心肌梗死病人的护理.docx

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心肌梗死病人的护理

心肌梗死病人的护理

心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死.临床特点为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电图进行性改变,甚至发生心律失常、休克及心力衰竭等。

是冠心病的严重类型。

本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立,此时,一旦血供急剧减少或中断，致相应的心肌严重而持久的急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。

心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，促使冠状动脉完全闭塞。

促使粥样斑块破溃出血及血栓形成的诱因有:

休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常使心排量骤降，冠脉灌流量锐减;饱餐特别是大量脂肪餐后血黏度增高；重体力劳动、情绪激动、用力排便及血压剧升使心肌氧耗骤增,冠脉供血明显不足。

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【护理评估】

（一）健康史

询问病人有无冠心病危险因素及心绞痛发作史;有无休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失常等;有无重体力活动、情绪激动、血压突然升高、饱餐及用力排便等诱因。

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（二）身体状况

1。

先兆大多数病人发病前数日可有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁及心绞痛等前驱症状，以新发心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。

心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显,疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速,或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅波动等,同时心电图示ＳT段一过性明显抬高或压低,T波倒置或增高，应警惕近期内发生心肌梗死的可能。

发现先兆,及时住院处理，可使部分病人避免发生心肌梗死。

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２．症状

（1）疼痛:

为最早出现的最突出的症状,多发生于清晨。

疼痛的性质和部位与心绞痛相似,但多无明显诱因,程度较重，持续时间较长，可达数小时或数日,休息和含服硝酸甘油多不能缓解。

病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感.少数病人无明显疼痛,或疼痛不典型,如上腹痛、颈背痛。

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（2）全身症状：

发病1~2天后可有发热、心动过速、白细胞增高及血沉增快等,体温一般在３8℃左右，很少超过39℃，持续1周左右。

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（3）胃肠道症状:

疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低,组织灌注不足等有关。

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（4）心律失常:

见于７5%~９5％的病人,多发生于起病后１～2天，24h内最多见，以室性心律失常尤其是室性期前收缩最多见,如室性期前收缩频发（每分钟5次以上）、成对出现或短阵室性心动过速、多源性或落在前一心搏的易损期（RｏnT现象），常为心室颤动的先兆.下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞。

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（5）休克：

见于约20%的病人，多在起病后数小时至１周内发生,表现为收缩压低于８0mmHg,烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。

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（6）心力衰竭:

发病率约为３2％～４8%,主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。

表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等,重者出现肺水肿....文档交流仅供参考...

2．体征心浊音界增大。

心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱;可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。

血压下降.出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征。

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３．并发症　①乳头肌功能失调或断裂。

②心脏破裂.③栓塞.④心室壁瘤。

⑤心肌梗死后综合征。

（三）心理—社会状况

病人因突发剧烈胸痛、呼吸困难、入住监护病房而产生恐惧或濒死感；因活动耐力、自理能力下降而产生焦虑和悲观情绪。

家属、亲友对疾病的认识程度及对病人的态度，直接影响病人的情绪和预后。

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（四）辅助检查

１．心电图检查　有定性和定位诊断价值。

特征性改变为：

①面向透壁心肌坏死区的导联,出现宽而深的Ｑ波（病理性Q波）。

②面向坏死区周围心肌损伤区的导联,出现ST段抬高呈弓背向上型。

③面向损伤区周围心肌缺血区的导联,出现T波倒置（图3—17）。

同时心肌梗死心电图演变过程呈动态改变。

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图３－1７急性心肌梗死心电图改变

2.实验室检查

（１）一般检查：

起病２4～48h后,白细胞可增至（10～20）×109/L，血沉增快，均可持续1~3周。

起病数小时至2日内血中游离脂肪酸增高。

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（2）血心肌坏死标记物增高

１）肌钙蛋白（ｃTn）I或T的出现和增高:

cTnI和cTnT在起病３~4h后升高，cTnＩ一般持续７~9天，cTnT一般持续１0～14天,cTnＩ和cTｎT对急性心肌梗死的诊断的敏感性无显著差异，都能鉴别出肌酸肌酶的同工酶（CK—MB）所不能检测出的心肌损伤。

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２）血清心肌酶含量增高：

肌酸肌酶（CＫ）在起病６h内升高，2４h达高峰，3～4日恢复正常；天门冬酸氨基转移酶（ASＴ）在起病6～12h升高，１~２日达高峰,３～6日恢复正常；乳酸脱氢酶（LDH）在起病8~10ｈ后升高，2~３日达高峰，1~2周恢复正常.其中CK的同工酶CK-ＭＢ及LDH的同工酶LDH１诊断特异性最高。

