒息、大出血及休克等；②抢救休克：

立即输血输液，取仰卧位；行胸外心脏按压和人工呼吸；③包扎止血：

伤口用无菌敷料或清洁布类进行包扎以免加重污染。

若骨端戳出伤口并已污染而未压迫重要血管、神经。

不应将其复位；④妥善固定：

一般选用夹板或就地选用木棍、树枝等进行固定；⑤迅速转运：

采用滚动法或平板法转运，尽量避免移动。

【治疗要点】复位：

标准（解剖复位和功能复位）；

方法（手法复位，牵引复位，手术复位）

固定：

外固定石膏绷带固定——最常见

小夹板固定：

进一步矫正骨折端侧方或成角移位

牵引：

皮肤牵引≤5kg；骨牵引；特殊牵引枕颌带牵引、

骨盆牵引；外固定器

内固定:

钢针，螺丝钉，接骨板，髓内钉，加压钢板，假体，自体

或异体植骨片（早期活动，预防长期卧床引起的并发症，尤其适合老年人）

【功能锻炼】循序渐进

（1）骨折早期：

①等长收缩：

5-2min/次，每日数次（临床多人性化，根据患者耐受）

②骨折部上下关节暂不活动——（选择题区分）

③其他各部关节，肢体应锻炼

（2）骨折中期：

2周后；骨折上下关节活动

（3）骨折晚期：

抗阻力锻炼，借助器械练习

【中医中药】疏通气血

（1）早期：

伤后1-2周——活血化瘀，消肿止痛——桃红四物汤，复元活血汤

（2）中期：

伤后3-6周——和营止痛，接骨续筋——和营止痛汤，接骨紫金丹

（3）晚期：

伤后7周后——强壮筋骨，补养气血，补益肝肾——健步虎潜丸，壮筋续骨丹

6、石膏绷带固定患者的护理

（1）评估：

石膏有无分层、软化、污染、变型、断裂、松动

（2）主要护理诊断问题

①疼痛：

石膏固定，肢体受压

②有皮肤完整性受损的危险

③有周围神经血管功能障碍的危险

④有废用综合症的危险

⑤躯干活动障碍

⑥知识缺乏

（3）石膏绷带固定患者护理措施

Ⅰ保护石膏：

①未硬化前，严禁行走，干固后搬动

②抬高患肢：

维持石膏固定的位置

③促进石膏干固：

烤灯、红外线、吹风机

④搬运、翻身、防折断

Ⅱ预防压疮：

①骨突出加厚棉垫

②边缘处，每日检查

③关注主诉，开窗检查

④定时翻身

⑤局部按摩：

骨突出、边缘处、每日2次，酒精按摩

Ⅲ观察：

①渗血；②保暖；③末梢血运、感觉、运动等。

Ⅳ预防并发症：

早起锻炼：

呼吸运动、引体向上、咳嗽

8、牵引患者的护理

【护理措施】

（1）心理护理

（3）牵引护理

★★★保持有效牵引：

a）牵引胶布及绷带无松散或脱落

b）定时拧紧颅骨牵引弓，确认牵引重量经滑轮垂下，为落在地板上

c）确定牵引绳未卡到滑轮中

d）牵引方向与近端肢体成直线，床脚抬高利用体重作反牵引

（4）监测肢体血运，防针孔局部炎症

（5）预防并发症（防止感染；防止肌肉萎缩及关节僵硬；防止牵引过度或不足）

第二节、四肢骨折患者的护理

1、肱骨干骨折

（1）位置：

肱骨外科颈下1-2cm—肱骨踝上2cm

（2）多见于中年人，青年人

（3）康复锻炼（跟第一节内的总论康复锻炼内容是对应的）

1术后早期：

主动运动，手指、掌和腕关节——减轻水肿

上臂肌主动舒缩运动

22-3周，肩、肘关节主动运动

3解除固定后：

早、中期：

禁止做上臂环转运动

晚期：

肩关节环转运动

2、肱骨髁上骨折

（1）位置：

肱骨干与肱骨髁的交界处

（2）多见于10岁以下儿童

儿童期：

若骨折线穿过骺板，可能影响骨骺的发育，出现肘内翻或外翻畸形

（3）体位：

1卧床：

患肢下垫枕，高于心脏，减轻肿胀

2离床活动：

三角巾，吊带吊于胸前

3尺骨鹰嘴持续骨牵引平卧位

（4）康复锻炼

1早期：

手指及腕关节屈伸运动

24-6周：

肘关节屈伸活动（伸直型——屈曲活动度；屈曲型——伸展活动度）

3禁止被动反复粗暴屈伸肘关节

3、桡骨下端伸直型骨折又称colles骨折

（1）位置：

距离桡骨下端3cm以内的伸直型骨折

（2）多见于有骨质疏松的中老年人

（3）症状体征：

“餐叉样”畸形，“枪刺刀”畸形

（4）康复锻炼

1早期：

拇指及其他手指主动运动，用力握拳，充分屈伸五指的联系，减轻水肿，增加静脉回流。

同时，肩、肘关节功能锻炼

22周后：

腕关节背伸和桡侧偏斜联系，同时进行前臂旋转运动。

4、股骨颈骨折

（1）位置：

股骨头——股骨颈基部之间的骨折

（2）中、老年（骨质疏松，骨质量下降有关）

（3）症状体征：