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3）血肌红蛋白增高：

其出现最早，而恢复也快，但特异性差。

3．其他检查放射性核素检查、超声心动图有助于定位诊断。

4.冠状动脉造影　对心肌梗死可明确诊断，并可直接判断冠状动脉溶栓是否成功。

（五）治疗要点

对ST段抬高的急性心肌梗死，强调早发现、早住院，并加强住院前的就地抢救。

治疗原则是尽早使心肌血液再灌注以挽救濒死的心肌,防止梗死面积扩大或缩小心肌缺血，维护心脏功能，及时处理并发症，防止猝死。

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1．解除疼痛①哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。

②疼痛较轻者可用可待因、罂粟碱。

③或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯等。

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2。

再灌注心肌①溶栓疗法：

常用药物有尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂及重组织型纤溶酶原激活剂。

起病3～６h内静脉或冠脉内输入,溶解冠脉内血栓，再通闭塞的冠脉，使心肌得到再灌注.②紧急经皮冠状动脉介入治疗....文档交流仅供参考...

3．对症治疗消除心律失常，控制休克,治疗心力衰竭。

4.其他治疗如抗凝疗法，应用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂，极化液疗法等.

【护理诊断及合作性问题】

1．急性疼痛：

胸痛　与心肌缺血坏死有关.

2．活动无耐力　与心肌氧的供需失调有关。

３．恐惧与剧烈胸痛伴濒死感有关。

4．有便秘的危险　与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。

５.潜在并发症：

心律失常、心力衰竭和心源性休克.

【护理目标】

病人胸痛减轻或消失;活动耐力逐渐提高;恐惧感减轻或消失，情绪平稳;病人能描述预防便秘的措施,排便通畅，无便秘发生。

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【护理措施】

（一）一般护理　

1．休息与活动急性期１2h卧床休息，保持病室安静、舒适，谢绝探视。

翻身、进食、洗漱及排便等均由护理人员帮助料理.若病情稳定无并发症，24ｈ内应鼓励病人在床上行肢体活动;若无低血压,第3天就可在病房内走动;梗死后4～５天，逐步增加活动直至每天3次行步１00~1５０m....文档交流仅供参考...

2．饮食护理　在最初２~3日应以流质为主，以后随着症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。

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3。

吸氧　鼻导管吸氧，氧流量为2~５L/miｎ,以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛.

4．保持大便通畅　　了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日定时排便的习惯,多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；也可遵医嘱给予缓泻剂,必要时给予甘油灌肠;嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。

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（二）病情观察

安置病人于冠心病监护病房（ＣCU）,监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律及尿量等.对于严重心衰者还需监测肺毛细血管压和静脉压。

备好除颤器和各种急救药品。

若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医师并协助抢救....文档交流仅供参考...

（三）治疗配合

1.用药护理　应用吗啡或哌替啶缓解疼痛时，应注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下降等不良反应。

应用硝酸酯类药物时，应随时监测血压变化,严格控制静脉输液量和滴速.使用溶栓药物前,询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌证，检查血常规、出凝血时间和血型;溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发热、皮疹，低血压和出血等，严重时应立即终止治疗;用药后监测心电图、心肌酶及出凝血时间,以判断溶栓疗效。

注意溶栓治疗是否成功:

胸痛２h内基本消失。

心电图ST段于2h内回降大于5０%。

③2ｈ内出现再灌注性心律失常。

血清CK—ＭB酶峰值提前出现（14h内）。

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2.经皮冠状动脉介入治疗护理详见第三章第十一节.

（四）心理护理

疼痛发作时应有专人陪伴，鼓励病人表达内心感受,给予心理支持.向病人讲明住进CCＵ后，病情的任何变化都在医护人员的严密监护下,并能得到及时的治疗，以缓解病人的恐惧心理.简要地解释疾病过程与治疗配合，说明不良情绪会增加心肌耗氧量，不利于病情的控制。

医护人员进行各项抢救操作时，应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感。

及时向家属通告病人的病情和治疗情况，解答家属的疑问，协助病人和家属提高应对疾病的能力,维持病人和家人的心理健康。

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（五）健康指导

1．生活指导合理膳食，均衡营养,宜采用低饱和脂肪和低胆固醇饮食，积极劝导病人戒烟，根据病情、年龄、性别及身体状况等,进行适当有规律的运动，避免剧烈运动，对重体力劳动、驾驶员、高空作业及精神紧张的工作应予更换。

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2.心理指导指导病人保持乐观、平和的心态，正确对待病情，告诉家属对病人要积极配合和支持，当病人出现紧张、焦虑或烦躁时应予以理解并设法疏导....文档交流仅供参考...

３。

用药指导　嘱病人随身携带“保健盒”。

坚持按医嘱服药，注意药物不良反应。

定期复查。

教会病人及家属识别病情变化和紧急自救措施，有危急征兆时立即由家人护送就诊。

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【护理评价】

病人胸痛是否减轻或消失;活动耐力是否增强；病人情绪是否稳定；大便是否通畅。