有受伤病史，髋部疼痛，活动受限。

外旋畸形45—60°

（4）治疗

【非手术治疗】

1条件：

Ⅰ稳定性骨折（无明显移位、外展型、嵌插型）

Ⅱ身体情况：

年龄过大，全身情况差，或合并有严重的心、肺、肝、肾等功能障碍者选择

2内容：

穿防旋鞋，下肢皮肤牵引

3功能锻炼

ⅰ6-8周：

股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈曲活动（不可以侧卧，不可内收）

ⅱ8周后：

床上坐起，不能盘腿坐

ⅲ3个月后：

扶双拐下地，患肢不负重行走

ⅳ6个月后：

弃拐行走

【手术治疗】

1内容：

闭合复位内固定、切开复位内固定及人工关节置换术

2条件：

内收型骨折、65岁以上老年人的股骨头下骨折、青少年股骨颈、陈旧性

3功能锻炼：

ⅰ2-3周：

卧床休息，在床上坐起，活动膝、踝关节

ⅱ6周后：

扶双拐下地不负重行走，愈合后可弃拐负重

ⅲ人工置换：

术后1周开始下地活动

（5）护理措施

术前护理①可诱发或加重原发病——夜间多巡视，及时发现问题，报告医生

②保持正确肢体位置，搬运过程持续牵引

术后护理①指导与协助患者维持患肢于外展中立位：

患肢置于软枕或布朗架上，行牵引维持，并穿防旋鞋；忌外旋、内收；不侧卧；尽量避免搬动髋部，如需搬动，需平托髋部与肢体。

②提高自护能力：

努力提高自理能力及身体的协调性，减少卧床过久所致的并发症。

③尽早功能锻炼：

骨折复位后，即可进行股四头肌舒缩和踝关节屈伸等功能锻炼，3-4周骨折稳定后可在床上逐渐练习髋、膝关节屈伸活动。

解除固定后，扶拐不负重下床活动直至愈合。

（6）健康教育：

多食含钙丰富的食物，适当减肥以减轻负重

5、股骨干骨折

（1）位置：

股骨转子下、股骨髁上这一段

（2）多见于青壮年

（3）治疗要点

【非手术治疗】（比较稳定的股骨干骨折，软组织条件较差者）

①3岁以下小儿——垂直悬吊皮肤牵引

②成人——持续牵引8-10周

【手术治疗】

手术治疗指征：

①非手术方法失败

②多数骨折

③合并神经血管损伤

④老年人骨折，不宜长期卧床

⑤陈旧性

⑥无污染或者是污染较轻的开放性骨折

手术治疗方法：

切开复位加压钢板螺钉内固定；切开复位髓内钉固定

（4）护理措施

1维持有效循环血量

i.检测生命体征

ii.抗休克护理

②康复锻炼

i.股四头肌等长收缩，1-2周，每日多次，5-20min

ii.膝、髋关节功能锻炼，1-2周（伸直训练）

iii.行走训练：

助行器或拐杖（晚期）

第三节、脊柱骨折及脊髓损患者的护理

1、脊柱骨折

（1）治疗要点：

先挽救生命，后处理骨折

（2）临床表现

①胸腰椎损伤——局部疼痛，站立及翻身困难，可有肿胀、血肿、畸形、棘突间隙加宽及局部触痛、压痛和叩击痛

②合并脊髓损伤——检查四肢感觉、运动、肌张力、和腱反射情况有无异常，询问大小便能否自行控制

③多发伤患者——神智改变

（3）护理措施

【术前护理】①急救搬运ⅰ伴休克——就地抢救；

ⅱ搬运工具：

硬板担架或木板——保持脊柱伸直位；

ⅲ疑有颈椎损伤——保护头部，向上略加牵引，使头、颈躯干一起缓慢移动；移至木板上后，用颈托、沙袋或衣物固定

②注意观察生命体征：

肢体活动及躯体麻痹平面的变化；

指导或帮助患者创伤翻身

（不能自行——护士协助；可自行——肩、骨盆一起翻，不可扭曲脊柱）

③备好急救药品和器械

④术前准备：

颈前路手术：

气管推移训练，适应手术中牵拉气管试管的操作

颈后路：

俯卧位训练

腰椎术后的患者翻身时，应保持肩、髋在同一平面上。

【术后护理】

①搬运:

颈椎：

头颅——躯干一直线；腰椎：

肩、髋一直线

②体位安放：

颈椎——颈部中立位，平卧2h压迫止血；腰椎——平卧8h

③观察：

引流液——色质量，通畅、有无脑脊液；

声音嘶哑，呼吸表浅——喉头水肿；

呼吸困难，口唇发绀，颈部肿胀——血肿压迫气管，切开缝线，清除积血；

瘫痪平面上升，肢体麻木，肌力减退或不能活动——报告医生及时处理

④功能锻炼：

仰卧挺腹训练；

俯卧背伸训练；

第一个月——四肢活动，腰背肌锻炼；

2-3个月——下床步行及适度活动

2、脊髓损伤

（1）病因：

脊髓震荡——最轻微的脊髓损伤；脊髓挫伤与出血；断裂——恢复无望，预后最差；受压；马尾神经损伤——迟缓性瘫痪（可恢复）

（2）临床表现：

①脊髓损伤：

休克期间——迟缓性瘫痪